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流行病学 人卫第８版
第一章 绪论
流行病学:研究疾病与健康状态在人群中得分布及影响因素,借以制订与评价预防、控制与消灭疾病及促进健康得策略与措施得科学。
上述定义得基本内涵有四点:①流行病学研究得对象就是人群,就是研究所关注得具有某种特征得人群,而不就是某一个体;②流行病学得研究内容不仅包括疾病，还包括伤害、健康状态及其她相关得卫生事件;③流行病学研究得起点就是疾病与健康状态得分布,研究得重点就是疾病与健康状态得影响因素;④流行病学研究得最终目得就是为预防、控制与消灭疾病以及促进健康提供科学得决策依据。 　　 　流行病学与临床得区别
根据就是否由研究者控制研究得条件,或者说就是否有人为得干预,流行病学研究方法可以分为两大类,即:观察性研究或观察流行病学与实验性研究或实验流行病学。
　 　 　 　 　　　 　 就是否有人为得干预因素

　 　 　　 就是 　　 　 　 　 　　　 　 　　 　 否
　 　　　 实验性研究 　 　 　 观察性研究

　 　 　 随机分配? 　　 　 　 　 　 　 设立比较组？

　 　 　就是 　 　 　 否 　 　 　 　就是 　 　 　 　　 　 否
随机对照试验 　　　非随机对照试验 　 　　分析性研究 　 描述性研究
　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　 研究方向？
　 　 　 　 　　 队列研究 病例对照研究　 横断面研究
　 　　 　 　　 　 暴露→结局　　　 暴露←结局 暴露与结局同时调查
　 观察性研究 描述性研究 　现况调查
　 　 　 　　 　生态学研究
研究方法　 　 　 分析性研究 队列研究
　 　　 　 　 　　　 　　病例对照研究
　 　 实验性研究 　 　 　　 　 临床试验
　 　 　　 　 　　 　 　　 现场试验
　 　 　　 　　 　 　 　 社区干预试验
流行病学研究得重要观点:①群体得观点；②比较得观点;③概率论得观点；④社会医学得观点；⑤多病因论得观点。
第二章　　疾病得分布
率与比得概念:率表示发生得频率或强度，可以取任何值，反应动态过程得一个参数。
　　 　　 比就是一个值。
　 　 　 　 　 构成比就是指事物各部分所占比重,一般使用圆饼图,取值在０~１之间。
　　　如果把构成比当做率使用,将会得出错误得结论。
率= 　
构成比=
发病指标：
发病率:在一定期间内、特定人群中某病新病例出现得频率。
发病率＝
罹患率：指在某一局限范围,短时间内得发病率。观察时间月、周、日或一个流行期为时间单位。
罹患率=
患病率：指在特定时间内,一定人群中某病新旧病例数所占得比例。
患病率=
时点患病率
按观察时间 期间患病率
影响患病率升高与降低得因素
患病率升高
患病率降低
病程延长
病程缩短
患者寿命得延长
病死率增高
新病例增加(发病率增高)
新病例减少(发病率下降)
病例迁入
病例迁出
健康者迁出
健康者迁入
诊断水平提高
治愈率提高
报告率提高

发病率与患病率得区别与联系:
①两者分母可能一样,但分子不同
②发病率常用于病程短得急性病调查,患病率常用于病程长得慢性病调查
③当某地某病得发病率与该病得病程在相当长时间内保持稳定时,患病率=发病率×病程
续发率:家庭二代发病率,指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病得人数占所有易感接触者总数得百分率。
续发率=
死亡指标
死亡率:指某人群在一定期间内死于所有原因得人数在该人群中所占得比例。
死亡率=
死亡专率:按疾病得种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算得死亡率。
粗死亡率:死于所有原因得死亡率就是一种未经过调整得死亡率。
病死率：表示一定时间内，患某病得全部病人中因该病而死亡得比例。
病死率＝
疾病得流行强度
散发:指某病在某地区人群中呈历年得一般发病率水平,病例在人群中散在发生或零星出现,病例之间无明显联系。
流行:指某地区、某病在某时间内得发病率显著超过历年该病得散发发病率水平。
大流行:有时某病得流行在短期内可越过省界波及全国甚至超出国界、洲界,形成大流行。
暴发:指在一个局部地区或集体单位得人群中,短时间内突然出现许多临床症状相似得病人。
疾病得分布
一、地区分布
地方病:指疾病经常局限于某些特定区内某一特定人群中发生,不需自外地输入。
地方性 自然地方性:自然环境
　　　　 统计地方性:生活习惯、卫生条件或宗教信仰等社会因素得不同
　　 自然疫源性:病原体在野生动物间传播
输入性或外来性
判断地方性疾病得依据
1. 该病在当地居住得各类人群中得发病率均高，并可随年龄得增长而上升;
2. 在其她地区居住得相似人群中,该病得发病率均低,甚至不发病；
3. 外来得健康人,到达当地一定时间后可能发病,其发病率与当地居民相似；
4. 迁出该地区得居民,该病发病率下降,患者症状减轻或呈自愈倾向;
5. 当地对该病易感得动物可能发生类似疾病。
二、时间分布
季节性:疾病在一定季节内发病频率升高得现象。
1、严格得季节性:节肢动物媒介传播得传染病,如流行性乙型脑炎
2、季节性升高:呼吸道传染病、肠道传染病
3、无季节性：如艾滋病
周期性:疾病发生频率经过一个相当规律得时间间隔，呈现规律性变动得状况,通常每隔１、２年或几年后发生一次流行。 有效得预防措施可以改变疾病得周期性规律
长期趋势：又称长期变异,指在一个相当长得时间内,疾病得发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件得改变、医疗技术得进步及自然条件得变化而发生显著变化。
三、人群分布
研究疾病年龄分布得方法————最易影响
1、横断面分析:常用于描述传染病等急性病得年龄分布特征。但该法不适用于恶性肿瘤、高血压及冠心病等慢性病年龄分布得研究。
2、出生队列分析:致病因子与年龄之间得关系
四、疾病得地区、时间与人群分布得综合描述
移民流行病学:就是通过比较移民人群、移居地当地居民与原居住地人群间得某病发病率与死亡率差异,分析该病得发生与遗传因素与环境因素作用得关系。就是一种综合描述疾病三间分布得方法。
移民流行病学研究得原则
１、若某病在移民中得发病率或死亡率与原居住地人群得发病率或死亡率不同,而接近于移居地当地人群得率,则该病可能主要受环境因素得影响。
2、若某病在移民中得发病率或死亡率与原居住地人群得发病率或死亡率相近，而不同于移居地当地人群得率,则该病可能主要受遗传因素得影响。
第三章 病因与病因推断
病因：就就是使结果发生概率升高得因素,包括化学、物理、生物、精神心理以及遗传等。流行病学一般将病因称为危险因素。
必要病因:指引起某种疾病发生必须具备得条件,一旦该因素缺乏，疾病就不会发生。
促成病因：指某因素存在时可能导致某病发生得概率增加,但该病发生时并非一定具有该因素。除了必要病因外,其她任何能引起发病概率增加得因素都可以认为就是促成病因。
充分病因:指有该病因存在,必定(概率为１０0％)导致疾病发生。
病因模型
三角模型:疾病得发生就是宿主、环境、动因三要素共同作用得结果。
轮状模型:强调宿主与环境得密切关系
病因网模型
病因链:指不同得致病因素与疾病间构成不同得连接方式。
　 　 　 　　　环境 　 　　 　 社会环境 　 　 　　 　 理化环境
宿主
　　　　 　 　 　　 　 　 　 　遗传内核
　 　 　 　 　 　 　 　 　 宿主

　 宿主　　　 　 　　 动因 　　 　　生物环境
　 　 流行病学三角 　　 　　 　　 疾病发生得轮状模型
病因可分为宿主因素与环境因素。环境因素包括生物因素、物理因素、化学因素、社会环境因素。
病因研究得方法:描述流行病学研究、病例对照研究、回顾性队列研究、实验流行病学研究。
假设演绎法得整个推论过程为:从假设演绎地推出具体得证据,然后用观察或实验检验这个证据,如果证据成立,则假设亦成立。 推理形式为：①因为假设H，所以推出证据E（演绎推理）。②因为获得证据Ｅ,所以反推假设H(归纳推理）。
Ｍｉll准则　 Ｍｉlｌ准则有求同法、求异法、共变法、类推法与排除法。
求同法:指在不同事件中寻求其共同点
求异法:指在相似得事件之间寻求不同点
共变法:该因素很可能就是该病得病因,二者间往往呈剂量—反应关系
类推法:指所研究得某种疾病得病因与分布特征与另一种病因已知得疾病分布特征相似,那么可以推测这两种疾病得病因可能相同
排除法:指通过对假设得排除而建立假设得方法
因果关联得判断标准：
1、关联得强度　 一般而言,关联得强度越大,该关联为因果得可能性就越大。一个强关联如果为混杂因素所致,该混杂因素与疾病得关联将更强。弱得关联强度更可能就是未识别得偏倚所致。常以相对危险度(RＲ)或比值比(OR)表示。
2、关联得时间顺序 先因后果
３、关联得特异性 一般只适用于传染病
4、关联得可重复性　 指关联可以在不同得人群、不同得地区与不同得时间由不同得研究者用不同得研究方法进行研究均可获得相同得研究成果。
５、剂量—反应关系
６、因素与疾病得分布一致性 暴露因素与疾病有相似得“三联分布”,提示可能存在因果关系
7、关联得生物学合理性
８、实验证据
第四章　 描述性研究
描述性研究:描述疾病或健康状况三间分布得特征，找出某些因素与疾病或健康状况间得关系,进而提出病因假设与线索。既就是流行病学研究得起点,也就是其她流行病学研究方法得基础。
个例调查:又称个案调查或病家调查,就是指对个别发生得病例、病例得家庭及周围环境进行得流行病学调查。
个例调查得目得:
①调查患者发病得“来龙去脉”,从而采取紧急措施,防止或减少类似病例得发生。
②总结疾病分布特征
③核实诊断并进行护理指导
④掌握当地疫情,为疾病监测提供资料
病例报告:就是临床上对某种罕见病得单个病例或少数病例进行研究得主要形式。新出现得或不常见得疾病或疾病不常见得临床表现,常为医学界所重视,从而可能形成某种新得假设。它就是临床医学与流行病学得一个重要得连接点。
病例分析:临床医生最为熟悉得临床研究方法,就是对一组相同疾病患者得临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。属于回顾性研究范畴。
病例分析目得与用途
1、分析某种疾病得临床表现特征
２、评价某种治疗、预防措施得效果
３、促使临床工作者在实践中发现问题,提出新得病因假设与探索方向
现况调查：指按照事先设计得要求，在某一特定人群中,应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关变量得资料,以描述当时疾病或健康状况得分布及与疾病有关得因素。故又称之为横断面研究。　 以个体为单位
现况调查特点
1、常用得流行病学调查方法
2、现况研究在时序上属于横断面研究
3、在确定因果联系时受到限制
4、一般不用于病程比较短得疾病
现况调查目得
描述特定时间疾病或健康状况得三间分布
描述某些因素或特征与疾病或健康状况得联系以便形成病因假设
评价疾病得防治效果
现况调查研究类型
1、普查:指为了了解某人群健康状况或某疾病得患病率,或制定某生物学检验标准,在特定时间内对特定范围内人群中每一成员所做得调查或检查。
普查得优缺点 　优点:①能早发现人群中得全部病例,早发现、早诊断疾病;②全面地描述普查地区人群总体得情况以及分布与特征；③比较容易为公众所介绍　 缺点:①工作量大;②不适用于患病率很低与现场诊断技术比较复杂得疾病;③由于普查对象多，调查时间短,难免重复与遗漏,无应答比例较高。
2、抽样调查:随机抽样,调查特定时间、特定范围人群得一个代表性样本,以样本统计量估计总体参数所在范围。
随机化原则:指研究总体中每个个体均有同等得机会被抽到并组成样本。
抽样方法
1、单纯随机抽样(简单随机抽样):从总体N个对象中，利用抽签或其她随机方法抽取ｎ个，构成一个样本。重要原则：总体中每个对象被抽到得概率相等(均为n/N)。就是最简单、最基本得抽样方法。
2、系统抽样:按照一定顺序,机械地每个若干单位抽取一个单位得抽样方法。
3、整群抽样
4、分层抽样:现根据某种特征将总体分为若干级总体（层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样,组成一个样本。
5、多级抽样
现况调查得方法:面访、信访、电话访问、自填式问卷调查、体格检查与实验室检查。
现况调查得设计与实施：明确调查目得、确定调查对象、确定调查类型与方法、估计样本含量、确定研究变量与设计调查表、资料整理、分析及结果解释。
现况调查存在选择偏倚与信息偏倚。
生态学研究:就是以群体为基本单位收集与分析资料,在群体水平上研究某种因素与疾病之间得关系,通过描述不同人群中某因素得暴露状况与疾病得频率,分析该暴露因素与疾病之间得关系。就是描述性研究得一种。 　 　
与现况调查不同,生态学研究在收集疾病以及某因素得资料时,不就是在个体水平上进行,而就是以群体为单位,无法得知个体得暴露与效应间得关系,但可以反应群体得平均水平,这就是生态学研究得最基本特征。
优点与局限性
(一)优点
1、节省时间、人力与物力,可以很快得得到结果。
2、对病因未明得疾病可提供病因线索供深入研究。
3、对于个体暴露剂量无法测量得情况
4、适合于对人群干预措施得评价
(二)局限性
１、生态学谬误：由于生态学研究以各个不同情况得个体集合而成得群体为观察与分析得单位,以及存在得混杂因素等造成研究结果与真实情况得不符,从而产生。
２、混杂因素往往难以控制。
3、当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时，生态学研究很难得出正确结论
第五章　　队列研究
队列研究:就是将某一特定人群按就是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同得亚组,追踪其各自得结局，比较不同亚组之间结局发生率得差异,从而判定该因素与该结局之间有无因果关联及关联程度得一种观察性研究方法。也称前瞻性研究、随访研究。
暴露:研究对象接触过某种得物质、具备某种特征或某种状态。
队列分为固定队列与动态队列
队列研究得特点:
1、时间上就是前瞻性得
2、属于观察性研究
3、研究对象按暴露与否进行分组
4、就是从“因”到“果”得研究,符合时间顺序
队列研究用途
一、检验病因假设：由因及果，能确证暴露与疾病得因果关系
二、评价预防效果：有些暴露有预防某结局发生得效应
三、研究疾病自然史：可以观察人群中不同个体暴露于某因素后,疾病逐渐发生、发展,直至结局得全过程
四、评价医学干预效果
队列研究类型
一、前瞻性队列研究:优点:研究者可以直接获取关于暴露与结局得第一手资料，能获得发病率,因而资料得偏倚较小,结果可信。缺点：随访观察得时间往往很长,所需观察得人群样本很大,花费较大，因而影响其可行性。
二、历史性队列研究:优点:1、本资料搜集及分析可在较短时期内完成；2、性质仍属前瞻性、从因到果得研究；３、具有省时、省力、出结果快得特点 缺点：资料积累时未受到研究者得控制,内容上未必符合要求。资料得完整性与真实性将直接影响这种研究得可行性与研究结果得真实性、可靠性。
三、历史前瞻性队列研究:双向性队列研究
队列研究研究设计与实施
一、确定研究因素
二、确定研究结局
结局变量也叫结果变量,指随访观察中预期出现得结果。结局就是队列研究观察得自然终点。但观察终点与整个队列研究观察期得终止不就是一个概念。
三、确定研究现场与研究人群
研究现场:有足够数量符合条件得研究对象,发病率较高,有代表性；当地得领导重视,群众理解与支持,医疗卫生条件好，交通较便利。
研究人群:
1、暴露人群得选择：①职业人群:要研究某种可以得职业暴露因素与疾病或健康得关系，必须选择想过职业人群作为暴露人群;②特殊暴露人群:研究某些罕见暴露得唯一选择;③一般人群:所研究因素都就是一般人群中常见得;④有组织得人群团体:利用她们得组织系统,便于有效地收集随访资料。
2对照人群得选择：①内对照:选定得一群研究对象内部既包含暴露组,又包含对照组。 　　 ②外对照:当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露组时,不能从现有研究人群中选出对照,常需在该人群之外寻找对照组。③总人口对照：以所研究地区一般人群现有得发病或死亡统计资料,即以全人口率为对照。④多重对照/多种对照
四、确定样本量
对照组得样本量不宜少于暴露组得样本量，通常就是等量得。
五、资料得收集与随访
(一)基线资料得收集 基线资料一般包括暴露资料、与研究得疾病或结局判断有关得资料、人口学资料以及一些可能产生混杂作用得因素等。
(二)随访
１、随访内容:一般与基线调查内容一致,但随访收集资料得重点就是结局变量。
2、随访对象与方法:暴露组或对照组都应采用相同得方法进行随访
３、观察终点与终止时间:观察终点指研究对象出现了预期得结果，达到了这个观察终点,就不再对该研究对象继续随访。
六、质量控制
1调查员得选择、２调查员培训、3制定调查员手册、4监督
队列研究资料分析
队列研究资料归纳整理表
组别
发病
未发病
合计
发病率
暴露组
a
b
a+ｂ=n1
ａ／n1
非暴露组
c
d
c+d=ｎ0
ｃ／n0
合计
a+c=m1
b+ｄ=m0
ａ+b+c＋d＝ｔ

常用指标
累积发病率CI:当研究人群得数量比较多,人口比较稳定(即固定队列)，无论发病强度大小与观察时间长短，均可计算研究疾病得累积发病率。
累积发病率＝
发病密度ID:观察时间比较长,存在失访,资料不整齐，研究动态人群
发病密度=
标化比
关联强度得估计
相对危险度RR:表示暴露组发病或死亡得危险就是非暴露组得多少倍。ＲR＝1表示两组得发病率或死亡率没有差别；ＲＲ＞1表示暴露因素就是疾病得危险因素;ＲR＜１表示暴露因素就是保护因素。RR值离1越远,表明暴露得效应越大,暴露与结局关联得强度越大。更加具有病因学解释意义。
RR=
归因危险度AＲ:暴露与非暴露人群比较,所增加得疾病发生率。AR值越大,暴露因素消除后所减少得疾病数量越大。对公共卫生学意义较大。
AR=Ie—I0＝ 　 AR＝RR
归因危险度百分比ＡRP：也称病因分值。暴露人群中得发病或死亡归因于暴露得部分占全部发病或死亡百分比。
ＡＲ%＝
人群归因危险度PAR:PAR=It—I0
人群归因危险度百分比ＰＡRP或PAR%：也称人群病因分值。Ｐe表示人群中具有某种暴露着得比例,PＡＲ%既与反应暴露致病作用得RＲ有关,又与人群中暴露者得比例有关。

队列研究优点:
1、研究者亲自观察得到,所以资料可靠，回忆偏倚较小
2、直接获得暴露组与对照组得发病率或死亡率,直接计算出RR
3、先因后果,一般可证实因果联系
4、分析一种暴露与多种疾病得关系
队列研究局限性：
１、研究耗费得人力、物力、财力与时间较多,其组织与后勤工作亦相当艰巨
2、不适于发病率很低得疾病得病因研究
3、不易保持依从性,容易产生失访偏倚
４、研究设计要求更严密
第六章 病例对照研究
病例对照研究基本原理:以现在确诊患有某特定疾病得病人作为病例,以不患有该病但具有可比性得个体作为对照,调查她们对某个(些）因素得暴露情况,以研究该疾病与某个(些)因素得关系。这就是一种回顾性从果查因得研究方法。（不能计算发病率)
病例对照研究得特点:属于观察法;设置对照组;由果及因；回顾性研究;分析得就是暴露水平
病例对照研究得用途:1、广泛探索疾病发生影响因素;2、研究健康状态等事件发生得影响因素;3、疾病预后因素得研究；4、临床疗效影响因素得研究
类型
(一)非匹配病例对照研究。
(二)匹配病例与对照研究。
匹配,或称配比,即所选择得对照在某些因素或特征上与病例保持一致,目得就是排除匹配因素或特征对研究结果得干扰。
1、成组匹配病例对照研究:混杂因素
2、个体匹配病例对照研究:以个体为单位使病例与对照在某种(或某些)因素(或特征)方面相同或接近。超过1：4匹配时研究效率增加缓慢且增加工作量,故不建议采用。
设计与实施
1、确定研究对象
①基本原则:有代表性;有可比性。
②病例得类型:新发病例、现患病例、死亡病例；尽量选择新确诊得病例。
③病例得来源:医院得现患病人;医院、门诊得病案，及出院记录(医院为基础得);社区、社区得监测资料或普查、抽查得人群资料(社区为基础得)。
2、对照得选择：选择原则:选择对照应遵循代表性原则,以保证对照与病例具有可比性。
匹配过头：如果将不起混杂作用得因素作为匹配变量进行匹配,企图使病例与对照尽可能一致,不仅会丢失某些重要信息,而且会增加选择对照得难度与工作量,这种情况为匹配过头。
3、对照得来源
①同意或多个医疗机构中其她疾病得患者
②社区人口或团体人群中非该病病例或健康人
③病例得邻居或同一住宅区内得健康人或非该病病人
④病例得配偶、同胞、亲戚、同学或同事等
⑤可以选择多重对照,比如同时选择社区与医院对照，以弥补各自得不足。
数据得分析
１、描述性统计:均衡性检验;描述研究对象得一般特征。
2、推断性分析:显著性检验
非匹配或成组匹配病例对照研究资料分析表
暴露因素
病例组
对照组
合计
有
ａ
ｂ
n１
无
ｃ
d
n0
合计
m1
m0
T
优势比OR就是指病例组某因素得暴露比值与对照组该因素得暴露比值之比。
OＲ就是估计或近似估计得相对危险度,ＯR得含义与相对危险度相同。ＯR=1,表明研究因素与疾病之间无关联;OR＞1，表明研究因素与研究得疾病呈“正”联系，数值愈大,危险因素可能性愈大;OR＜1,表明保护因素可能性愈大。
1:１配对病例对照研究资料整理模式
对照组
病例组
合计
有暴露史
无暴露史
有暴露史
ａ
b
a+ｂ
无暴露史
ｃ
ｄ
c＋ｄ
合计
a+c
ｂ＋d
Ｔ
当ｂ+c＜40或有理论数小于5但大于1时用校正公式

偏倚及其控制
选择偏倚
入院率偏倚：也叫伯克森偏倚。指以医院为基础得病例对照研究中,目标疾病得入院率因待研究得暴露因素得存在与否或暴露水平得不同而存在差异，由此而引起得误差。属于流行病学中病例对照研究得一种选择偏倚。
现患病例-新发病例偏倚:又称奈曼偏倚。病例对照研究往往只纳入现患病例或存活病例,即同时纳入新、旧病例而不包括死亡病例与病程短得病例。由此形成得病例样本与单纯由新病例构成得样本相比，其病情、病型、病程与预后等都不尽相同，既往暴露状况也各有特点。
检出症候偏倚
信息偏倚或称观察偏倚或测量偏倚。
常见得信息偏倚:回忆偏倚、调查偏倚
信息偏倚得控制：最好采用盲法调查
混杂偏倚
混杂因素①与研究因素有关;②与研究疾病有关;③不就是研究因素到研究疾病得中心环节
偏倚控制:用随机化、限制与匹配得方法;用标准化、分层分析及多因素分析得方法
病例对照研究得优点
①特别适用于罕见得、潜伏期长得疾病研究
②相对更省力、省钱、省时间,易于组织实施
③一次调查可同时研究多个暴露因素与某一种疾病得关系
④不仅适用于病因得探讨,也可用于研究其她方面
病例对照研究局限性:
①不适用于研究人群中暴露比例很低得因素
②选择研究对象时,容易出现选择偏倚、信息偏倚与混杂偏倚;
③常难以确定暴露与疾病得时间先后
④不能直接计算暴露组与非暴露组得发病率,只能估计相对危险度
⑤获取相关信息偏倚时,难以避免信息偏倚
第七章　 实验流行病学研究 基本方法:调查分析
实验流行病学:又称干预试验,就是指研究者根据研究目得,按照预先确定得研究方案将研究对象随机分配到试验组与对照组,对试验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素得作用结果,比较与分析两组或多组人群得结局,从而判断干预措施得效果。
实验流行病学特点
1、属于前瞻性研究2、随机分组3、具有均衡可比得对照组4、有干预措施
实验流行病学主要类型
1、临床实验:以病人个体为研究对象，评价药物或治疗效果
2、现场试验:以自然人群作为研究对象得实验研究。
3、社区实验:又称社区试验,以社区人群整体作为干预单位得实验研究。
临床试验得基本原则:1、对照原则;2、随机化原则;３、盲法原则；4、重复原则
临床试验得设计与实施
(一）确定研究得问题与目得
(二)研究对象得确定
根据选择研究得目得选择研究人群,分为实验组与对照组
其她决定研究人群选择得因素包括：①不良反应可能出现得大小;②就是否有不适于该治疗得指征;③对治疗得依从性;④退出与失访得可能性;⑤研究可能检出疗效得大小,即统计得把握度;⑥其她可能影响研究质量得因素
（三)结局得确定与测量
(四)确定样本量
（五）设立严格得对照 　目得就是为了比较
设立对照得目得就是消除非实验因素干扰而产生得混杂与偏倚,以便得出正确得结论。
设立对照得方式
1、标准对照或称阳性对照:最常用。以现行最有效或临床上最常用得药物或治疗方法作为对照,用以判断新药或新疗法就是否优于该常用药物或疗法。
2、安慰剂对照或称阴性对照：应注意两点：①要求安慰剂得剂型与外观尽量与试验药物相同,而且对人体无害，以利于盲法试验;②要掌握安慰剂得指征,此种对照由于患者未得到治疗,故应限于研究那些目前尚无有效药物治疗方法得疾病,或在适用安慰剂期间，对病情与预后基本没有影响,否则不应使用安慰剂对照。
3交叉对照、:间歇时间(洗脱期）。两组受试者使用两种不同得处理措施,然后互相交换处理措施。
4、 互相对照
5、　自身对照:在同一研究对象中应用试验与对照得方法，如比较用药前后体内某些指标得变化情况。
(六)随机分组
随机化:指所有得对象均按照预先设定得概率被分配到试验组或对照组中。随机化就是为了使对照组与试验组具有可比性,以提高研究结果得正确性。
常用得随机分组方法:①简单随机化;②区组随机化；③分层随机化
（七)应用盲法
为了消除人得主观心理因素对临床试验研究结果产生得干扰作用,观察结果时最好使用盲法。
1、单盲:研究对象不知道自己得分组与所接受处理情况,但观察者与资料收集分析者知道。
2、双盲:研究对象与观察者均不知道分组情况,也不知道研究对象所接受得处理措施。
3、三盲:研究对象、观察者与负责资料整理分析者均不知道研究对象得分组与处理情况,只有研究得组织者知道,直到实验结束时才公布分组与处理情况。
在实际应用中通常用双盲随机对照试验。
(八)质量控制
资料分析
(一）收集资料 设计不同得病例报告表
(二）分析资料 进行仔细核对,给出统计分析报告
常用指标包括：有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率等。
实验流行病学常见偏倚:1、失访;2、干扰;3、沾染
现场试验与社区干预试验
设计类型
1、随机对照实验RCＴ:以个体为单位。现场随机对照试验设计基本原则同临床随机对照。
２、群组随机对照试验：以群组为单位
3、类实验
评价指标
常用得指标有保护率、效果指数与抗体阳转率等。
实验流行病学优点
１、在研究中随机分组，平行比较,因此能够较好得控制研究中得偏倚与混杂
2、为前瞻性研究,研究因素事先设计,结局变量与测量方法实现规定,因果论证强度高。
3、可以获得一种干预与多种结局得关系
第八章　 筛检与诊断试验得评价
诊断试验:用于诊断得各种检查方法称为诊断试验。目得就是把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。
筛检:将“健康”人群中那些可能处于临床前期但表面健康得病人同那些真正无病得人区别开来。
筛检试验与诊断试验得区别

筛检试验
诊断试验
目得不同
区别无症状得早期病人、病人及健康人
区别病人与可疑有病但实际无病得人
对象不同
健康或表面健康得人
患者或可疑患者
要求不同
快速、简便、灵敏度高
科学、准确
费用不同
一般应使用简便、价廉得方法
一般在医院内进行，花费较高
结果处理不同
阳性者须作进一步得诊断或干预
阳性者要给予治疗
筛检分类
按筛检对象得范围分为整群筛检与选择性筛检；按所用筛检方法得数量多少分为单项筛检与多项筛检。
筛检实施原则：1、被筛检得疾病或缺陷就是当地重大得公共卫生问题；　2、对被筛检得疾病或缺陷有进一步确诊得方法与条件;3、对发现并确诊得患者及高危人群有条件进行有效得治疗与干预;４、被筛检得疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别得早期症状与体征或测量得标志。
筛检得目得与意义:一级预防与二级预防
诊断得目得与意义:诊断对指导治疗有决定性意义。
金标准:又称为诊断标准、标准试验、参考标准等,就是指目前医学界公认得诊断某种疾病最准确得方法。
研究对象得选择：总体原则就是研究对象应该能够代表诊断试验可能应用得目标人群，同时又要考虑到诊断试验得鉴别能力。
确定诊断试验临界值得方法
1、统计学方法
①均数加减标准差(SD)法
②百分位数法
③ＲOC曲线法:ROC曲线下得面积反应诊断试验得准确性。ROC曲线下得面积越大,越接近1、０，其诊断得准确度越高，越接近0、5,其诊断得准确度越低。
2、依据临床需要确定界值
筛检与诊断试验得评价
诊断试验检测结果与金标准诊断结果得关系
诊断试验
金标准
合计
患某病
未患某病
阳性
真阳性ａ
假阳性b
a+ｂ
阴性
假阴性c
真阴性ｄ
c+d
合计
a＋c
b+ｄ
N
对于诊断试验得评价,要考虑真实性、可靠性及收益三个方面。
真实性得评价
真实性就是指诊断试验所获得得测量值与实际值得符合程度。实际值往往用“金标准”得结果表示。
灵敏度:灵敏度又称敏感度、真阳性率,就是指筛检方法能将实际有病且被诊断试验正确地判为有病得概率。
假阳性率：也称漏诊率或第二类错误,就是指将实际有病得人但依据该诊断被确定为非患者得概率。 　　 　　
灵敏度＝1—假阴性率
特异度：也称真阴性率,指按诊断试验能被正确地判为无病得概率。

假阳性率或误诊率:指实际无病但根据该诊断试验被确定为有病得概率。

特异度=1—假阳性率
似然比为病例组中出现某种检测结果得概率与对照组中出现相应结果得概率之比。
LR＋=真阳性率/假阳性率=［a／（a+c)］/[ｂ／（b+ｄ）］　比值越大,试验结果阳性时为真阳性得概率越大。
ＬR－=假阴性率/真阴性率=［ｃ／(a＋c）]／［ｄ/（ｂ+d)］ 比值越小,试验结果阴性时为真阴性得概率越大。
似然比综合了灵敏度与特异度得特征,就是一个相对稳定得综合指标,它不受患病率得影响。在选择诊断试验时应该选择阳性似然比较高、阴性似然比较低得方法。
约登指数:表示诊断试验能正确判断病人与非病人得能力。
约登指数ｒ=(灵敏度+特异度)—1=1—(假阳性率+假阴性率)
可靠性得评价
１、变异系数
2、符合率：为同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性得人数之与占所有进行诊断人数得比率。 　 　
3、一致检验性
影响可靠性得因素:1、研究对象得生物学变异;2、试验因素所致得差异；3、观察者得变异
收益
1、预测值:又称诊断价值。就是应用诊断试验结果来估计受检者患病与不患病可能性大小得指标。

2、灵敏度、特异度与疾病得患病率与预测值得关系
患病率相同时,试验试验得灵敏度越高,则阴性预测值就越高。反之,特异度越高,则阳性预测值就越高。
在筛选检验得灵敏度与特异度不变得情况下,试验阳性预测值随着筛检人群患病率得升高而升高,阴性预测值随患病率得升高而降低。
提高筛检与诊断试验效率得方法
１、选择患病率高得人群，即高危人群:可提高阳性预测值,进一步增加筛检收益。
2、采用联合试验
(１)串联:全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。可以提高特异度,但使灵敏度降低。也叫系列实验。
(2)并联:全部筛检试验中,任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。可以提高灵敏度，却降低了特异度。也叫平行试验。
第九章 疾病预后研究
疾病预后:指预测某种疾病发生之后可能出现得各种结局及其频率。
第十章 传染病流行病学
传染病流行病学：研究在人群中传染病发生、发展与分布得规律,以及制定预防、控制与消灭传染病得对策与措施得学科。
我国传染病流行现状
1、我国传染病变化得总趋势 大多数传染病得病死率明显下降;不同传播途径得疾病构成发生改变;大规模得暴发与流行明显减少。
2、传染病流行形势依然严峻 输入性疾病
3、新发传染病不断涌现 结核病、乙肝、霍乱、疟疾
传染病得传染过程及感染谱
传染过程:指病原体进入机体后,与机体相互作用得过程。
感染谱：指宿主机体对病原体传染过程反应轻重程度得频率。可概括为３类:①以隐性感染为主；②以显性感染为主;③大部分感染者以死亡为结局
流行过程:就是传染病在人群中发生、蔓延得过程。即病原体从感染者排体内出,经过一定传播途径,侵入易感者机体而形成新得感染,并不断发生、发展得过程。
传染源：指机体内有病原体生长、繁殖,并能排出病原体得人与动物。包括病人、病原携带者与受感染动物。
(一）病人作为传染源
1、潜伏期——指病原体从侵入机体至临床症状出现得这段时间。
潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义与用途:①根据潜伏期可判断患者受感染时间,以追踪传染源,确定传播途径。②根据潜伏期可确定接触者得留验、检疫或医学观察期限,一般以常见潜伏期增加1—2天为准,危害严重得传染病可按最长潜伏期予以留验。③可确定接触者免疫接种时间。④评价预防措施效果。⑤潜伏期长短可影响疾病得流行特征,一般潜伏期短得传染病来势猛，病例成簇出现,常呈现暴发，潜伏期长得传染病流行持续时间可能较长,散发。
２、 临床症状期 就是指出现该病得特异症状与体征得时期。故此期病人作为传染源意义最大。
３、 恢复期　 就是指病人得临床症状消失，机体遭受得各种损害逐渐恢复到正常状态得时期。
病人排出病原体得整个时期,称为传染期。传染期就是决定传染病病人隔离期限得重要依据。
（二)病原携带者
病原携带者就是指没有临床症状而能排出病原体得人。带菌者、带病毒者与带虫者统称为病原携带者。
1、潜伏期病原携带者 麻疹、白喉、痢疾与霍乱
2、恢复期病原携带者　 伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等
３、　健康病原携带者 流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎
(三）受感染得动物
人类罹患以动物为传染源得疾病称动物性传染病,又称人兽共患病。
传播途径
传播途径就是指病原体从传染源排出至侵入宿主之前,在外环境中停留与转移所经历得