危险分层与规范化诊疗.pptx

NSTE-ACS危险分层评估与规范化诊疗1.Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.2.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014Sep 18.急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.临床表现临床表现2.心电图心电图3.肌钙蛋白肌钙蛋白4.诊断诊断UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死急性冠脉急性冠脉综合症的诊断综合症的诊断Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛急性胸痛hs-cTn ULN胸胸痛痛6h胸胸痛痛6h3小时再次测小时再次测 hs-cTnhs-cTn无变化无变化无胸痛、无胸痛、GRACEULN)侵入治疗侵入治疗hs-cTn无变化无变化进一步进一步鉴别诊断鉴别诊断高度异常高度异常 hs-cTn+临床表现临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。急性冠脉急性冠脉综合症的诊疗流程综合症的诊疗流程2015 ESC NSTE-ACS指出指出使用使用hs-cTn进行早期诊断进行早期诊断 由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高的灵敏度和准确具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。降低治疗花费。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320如有已验证的算法，如有已验证的算法，推荐使用推荐使用 0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断，以便尽快诊断Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1hC ng/l其他其他0h D ng/l或或0-1h E ng/l排除排除确诊确诊观察观察如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除水平较低，可基本排除NSTEMI；如果如果基线基线hs-cTn水平低且水平低且1h内无相对升高也可基本排除内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果如果入院时入院时hs-cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示内显著升高，提示NSTEMI可能性极可能性极大大如果初始如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在可能，则在3-6小时后重复检查小时后重复检查早期介入治疗早期介入治疗早期介入治疗早期介入治疗ConservativeConservative ischemia guidedstrategy急性冠脉急性冠脉综合症的治疗综合症的治疗 NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者T波倒置：1.7%ST段压低：5.1%ST段抬高：5.1%ST段先抬高后压低：6.6%不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较T波倒置：3.4%ST段压低：8.9%ST段抬高：6.8%ST段先抬高后压低：9.1%随机后时间（天）随机后时间（天）发病后30天发病后6个月回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。SaronittoS,etal.JAMA.1999;281(8):707-13.死亡率（%）死亡率（%）ODonoghue:JAMA 300:71,2008ODonoghue:JAMA 300:71,2008早期介入早期介入策略策略 vs vs 保守策略保守策略 inin NSTE-NSTE-ACSACSCP1333507-5OR 0.78,P=0.001OR 0.78,P=0.001n=10,412n=10,412TrialTrialTMI IIIBTMI IIIBMATEMATEVANQUISHVANQUISHFRISC IIFRISC IITACTICS-TIMI 18TACTICS-TIMI 18RITA 3RITA 3VINOVINOICTUSICTUSFavorsFavorsinvasiveinvasiveFavorsFavorsconservativeconservative死亡、心梗、死亡、心梗、or 再次入院再次入院 for ACS at 12 Months0.20.20.50.51 12 25 5Meta-analysisRITA-3:5年随访结果（48小时内）早期介入策略有获益趋势DeathDeathOR 0.76(0.58-1.00)P=0.054OR 0.76(0.58-1.00)P=0.05415.1%15.1%12.1%12.1%15.1%15.1%12.1%12.1%Fox et al:Lancet 2005ICTUS:（48小时内早期介入策略）2.7 年中位随访结果无差异Lagerqvist et al:Lancet 2006Cannon et al:NEJM 2001Cannon et al:NEJM 2001TACTICS-TIMI 18:6个月结果个月结果TIMI中高危险患者介入策略获益中高危险患者介入策略获益 TIMACS 研究研究：高危：高危NSTE-ACS患者患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件早期介入较延迟介入显著降低心血管事件入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组(24h行冠脉造影)(n=1593)和延迟介入组(36h行冠脉造影)(n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。1.Mehta SR et al.NEJM 2009;360:2165-75 2.Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320累积风险累积风险延迟延迟 21.0%早期早期 13.9%高危患者高危患者HR,0.65（0.48-0.89）P=0.006)早期早期 7.6%延迟延迟 6.7%低低-中危患者中危患者HR,1.12(0.81-1.56)P=0.48天天ACUITY延迟介入亚组延迟介入亚组：高危患者早期较延迟介入显著降低高危患者早期较延迟介入显著降低30天死亡天死亡1.Sorajja P,et al.J Am Coll Cardiol 2010;55:1416242.Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320对ACUITY研究中7749例NSTE-ACS患者依据PCI的时间分层，并依据风险分层对其预后进行评估。3个主要终点：30天复合缺血事件（死亡、MI或计划外血运重建）；非CABG相关主要出血；净不良临床事件30天死亡（天死亡（%）低危中危高危TIMI风险评分风险评分*p0.05 vs PCI 8-24 h*p0.05 vs PCI 8-24 h和和 PCI8 h危险分层的目的早期危险分层早期危险分层与患者及家属的沟通与患者及家属的沟通早期血管重建早期血管重建强化药物治疗的选择强化药物治疗的选择有效的分类有效的分类转运到三级医院转运到三级医院The higher the risk,the higher the(absolute)benefit of a more aggressive treatmentNSTE-ACS:早期介入策略DeathMIStrokeVascular access complicationsRenal failureAllergic reactionsUnnecessary Rx风险风险Define anatomyPlan RxIdentify rare ACS causesPCI at same timeShorter hospital stay (if done early)效益效益CostFacilities required限制限制AgeBPHRHeart FailurePrior atherosclerosis临 床CK-MBTroponinsBNPCRPCreatinine化化 验验Stress Testing心肌缺血心肌缺血心脏风险的预测因子 in NSTE-ACS risk of death risk of deathor MIor MILM or 3-vessel diseaseLesion complexityThrombus冠脉解剖冠脉解剖EFDiastolic dysfunction左室功能左室功能ST depressionQRS durationaVR ST elevationECGECG早期风险评估推荐意见2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline NSTE-ACS:Killip 分级Khot:JAMA 2003Khot:JAMA 2003GUSTO IIbPURSUITPARAGON APARAGON B TrialsN=26019Killip I:88.9%Killip II:9.6%Killip III/IV:1.5%PatientsMortality Mortality(%)(%)Days from randomizationDays from randomizationDays from randomizationIsolated T-wave Isolated T-wave inversioninversion入院心电图对6个月的死亡率的预后价值 in the GUSTO IIb trial(n=12,142)Savonitto:JAMA,1999Savonitto:JAMA,1999ST-segment ST-segment elevationelevationST-segment ST-segment depressiondepressionST-segment ST-segment elevation and elevation and depressiondepressionTIMI IIIB:Troponin I 水平预测死亡率In UA/NSTEMI1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.0 2.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750Risk Cardiac Troponin I(ng/ml)Ratio1.0 1.83.5 3.96.27.8Mortality at 42 Days(%of Patients)Antman EA,et al.N Engl J Med.1996;335:1342-1349.(with permission)ST MINon-ST MIUnstable Angina8255651133 P=.02P.0001P=.001de Lemos JA,et al.N Engl J Med.2001;345:1014-1021.BNP 和死亡的风险 in ACSPalmer et al:Eur Heart J 2009Palmer et al:Eur Heart J 2009GFR-pro-BNP EFGFR-pro-BNP EF与生存率与生存率1063 pts in New Zealand median FU 9.3 yrs1063 pts in New Zealand median FU 9.3 yrsTnI,CRP,and BNP三种生化标志与30天死亡风险的关系 in Acute Coronary IschemiaP=.014P.001671501557850471732490Sabatine M,et al.Circulation.2002;105:1760-1763.早期危险分层Use of risk-stratification models,such Use of risk-stratification models,such as as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model,can be,can be useful to assist in decision making useful to assist in decision making with regard to treatment options in with regard to treatment options in patients with suspected ACS.patients with suspected ACS.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIGRACE=Global Registry of Acute Coronary Events;PURSUIT=Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina:Receptor Suppression Using Integrilin Therapy;TIMI=Thrombolysis In Myocardial Infarction.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction早期危险分层Common risk assessment tools include the TIMI risk score,the PURSUIT risk score,the GRACE risk score,and the NCDR-ACTIONNew2014 AHA/ACC NSTE-ACS GuidelineClass I A Risk scores should be used to assess prognosis in patients with NSTE-ACSClass IIa B Risk-stratification models can be useful in managementRisk score of outcomesRisk score of bleeding2011年和2015年ESC指南纳入两大危险分层模型危险评分的比较PURSUITPURSUITTIMITIMIGRACEGRACE病史病史病史病史 AGEAGE GenderGender Worst CCS Worst CCS class in last 6 class in last 6 wkswks AGEAGE 3 CAD risk factors3 CAD risk factors Known CAD(stenosis Known CAD(stenosis 50%)50%)Aspirin within 7 daysAspirin within 7 days Recent(24 hrs)Recent(24 hrs)severe anginasevere angina AGEAGE Cardiac arrest Cardiac arrest during during presentationpresentation体检体检体检体检1.1.SBPSBP2.2.HRHR3.3.RalesRales1.1.SBP SBP 2.2.HRHR3.3.Killip ClassKillip ClassECGECGST ST ST ST 0.5 mm0.5 mmST segment ST segment deviationdeviation化验化验化验化验X X cardiac markers cardiac markersn n cardiac cardiac markersmarkersn nCreatinineCreatinineRange:0-7Predicts risk of death,new/recurrent MI,need for urgent revascularization within 14 daysTIMI 危险评分P.001P=.004P.001P50%Stenosis)R:Risk Factors:3(HTN,Hyperlipidemia,Family Hx,DM II,Active Smoker)E:EKG changes:ST elevation or depression 0.5 mm concordant leadsA2:Aspirin use within the past 7 days;Age over 65T:Two or more episodes of CP within 24 hours优点：简单方便，观察到事件的发生率和优秀的整体预测能力。弱点：需要造影结果，缺少提示临床表现的指标（血压、心率、心功能等）,没有定量每一项指标的权重程度，降低了对死亡风险的预测价值。Internet Websitewww.outcomes.org/grace GRACE 危险评分参数参数参数参数Odds ratioOdds ratioOlder age1.7 per 10 yKillip class2.0 per classSystolic BP1.4 per 20 mm HgST-segment deviation2.4Cardiac arrest during presentation4.3Serum creatinine level1.2 per 1-mg/dL Positive initial cardiac biomarkers1.6Heart rate1.3 per 30-beat/min Eagle et al:JAMA 2004Eagle et al:JAMA 2004Range:2-258Range:2-258GRACE 危险评分入院时GRACE危险评分模型出院时GRACE危险评分模型GRACE危险评分模型的阈值AgeKillip class Systolic BPST deviationCardiac arrest at presentationSerum creatinineElevated cardiac enzymesHeart rateHazard Ratio for MortalityHazard Ratio for Mortality由由GRACEGRACE风险评分风险评分-分层的死亡率分层的死亡率in Patients with ST Segment Depressionin Patients with ST Segment DepressionFox:Nature CP Cardiovasc Med,2008Fox:Nature CP Cardiovasc Med,2008Variable inGRACE risk scoreRatioRatioGRACE risk scoreGRACE risk score135-0 pt135-0 pt135-159(2,143 pt)135-159(2,143 pt)160-179(1,288 pt)160-179(1,288 pt)180(1,309 pt)180(1,309 pt)DaysDaysde Araujo Goncalves et al:Eur Heart J 2005入院时风险评分对最初住院期间行心肌血运重建1年预后的影响ACS 危险评分GRACE 最强大、具有最客观的数据ACS 危险评分n nBalance between complexity and utilityBalance between complexity and utilityn nScore that include continuous variables Score that include continuous variables more powerful but more complex to computemore powerful but more complex to compute（GRACE评分上网测得评分上网测得http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/)n nSimple PC/PDA programmes now availableSimple PC/PDA programmes now availablen nObjective data more robustObjective data more robustGRACE 最强大、具有最客观的数据评评评评估估估估项项项项目目目目范范范范围围围围分数分数分数分数基基线线血血细细胞比容胞比容(%)15-3030-6060-9090-1201203935281770心率心率(bpm)7071-8081-9091-100101-110111-120 121013681011性性别别男性女性08心力衰竭体征心力衰竭体征是否07血管疾病病史血管疾病病史否是06糖尿病糖尿病否是06收收缩压缩压(mm Hg)9091-100101-120121-180181-200 2011085135CRUSADE出血风险评估表注:血管疾病病史指PAD或卒中病史Sumeet Subherwal,et al.Circulation.2009;119:1873-1882.出血风险分级表 Risk NMin Score Max Score Bleeding Very low19,4861203.1%Low12,54521305.5%Moderate11,53031408.6%High 10,961415011.9%Very High15,210519119.5%Sumeet Subherwal,et al.Circulation.2009;119:1873-1882.NCDR注册登记研究：CRUSADE评分适用于NSTEMI和STEMI人群Mitul B.Kadakia,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 77.2011 ESC NSTE-ACS指南n n将介入性的策略分为急诊（将介入性的策略分为急诊（将介入性的策略分为急诊（将介入性的策略分为急诊（2222小时）、早期（小时）、早期（小时）、早期（小时）、早期（24242424小时）小时）小时）小时）及及及及72727272小时内。小时内。小时内。小时内。n n推荐早期（推荐早期（推荐早期（推荐早期（242424140140140140分或至少有一个最基本的危险标准（心电图分或至少有一个最基本的危险标准（心电图分或至少有一个最基本的危险标准（心电图分或至少有一个最基本的危险标准（心电图ST-TST-TST-TST-T动态动态动态动态改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）。改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）。改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）。改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）。2011年ESC指南NSTE-ACS早期介入治疗时间更新n对于合并有难治性心绞痛、心衰、恶性室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2 小时内行冠脉造影检查（I 类，C 级）。n对于GRACE 风险评分140 或肌钙蛋白增高或ST-T 改变的NST-ACS 建议24 小时内行早期侵入治疗（I 类推荐，证据水平A）。n对于症状反复发作且合并有高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死病史、既往PCI 或CABG 史、GRACE 风险评分109-139 的NST-ACS 患者推荐于发病72 小时内行侵入治疗（I 类推荐，证据水平A）。2011 年ESC 指南NSTE-ACS 早期介入治疗2014ACC/AHA NSTE-ACS患者选择早期侵入性策略的影响因素Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.紧急侵入治疗紧急侵入治疗（2h内）内）难治性心绞痛难治性心绞痛有心衰或新发或加重的二尖瓣返流信号或症状有心衰或新发或加重的二尖瓣返流信号或症状血流动力学不稳定血流动力学不稳定尽管使用了强化药物治疗，在静息或低水平活动时再发心绞痛或缺血尽管使用了强化药物治疗，在静息或低水平活动时再发心绞痛或缺血持续的室性心动过速持续的室性心动过速(VT)或室颤（或室颤（VF）早期侵入治疗早期侵入治疗（24h内）内）无上述表现，但无上述表现，但GRACE评分评分140肌钙蛋白（肌钙蛋白（Tn）随时间改变）随时间改变新发或推测可能新发新发或推测可能新发ST段压低段压低延迟侵入治疗延迟侵入治疗（25-72h内）内）无上述表现的糖尿病患者无上述表现的糖尿病患者肾功能不全（肾功能不全（GFR60ml/min/1.73m2）左室收缩功能减退（左室收缩功能减退（EF0.40）早期梗塞后心绞痛早期梗塞后心绞痛6个月内曾个月内曾PCI之前之前CABG史史GRACE风险评分风险评分 109-140；TIMI评分评分22015年年ESC指南指南 NSTE-ACS 仍然强调早期仍然强调早期介入治疗介入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且24小时1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。大多数心律失常发生在发病后大多数心律失常发生在发病后12小时小时内。内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓急性期早期血运重建、使用抗栓药药和和-受体受体阻滞剂，可以显著减少阻滞剂，可以显著减少危及生危及生命的心律失常的命的心律失常的发生率发生率3。（见。（见13页）。页）。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS的的 危险分层与诊疗策略危险分层与诊疗策略Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作症状发作首次医疗接触首次医疗接触 诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危同一天内转运至同一天内转运至PCI中心中心转运转运中危中危中危中危低危低危低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择立即介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)如果合适如果合适行非侵入性检查行非侵入性检查小 结NSTE-ACS的患者是一组风险强度差异广泛的患者。NSTE-ACS风险分层基石：心肌缺血、心脏衰竭、心律失常。NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断越高风险积分（The TIMI,GRACE risk scores）的NSTE-ACS患者，更积极的治疗（早期介入策略）有更明显的获益。THANKS!THANKS!