三级综合医院评审标准实施办法教程打印版.ppt

三级综合医院评审(pn shn)标准培 训 教 程曹 永 平第一页，共三百九十三页。第一节第一节 概概 述述第三页，共三百九十三页。一、三级综合医院评审标准的颁布一、三级综合医院评审标准的颁布 三级综合医院评审标准是在我国全面实施医疗体制改革和实施医疗机构全面质量管理的基础上，总结医疗机构管理评价指南的执行情况，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强(jiqing)自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力的情况下颁布实施的。第四页，共三百九十三页。二、二、三级综合医院评审标准的作用三级综合医院评审标准的作用 1、三级综合医院评审标准是开展三级医院等级评审工作的主要依据，规范和指导三级医院的评审活动。各地可根据本地的特点和医院管理的实际情况，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，制定具体的实施办法。2、三级综合医院评审标准也是医院进行自我评价(pngji)，自我改进的依据。第五页，共三百九十三页。三、三、三级综合医院评审标准的特点三级综合医院评审标准的特点 1、该标准在关注医疗质量(zhling)和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。第六页，共三百九十三页。2、该标准(biozhn)针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。第七页，共三百九十三页。3、本标准能有效地促进医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人(bngrn)为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。第八页，共三百九十三页。第二节第二节 评审标准的评审标准的结构与适用范围结构与适用范围第九页，共三百九十三页。一、一、三级综合医院评审标准的结构三级综合医院评审标准的结构 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节351条标准，用于对三级综合医院实地(shd)评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。第十页，共三百九十三页。二、二、三级综合医院评审标准的适用范围三级综合医院评审标准的适用范围 本标准适用于三级综合性公立医院，其他各级各类医院可参照使用。三、特别说明三、特别说明 1、本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版。2、本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民(rnmn)军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版。第十一页，共三百九十三页。第三节第三节三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施意见实施意见第十二页，共三百九十三页。第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第十三页，共三百九十三页。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。医疗机构设置规划的定位和要求。（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。实施意见：实施意见：1、省及以上卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证；2、医院组织机构图与职责分配，明确内部科室的设置与任务的安排；3、相关(xinggun)规划与设置执行医疗机构基本标准医疗机构基本标准 1994-9-2 第十四页，共三百九十三页。（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供门可提供2424小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。实施意见：实施意见：1、医院人员基本情况包括：人数、职称、专家队伍、梯队建设、医护(y h)比例、医护(y h)与行管后勤比例等；2、设施设备情况：包括：建筑物、设施设备、原辅材料等；3、相关诊疗部门与影像、检验、介入诊疗等部门的24小时值班表。第十五页，共三百九十三页。（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量重点科室专业技术水平与质量(zhling)(zhling)处于本省处于本省(区、市区、市)前前列。列。实施要点：实施要点：1、临床科室一、二级诊疗科目设置情况；2、专家队伍与人员梯队情况；3、临床诊疗技术与能力说明；4、重点科室的专业技术水平与医疗质量。第十六页，共三百九十三页。(四四)医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生人员梯队与技术能力达到省级卫生(wishng)(wishng)行政部门规定的行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省省(区、市区、市)前列。前列。实施要点：实施要点：1、医技科室设置情况与职能分配；2、诊查（检验）项目设置情况；3、医技技术人员的能力与梯队建设情况；4、重点科室专业技术水平与质量情况。第十七页，共三百九十三页。二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 (一一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。实施意见：实施意见：1、医院公益性的地位证明；2、医疗服务价格的批准与执行情况；3、公益性医疗服务的相关制度（包括(boku)：公费医疗、合作医疗、保险医疗及自费医疗）；4、参加公益性医疗服务的相关证据；5、参加社会公益性活动的相关证据。第十八页，共三百九十三页。(二二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度(zhd)(zhd)、师资与经费落实，做好培训基地建设。、师资与经费落实，做好培训基地建设。实施要点：实施要点：1、编制符合本医院特点的院、科两级培训计划并有效实施；2、建立相关的培训管理制度与师资队伍；3、有效地对师资人员的技术能力与培训能力进行评价与管理；4、每次培训后的培训效果评价记录；5、培训基地建设情况；6、培训经费的落实（占医疗活动总支出的比例）。第十九页，共三百九十三页。(三三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动控制作为推动(tu dng)(tu dng)医疗质量持续改进的重点项目。医疗质量持续改进的重点项目。实施要点：实施要点：1、编制符合国家相关疾病诊断治疗原则的诊疗规范、临床路径；2、实施单病种质量控制（包括：诊断、治疗、费用等的控制）；3、相关制度的编制与执行情况（现场抽查）。第二十页，共三百九十三页。(四四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗平均住院日、缩短患者诊疗(zhnlio)(zhnlio)等候时间。等候时间。实施意见：实施意见：1、相关诊疗活动的流程图（包括：诊断、检验、相关医疗活动的流程图）；2、患者平均住院的天数统计；3、门诊与住院诊疗的等候时间（制度与实际等候时间）。第二十一页，共三百九十三页。(五五)按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范及医疗机构药品使用管理有关规定，规范(gufn)(gufn)医师处方行为，确保基本药医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用物得到优先合理使用。实施意见：实施意见：1、编制临床药物使用与处方管理的相关制度（包括：毒麻药品、精神药品、化学药品、放射药品与常用药品的管理与使用制度和处方管理制度）；2、临床医师相关药品使用的授权管理证据；3、编制本医院的处方书写方法；4、临床药品使用的实际情况（现场查处方）。第二十二页，共三百九十三页。(六)控制公立医院特需服务规模。实施意见：1、编制并实施本地区或本医院特需服务的相关管理制度；2、明确医院特需服务的种类、服务的对象、服务方式方法(fngf)、服务费用的管理与控制；3、特需服务的实际工作情况。第二十三页，共三百九十三页。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一一)将对口支援县医院将对口支援县医院(yyun)(yyun)和乡镇卫生院和乡镇卫生院(以下简称受援医院以下简称受援医院(yyun)(yyun)和和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院(yyun)(yyun)年度工作计划，年度工作计划，有实施方案，专人负责。有实施方案，专人负责。实施要点：实施要点：1、编制公立医院与基层医疗机构对口协作的相关管理制度；2、确定公立医院与基层医疗机构对口协作的单位与活动项目；3、编制与基层医疗机构对口协作的年度工作计划；4、确定与基层医疗机构对口协作的责任部门与相关职责。第二十四页，共三百九十三页。(二二)承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以(yy)(yy)保障。保障。实施意见：实施意见：1、编制有效的培训方案；2、工作人员实施与基层医疗机构对口协作的情况；3、接受、培养与带教基层医疗机构进修人员的情况。第二十五页，共三百九十三页。(三三)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防预防(yfng)(yfng)等任务。等任务。实施意见：实施意见：1、编制相关传染病诊疗的发现与分诊制度；2、实施有效的传染病治疗活动（现场查相关制度的执行情况）；3、编制并实施有效的传染病报告制度：4、编制并实施医院内部传染病的预防与管理制度或措施；5、相关传染病管理部门的设置与工作人员对中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例的理解程度。第二十六页，共三百九十三页。(四四)建立院前急救与院内急诊建立院前急救与院内急诊“绿色通道绿色通道”有效衔接有效衔接(xinji)(xinji)的工作流程。的工作流程。实施意见：实施意见：1、编制院前急救与院内急诊的管理制度与活动流程图，明确活动的程序；2、建立与运行“120”院前急救的情况（包括：人员、设备、通讯指挥、药品器材等）3、院内急诊救治的情况（包括：机构设置、人员、设备、药品器材等）4、院前急救与院内急诊的实际工作情况。第二十七页，共三百九十三页。(五五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。社会活动。实施意见：实施意见：1、设立医院健康教育与健康咨询管理部门，明确(mngqu)相关职责与活动的方式、活动的内容；2、编制健康教育与健康咨询的相关管理制度；3、配备必要的健康教育与健康咨询设施设备与相关条件；4、开展多种形式的健康教育与健康咨询活动（包括：宣传资料的编制、宣传板报、影像图片等）。第二十八页，共三百九十三页。(六六)在基本医疗保障制度框架内，医院应当在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施建立与实施(shsh)(shsh)双向转诊制度及相关服务流程。双向转诊制度及相关服务流程。实施意见：实施意见：1、编制并实施医院双向转诊制度；2、建立相关双向转诊活动的流程图；3、明确双向转诊的范围、病种、双向转诊的条件等内容；4、双向转诊的实际工作情况。第二十九页，共三百九十三页。(七七)根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药(yn yo)(yn yo)监测信息监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。等相关数据报送工作，数据真实可靠。实施意见：实施意见：1、编制医院相关信息的统计、分析和报告制度；2、实施有效地医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据与信息的统计、分析与报告（共37条监测信息）；3、统计、分析与报告的证据。第三十页，共三百九十三页。四、应急管理四、应急管理(一一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥预案。服从指挥(zhhu)(zhhu)，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。和配合突发公共卫生事件防控工作。实施意见：实施意见：1、严格执行各级政府制定的应急预案（提供现行有效的文件），明确职责与任务；2、承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作的记录。第三十一页，共三百九十三页。(二二)加强领导，成立医院加强领导，成立医院(yyun)(yyun)应急工作领导小组，落实应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院责任，建立并不断完善医院(yyun)(yyun)应急管理机制。应急管理机制。实施意见：实施意见：1、成立医院应急工作领导小组（成员名单）；2、设置应急管理部门，明确职责，落实责任；3、组成医院各应急组织分队，并做到召之即来。第三十二页，共三百九十三页。(三三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。实施意见：实施意见：1、建立医院应急指挥系统，明确领导获得相关信息的渠道与方式及发布相关活动指令的方式；2、编制本医院的相关应急预案（紧急医疗、药品供应(gngyng)、医疗设备、消防安全、用水用电等应急预案）；3、提供相关应急预案的演练记录。第三十三页，共三百九十三页。(四四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质急素质(szh)(szh)和医院的整体应急能力。和医院的整体应急能力。实施意见：实施意见：1、编制并实施应急培训方案；2、实施有效地培训与演练；3、对实施应急人员进行相关能力的评价。第三十四页，共三百九十三页。(五五)合理进行应急物资和设备合理进行应急物资和设备(shbi)(shbi)的储备的储备。实施意见：实施意见：1、编制本医院应急物资和设备的储备管理制度；2、明确医院应急物资和设备的储备管理部门的职责与管理要求；3、医院应急物资和设备的储备管理的实际情况。第三十五页，共三百九十三页。(六六)建立医院应急建立医院应急(yng j)(yng j)管理的评估与持续改进机制。管理的评估与持续改进机制。实施意见：实施意见：1、建立医院应急管理的评估与持续改进制度（包括：人员、设备、物资储存、实际能力等方面的评估）；2、实施对应急的组织、响应、能力、效果等方面的评估；3、日常对应急工作的监督、检查活动证据。第三十六页，共三百九十三页。五、临床医学教育(一)教学师资、设备设施(shsh)符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。实施意见：实施意见：1、教学师资人员名册；2、岗位教育与继续医学教育的设施设备情况；3、评价其满足要求的程度。第三十七页，共三百九十三页。(二二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。实施意见实施意见(y jin)(y jin)：1、接受本科及以上医学生临床教学和实习的实际情况；2、实习的本科及以上医学生名录；3、本科及以上医学生评价资料 4、临床教学和实习指导活动的相关证据。第三十八页，共三百九十三页。(三三)承担住院医师规范化培训承担住院医师规范化培训和县和县级医院骨干医师培级医院骨干医师培训任务。训任务。实施意见：实施意见：1、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训的组织机构与职责任务；2、培训师资(shz)的人员质资、能力等方面的情况；3、培训计划与实施情况记录；4、培训后的评价资料。第三十九页，共三百九十三页。(四四)开展继续医学教育工作情况。开展继续医学教育工作情况。实施意见：实施意见：1、参加(cnji)继续医学教育的人员名册；2、继续医学教育学分卡；3、继续医学教育管理与总结资料。第四十页，共三百九十三页。(五五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗(zhnlio)(zhnlio)水平，推广适宜卫生技术。水平，推广适宜卫生技术。实施意见：实施意见：1、指导和培训下级医院卫生技术人员活动计划：2、指导和培训下级医院卫生技术人员活动记录；3、提高诊疗水平与相关技术的实际情况。第四十一页，共三百九十三页。六、科研及其成果六、科研及其成果(一一)有鼓励有鼓励(gl)(gl)医务人员参与科研工作的制度和办法，医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。并提供适当的经费、条件与设施。实施意见：实施意见：1、编制科研与新技术新方法引进管理制度与奖励办法；2、科研与新技术新方法引进经费的来源、金额与使用情况；3、配备科研与新技术、新方法引进的相关条件与设施情况；4、科研与新技术新方法引进的实际情况。第四十二页，共三百九十三页。(二二)承担各级承担各级(j)(j)各类科研项目，获得院内外经费，开展临各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。床与基础相结合的研究工作，并取得成效。实施意见：实施意见：1、各类科研项目的立项、完成与获奖情况；2、院外科研经费获得与使用情况：3、针对本医院主要疑难临床问题采取的措施与实施效果情况。第四十三页，共三百九十三页。(三三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。并取得成效。实施实施(shsh)(shsh)意见：意见：1、编制并实施科研成果转化实践应用的激励制度；2、实施科研成果转化实践应用的实际情况；3、激励制度的实施与效果。第四十四页，共三百九十三页。(四四)依法取得相关资质，并按照依法取得相关资质，并按照(nzho)(nzho)药物临床试验管药物临床试验管理规范理规范(GCP)(GCP)要求开展临床试验。要求开展临床试验。实施意见：实施意见：1、成立药物临床试验管理组织并赋予相应的职责；2、编制药物临床试验管理相关制度；3、新药的临床试验的相关文件（试验者同意书、临床试验的评价标准与记录等）；4、药物临床试验的总结报告。第四十五页，共三百九十三页。第第 二二 章章 医医 院院 服服 务务第四十六页，共三百九十三页。一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务(一一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。和出院复诊患者实行中长期预约。实施意见：实施意见：1、医院预约诊疗服务管理制度；2、医院预约诊疗服务的形式(xngsh)与服务项目；3、医院预约诊疗服务人员的公示情况；4、医院预约诊疗服务的实际工作情况。第四十七页，共三百九十三页。(二二)有预约有预约(yyu)(yyu)诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约步提高患者预约(yyu)(yyu)就诊比例。就诊比例。实施意见：实施意见：1、编制预约诊疗工作制度和规范；2、编制预约诊疗工作制度流程图；3、患者预约就诊的实际情况与比例。第四十八页，共三百九十三页。(三三)建立建立(jinl)(jinl)与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。务。实施意见：实施意见：1、编制医院与基层医疗机构的预约转诊服务制度；2、提供与挂钩合作的基层医疗机构的名单；3、实际预约转诊服务的情况。第四十九页，共三百九十三页。二、门诊流程管理二、门诊流程管理(gunl)(gunl)(一一)优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。急危重症患者优先处置的制度与程序。实施意见：实施意见：1、门诊的实际布局情况；2、完善门诊管理制度、便民措施；3、缩短就医等待时间的实际情况；4、编制急危重症患者优先处置的制度、程序并有效执行；5、相关活动的实际运行情况。第五十页，共三百九十三页。(二二)公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助务，帮助(bngzh)(bngzh)患者有效就诊。患者有效就诊。实施意见：实施意见：1、医院出诊信息公开内容与形式；2、提供咨询服务，帮助患者有效就诊的相关活动证据。第五十一页，共三百九十三页。(三三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源根据门诊就诊患者流量调配医疗资源(zyun)(zyun)，做好门，做好门诊和辅助科室之间协调配合。诊和辅助科室之间协调配合。实施意见：实施意见：1、门诊就诊患者数量；2、医院配备的人员、设备、建筑物、环境等实际情况；3、门诊与相关诊断科室的协调配合情况（诊断、检验等）。第五十二页，共三百九十三页。(四四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。有制度与流程支持开展多学科综合门诊。实施意见：实施意见：1、编制门诊各项管理制度与活动流程；2、有效(yuxio)地进行多学科综合门诊。第五十三页，共三百九十三页。(五五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持分配政策，支持(zhch)(zhch)医务人员从事晚间门诊和节假日门医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。诊。实施意见：实施意见：1、医院门诊绩效考评与分配制度；2、编制并实施医院晚间门诊和节假日门诊工作制度；3、晚间门诊和节假日门诊实际工作情况。第五十四页，共三百九十三页。三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 (一一)合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南设与管理指南(zhnn)(zhnn)(试行试行)的基本要求。的基本要求。实施意见：实施意见：1、引用并执行急诊科建设与管理指南(试行)；2、急诊工作人员的质资情况；3、急诊工作人员的培训、能力考评情况记录；4、急救设备和药品的配置情况。第五十五页，共三百九十三页。(二二)落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。建立急诊、急救转接服务制度。实施意见：实施意见：1、编制(binzh)并实施首诊负责制度；2、编制并实施急诊、急救转接服务制度。3、医院首诊、急诊、急救的实际工作情况。第五十六页，共三百九十三页。(三三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。有效分流非急危重症患者。实施意见：实施意见：1、24小时的急诊检诊、分诊工作情况；2、及时救治急危重症患者的工作情况；3、门诊(mnzhn)非急危重症患者的分流措施与实施情况。第五十七页，共三百九十三页。(四四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范重点病种的急诊服务流程与规范(gufn)(gufn)，需紧急抢救的危重，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。实施意见：实施意见：1、医院急诊分区救治的设置情况与资源配备；2、住院和手术的“绿色通道”建立与实施情况；3、编制并实施创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范 4、编制并实施紧急抢救的危重患者可先抢救后付费制度。第五十八页，共三百九十三页。(五五)开展急救技术操作规程的全员培训开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗实行合格上岗制度。制度。实施意见：实施意见：1、编制相关急救技术操作规程；2、有效开展急救技术操作规程的培训；3、考核评价(pngji)急诊急救人员的能力，实行合格上岗制度。第五十九页，共三百九十三页。四、住院、转诊四、住院、转诊(zhun zhn)(zhun zhn)、转科服务流程管理、转科服务流程管理(一一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。度和标准，改进服务流程，方便患者。实施意见：实施意见：1、编制并实施患者入院、出院、转科服务管理工作制度和相关标准；2、建立患者入院、出院、转科活动流程；3、有效实施患者入院、出院、转科活动。第六十页，共三百九十三页。(二二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序程序(chngx)(chngx)。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。实施意见：实施意见：1、编制并实施急诊患者入院管理制度与程序；2、危重患者先抢救后入院制度的实施情况；3、相关病历与活动的记录与实际工作情况。第六十一页，共三百九十三页。(三三)加强转诊、转科患者加强转诊、转科患者(hunzh)(hunzh)的交接管理，及时传递患的交接管理，及时传递患者者(hunzh)(hunzh)病历与相关信息，为患者病历与相关信息，为患者(hunzh)(hunzh)提供连续医疗服提供连续医疗服务。务。实施意见：实施意见：1、编制患者转诊、转科交接管理制度；2、患者病历与相关信息的传递情况；3、有效实施患者转诊、转科交接活动。第六十二页，共三百九十三页。(四四)加强出院患者健康教育加强出院患者健康教育(jioy)(jioy)和随访预约管理，提高和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。度。实施意见：实施意见：1、编制并实施出院患者健康教育和随访预约管理制度；2、编制出院患者健康教育资料，并有效进行相关的咨询与教育活动；3、提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度的相关活动证据。第六十三页，共三百九十三页。五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理(一一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。方便患者就医。实施实施(shsh)(shsh)意见：意见：1、编制并实施各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施；2、医疗服务收费公示与管理活动证据；3、患者医药费用预付金额管理情况。第六十四页，共三百九十三页。(二二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。实施意见：实施意见：1、公示并有效执行经批准的医疗服务收费标准；2、向每一名患者(hunzh)明示其各项医疗服务收费项目与金额；3、及时公示基本医疗保障支付项目情况。第六十五页，共三百九十三页。(三三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。化参保患者知情同意。实施实施(shsh)(shsh)意见：意见：1、建立并实施各类基本医疗保障制度；2、确保参保患者知情同意；3、参保患者的自愿、知情同意、合理要求与特殊服务项目等权益得到保障。第六十六页，共三百九十三页。六、患者的合法权益六、患者的合法权益(一一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。解其权利。实施意见实施意见(y jin)(y jin)：1、有效实施患者的自愿、知情同意（治疗活动、手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊用药等）制度与原则；2、提供保护患者的合法权益相关活动证据。第六十七页，共三百九十三页。(二二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容(nirng)(nirng)应当应当有记录。有记录。实施意见：实施意见：1、提供患者对其病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意的相关活动证据；2、提供相关活动的患者签名书；3、相关病历的记录。第六十八页，共三百九十三页。(三三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言主管医师能够使用患者易懂的方式、语言(yyn)(yyn)与患者与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。及其家属沟通，并履行书面同意手续。实施意见：实施意见：1、医护人员知情同意和告知方面的培训计划与培训记录；2、主管医师与患者及其家属沟通的方式、语言（民族地区）；3、相关医疗活动的书面同意手续。第六十九页，共三百九十三页。(四四)开展实验性临床医疗开展实验性临床医疗(临床人体试验临床人体试验)应当严格应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。并征得患者书面同意。实施意见：实施意见：1、编制并实施实验性临床医疗(临床人体试验)活动(hu dng)管理制度；2、有效地进行相关实验性临床医疗活动；3、相关职能部门与技术专家及时评价其过程与效果的有效性；4、实验性临床医疗活动的患者书面同意。第七十页，共三百九十三页。(五五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。实施意见：实施意见：1、编制(binzh)并实施患者的隐私保护制度；2、了解和尊重民族习惯和宗教信仰。第七十一页，共三百九十三页。七、投诉管理七、投诉管理(一一)贯彻落实医院投诉管理办法贯彻落实医院投诉管理办法(试行试行)，实行，实行“首首诉负责制诉负责制”，设立或指定，设立或指定(zhdng)(zhdng)专门部门统一接受、处理患专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。实施意见：实施意见：1、引用并执行医院投诉管理办法(试行)；2、编制并实施首诉负责制度、报怨与投诉接待、调查与处理制度 第七十二页，共三百九十三页。(二二)公布投诉管理公布投诉管理(gunl)(gunl)部门、地点、接待时间及其联系部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。规范投诉处理程序。实施意见：实施意见：1、设立专门部门明确投诉接待与处理职责；2、公示医院投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式与上级部门投诉电话 3、编制并执行投诉调查与处理程序 4、建立健全投诉档案与患者和医务人员投诉接待、调查与处理活动记录。第七十三页，共三百九十三页。(三三)根据患者和医务人员投诉，持续根据患者和医务人员投诉，持续(chx)(chx)改进医疗服务。改进医疗服务。(四四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。实施意见：实施意见：1、提供根据患者和医务人员投诉改进医疗服务的证据；2、医务人员接受防范医疗差错、事故与医疗投诉培训活动的证据。第七十四页，共三百九十三页。八、就诊环境管理八、就诊环境管理(一一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。实施意见：实施意见：1、医院(yyun)设立患者就医接待与引导岗位；2、提供有效地患者就医接待、引导与咨询服务。3、现场查看实施情况。第七十五页，共三百九十三页。(二二)急诊急诊(jzhn)(jzhn)与门诊候诊区、医技部门、住院病区等与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。均有明显、易懂的标识。实施意见：实施意见：1、医院设立明显、明确的就诊区域与相关标识（区域标识、警示标识、限制标识与状态标识等）；2、标识的方式方法应易懂、容易理解与执行；3、医疗场所的实际标识情况。第七十六页，共三百九十三页。(三三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。实施实施(shsh)(shsh)意见：意见：1、医院就诊、住院的环境的建筑与管理情况；2、现场评价其清洁、舒适、安全情况。(四四)有保护患者的隐私设施和管理措施。有保护患者的隐私设施和管理措施。实施意见：实施意见：1、现场查保护患者的隐私设施和管理情况；2、相关管理活动记录。第七十七页，共三百九十三页。(五五)执行无烟医疗机构标准执行无烟医疗机构标准(试行试行)及关于及关于20112011年年起全国起全国(qun u)(qun u)医疗卫生系统全面禁烟的决定。医疗卫生系统全面禁烟的决定。实施意见：实施意见：1、引用并执行无烟医疗机构标准(试行)、关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定；2、医疗活动场所的禁烟标识；3、现场禁烟活动情况。第七十八页，共三百九十三页。(六六)落实创建落实创建“平安医院平安医院”有措施，构建有措施，构建(u jin)(u jin)和谐医和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。患关系、优化医疗执业环境有成效。实施意见：实施意见：1、编制并执行创建“平安医院”的相关制度与措施；2、医患关系的调查情况；3、医疗执业环境的不断改进与计划。第七十九页，共三百九十三页。第第 三三 章章 患患 者者 安安 全全第八十页，共三百九十三页。一、确立查对制度一、确立查对制度(zhd)(zhd)，识别患者身份，识别患者身份(一一)对就诊患者施行唯一标识对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新型农如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。管理。实施意见：实施意见：1、就诊患者施行唯一标识的种类；2、就诊患者唯一标识的可追溯性；3、现场评价就诊患者唯一性与可追溯性标识的实际情况。第八十一页，共三百九十三页。(二二)在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少，至少同时使用姓名、年龄同时使用姓名、年龄2 2项核对患者身份，确保对正项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。确的患者实施正确的操作。实施意见：实施意见：1、编制并实施患者身份“查对制度”；2、有效实施患者身份“查对制度”（包括查对患者的身份、治疗(zhlio)项目与内容、标识及有效性等内容）。3、现场查“查对制度”的执行情况。第八十二页，共三百九十三页。(三三)实施有创实施有创(包括介入包括介入)诊疗活动前，实施医师诊疗活动前，实施医师(ysh)(ysh)必须亲必须亲自向患者或其家属告知。自向患者或其家属告知。实施意见：实施意见：1、编制并实施有创（介入）诊疗知情同意制度；2、实施有创（介入）诊疗知情同意相关活动的记录；3、评价其活动的有效性。第八十三页，共三百九十三页。(四四)完善关键流程完善关键流程(急诊、病房急诊、病房(bngfng)(bngfng)、手术室、手术室、ICUICU、产、产房、新生儿室之间流程房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接的患者识别措施，建全转科交接登记制度。登记制度。实施意见：实施意见：1、编制