呼吸机使用修改版.pptx

呼吸机在神经监护病房的应用神经内科吴永明呼吸功能检测呼吸功能检测插管、呼吸机插管、呼吸机模式模式参数选择参数选择调整调整撤机撤机失败失败成功成功使用指征使用指征使用指征使用指征常用模式和选择常用模式和选择常用模式和选择常用模式和选择初始参数选择初始参数选择初始参数选择初始参数选择参数的调整参数的调整参数的调整参数的调整对各脏器的影响对各脏器的影响对各脏器的影响对各脏器的影响波形的阅读波形的阅读波形的阅读波形的阅读脱机的条件和方法脱机的条件和方法脱机的条件和方法脱机的条件和方法护理护理护理护理神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征n n 呼衰用一般方法治疗不能纠正者。呼衰用一般方法治疗不能纠正者。n n RR35-40RR35-40次次/分或分或6-86-8次次/分。分。n n 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。n n 呼衰伴意识障碍。呼衰伴意识障碍。n n 严重的肺水肿。严重的肺水肿。n n PaOPaO2 250mmHg50mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg50mmHg。n n PaCOPaCO2 2进行性升高，进行性升高，PHPH动态下降。动态下降。n n病种不同，需行机械通气的指标不同病种不同，需行机械通气的指标不同。严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(E)(中华危重医学指南2006)n n呼衰用一般方法治疗不能纠正者。(PaO250mmHg)n nRR35-40次/分或6-8次/分。n n病种不同，需行机械通气的指标不同。严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气(中华危重医学指南2006)禁忌症或相对禁忌症n n1气胸及纵膈气肿未行引流者。2、有肺大泡者。3、低血容量休克未补充血容量前。4、严重肺出血。5、气管食管瘘n n出现致命的通气与氧合障碍时，无绝对禁忌症。机械通气的目的n n不是一种治疗方法，不能治病。n n为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会;为某些特殊治疗作保障。n n一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气上机的目的就是为了撤机！上机的目的就是为了撤机！主要目标n n给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间n n为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能呼吸机的常用模式和选择呼吸机的常用模式和选择呼吸机系统简图呼吸机工作原理什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机电子打气筒电子打气筒！正压通气正压通气VS负压通气负压通气正常人负压通气呼吸机正压通气无PEEP呼吸机正压通气有PEEP呼吸运动的分解呼吸运动的分解两分法四分法吸气相呼气相触发（呼气吸气）吸气相切换（吸气呼气）呼气相呼吸机工作原理流程吸气相吸气相呼气相呼气相呼呼吸吸（触发）（触发）吸吸呼呼（切换）（切换）吸气触发的方式吸气触发的方式 压力触发压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气患者切换（流速感应）0100%40%10%10%5%1%流速时间单次呼吸的机械通气方式比较通气方式通气方式触发触发吸气方式吸气方式切换切换指指令令通通气气控制通气（控制通气（C C）机器机器机器机器机器机器辅助通气（辅助通气（A A）患者患者机器机器机器机器非非指指令令通通气气支持通气（支持通气（S S）患者患者机器机器患者患者自主呼吸自主呼吸患者患者患者患者患者患者常用呼吸机模式划分持续指令通气（CMV）间歇指令通气（IMV）持续非指令通气辅助/控制通气（A/C）容量控制（VC）压力控制（PC）间歇同步指令通气（SIMV）支持通气容量支持压力支持（PS）持续指令通气控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)，也称间歇正压通气也称间歇正压通气（IPPVIPPV）n n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时n n呼吸频率由机器决定n n定压型IPPV=PCV（固定吸气压力）n n定容型IPPV=VCV（固定潮气量）辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)n n用于自主呼吸好但潮气量不够的病人n n病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量或压力,即呼吸频率由病人决定,潮气量/吸气压力由机器决定现代呼吸机的控制通气模式都是广义的控制，即控制+辅助并存定压和定容呼吸机优缺点比较定压和定容呼吸机优缺点比较 优点优点 缺点缺点定压型人机协调性好，流速波更有人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，避免利于气体在肺内交换，避免气压伤，潮气量大小和压力气压伤，潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关力、自主呼吸能力有关有时潮气量波动有时潮气量波动较大，难以稳定较大，难以稳定维持维持定容型能保证恒定的潮气量，避免能保证恒定的潮气量，避免容积伤。通过调整吸气流速、容积伤。通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围压力控制在适当范围不易安全控制肺不易安全控制肺泡压和预防呼吸泡压和预防呼吸机相关肺损伤机相关肺损伤（VALIVALI）持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)n n呼吸频率和潮气量均由病人决定,持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸。n n用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用n n在脱机前使用76cmHg76+PEEP相当于在（76+PEEP）cmH2O的大气环境中完全自主呼吸压力支持通气(pressuresupportventilationPSV,Spont)n n仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人n n呼吸频率由病人决定呼吸频率由病人决定 n n吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当置值，并维持这一水平；当置值，并维持这一水平；当置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到最大吸气流速的最大吸气流速的最大吸气流速的最大吸气流速的25%25%25%25%或预置值时，停止送气或预置值时，停止送气或预置值时，停止送气或预置值时，停止送气，病，病，病，病人开始呼气。人开始呼气。人开始呼气。人开始呼气。n n该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。的压力支持。特点特点 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于压力小于20cmH20cmH2 2O O时大部分呼吸做功由病时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同的潮与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。得较大的潮气量。常单独或与其他模式常单独或与其他模式配合用于撤机配合用于撤机。n n呼吸肌无力时，适当给予一定数值的压力，可防止呼吸肌疲劳、衰竭。n n在人机对抗时应用易于协调呼吸减少镇静剂和肌松剂的应用。n n 脱机前准备。可同SIMV模式合用对病人进行辅助呼吸，锻炼呼吸肌。方法：撤机时应先减慢呼吸频率（24次/分），再降低压力支持数值。预先给予的压力支持几乎完全代替病人呼吸完成通气量为标准，其压力数能使潮气量达到1012ml/K，随病人呼吸增强逐渐降低至5cm-6cmPs稳定46小时可撤机。间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV）这这是是一一种种指指令令通通气气与与非非指指令令通通气气（支支持持通通气气或或自自主主呼呼吸吸）相相结结合合的的通通气气模模式式；在在两两次次正正压压通通气气之之间间，允允许许病病人人自自主主呼呼吸吸（支支持持或或不不支支持持），自自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。主呼吸时呼吸机提供大流量气流。同步间歇歇指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)n n机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量（通常为定容）给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率补充n n指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定n n允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸两者的共同特点是，在单位时间内既有指令通气，又有非指令通气（自主呼吸）。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合。可能出现人机对抗，少用。SIMV与IMV不同之处：有触发时间窗（一般为IPPV周期的后25%）IPPV之间允许患者有自主呼吸优点：优点：优点：优点：n n不需要大量的镇静剂不需要大量的镇静剂n n可减少因通气过度而发生碱中毒的机会可减少因通气过度而发生碱中毒的机会n n长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气于脱离机械通气n n降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。不良影响。缺点：缺点：n n对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳会导致呼吸肌疲劳SIMV加加PSVn n二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。n n压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）：即为定压型的SIMV模式。n nIfSIMVisused,shouldalwaysbeusedwithPS,SIMVwithoutPSprovidespoormethodofinspiratorymuscletraining;SIMVwithoutPSVCSIMVwithPSPCSIMVwithPS双水平压力支持通气双水平压力支持通气 （BIPAPBIPAP）气道压力释放通气气道压力释放通气 （APRVAPRV）双水平气道正压通气（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）n nBiPAP指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。n n相当于CPAP水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量。n n无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。n nP1=P1=吸气压力，吸气压力，T1=T1=吸气时间，吸气时间，P2=0P2=0或或PEEPPEEP值，值，T2=T2=呼气时呼气时间，即相当于定时压间，即相当于定时压力控制力控制IPPVIPPV。n nP1=PEEPP1=PEEP，T1=T1=无穷无穷大，大，P2=0P2=0，T2=0T2=0，即相当于即相当于CPAPCPAP。n nP1=P1=吸气压力，吸气压力，T1=T1=吸气时间，吸气时间，P2=0P2=0或或PEEPPEEP值，值，T2=T2=期望的期望的控制呼吸周期控制呼吸周期-T1-T1，即相当于即相当于IMVIMV或或SIMVSIMV。P1相当于吸气压力；T1相当于吸气时间；P2相当于PEEP；T2相当于呼气时间 BIPAP 和APRV是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。APRVn nABiLevelmodeofventilationn nSet2CPAPlevels(PEEPHandPEEPL)andtimeforeachlevel(THandTL)n nVentilationoccursbackwardscomparedtootherformsofventilationAPRVn nTHissetforalongertimethanTLn nVolumeexchangeVToccursbydroppingfromPEEPHtoPEEPLthenincreasingbackuptoPEEPHn nTLusuallylessthan1secondlongShortenoughtonotallowcompleteexhalationShortenoughtonotallowcompleteexhalation(intentionalauto-PEEP)(intentionalauto-PEEP)APRVAdvantagesofAPRVn n较长时间保持较高的气道压力，有助于保持肺较长时间保持较高的气道压力，有助于保持肺泡开放泡开放n n压力释放时间（呼气时间）短，使顺应性低的压力释放时间（呼气时间）短，使顺应性低的肺泡易于保持扩张状态肺泡易于保持扩张状态n n可保留自主呼吸，减少对镇静剂和寄送及的需可保留自主呼吸，减少对镇静剂和寄送及的需要要n n气道压力接近平均气道压，变化幅度小，有助气道压力接近平均气道压，变化幅度小，有助于减少气压伤于减少气压伤n n保留了自主呼吸，保留了自主呼吸，APRVAPRV水平可降低，减少对水平可降低，减少对肺循环的影响肺循环的影响DisadvantagesofAPRVn nIftherearelongtimeconstants(timerequiredforlunginflationanddeflation),theremaynotbeenoughtimetoexhalethetidalvolumeduringtheshortTLn nThismayresultininadequateexhaledvolumesandCO2removal患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功持续指令通气间歇指令通气完全自主呼吸（脱机）不同支持程度的压力支持高低呼吸机初始参数的选择呼吸机初始参数的选择机械通气常用参数n n潮气量（Vt）n n频率（f）n n吸气流速n n吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）n n触发灵敏度n n吸入气氧浓度（FiO2）n n呼气末正压（PEEP）n n吸入气温度n n成人6-12ml/Kg;常用8-10ml/Kgn n应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O。n n可通过压力-容量环监测是否潮气量过大;n n有效Vt=Vt-Vd;n n小潮气量6-8ml/kgn n定压型通气的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系n n对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法。1、潮气量(tidal volum Vt)MinuteVentilationn nEffectiveVEdeterminespatientsPaCO2n nNormal=100mL/kgofIBWorPBWn nThisisonlytrueifthepatienthasnormallungs,temperature,acid-basestatusandmetabolismn nThesepatientsmayrequireaVEthatismuchgreaterthanthepredictedVETidalVolumen nIfVEisstilltoolowandPplateauiscloseto30cmH2O,increaserespiratoryrateinsteadn n如:VTis400mLPaCO2is55mmHg.目标:PaCO240mmHg.n nVTGOALGOAL=PaCO2NOWNOWxVTNOWNOWPaCO2GOALGOALn nVTGOALGOAL=55mmHgx400mL=550ml40mmHg局部肺泡的局部肺泡的过度膨胀过度膨胀(overdistention)气道峰压气道峰压40cmH2O吸气平台压吸气平台压35cmH2O最好90%90%，相当于，相当于PaOPaO2 260mmHg60mmHg3.吸入氧浓度(FiO2)FiO2n nFiO2GOALGOAL=PaO2GOALGOALxFiO2NOWNOWPaO2NOWNOWn nFiO2GOALGOAL=70mmHgx0.4050mmHgn nFiO2GOALGOAL=0.56n nThisisonlytrueifthepatientsconditiondoesnotchangebeforethepatientisplacedonthenewsettings4.呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)n n作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比,减少分流量n n有提高血氧分压的效果 使用PEEP时n n胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降n n故升高PEEP时应注意适当增加输入量n n3-5cm起始,当当FiOFiO2 20.60.6，PaOPaO2 260 60 mmHgmmHg时应加时应加PEEPPEEP。每次增加或减少的幅。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为度不能太大，一般为2-3 cmH2-3 cmH2 2O O；间隔时；间隔时间不能太短，一般为间不能太短，一般为1 1小时以上。临床小时以上。临床常常用的用的PEEPPEEP值为值为3-10cmH3-10cmH2 2O O，很少超过很少超过15 15 cmHcmH2 2O O。n n最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送n nPEEP10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高n nPEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加n nPEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加容量压力低位转折点高位转折点最佳最佳PEEPPEEP：低位转折点压力上：低位转折点压力上2-3cmH2-3cmH2 2O O防止气压伤防止气压伤Pressure/VolumeLoop5 吸呼时间比（I:E）n n即吸气与呼气时间比，n n常用 1:1.5,也可以 1:1 n n有人用 1.5:1,即吸呼反比。n nTi=吸气时间+吸气暂停时间,吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右，一般为一般为00.600.6秒秒，不超过，不超过1 1秒秒n n吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2排出。反比呼吸明显的影响心血管功能和颅压，不宜轻易应用。在严重的ARDS可能是一种改善氧合的选择。心功能不全和高颅压用1:1.5的吸呼比，可缩短吸气时间，减少心脏负担，避免引起颅高压。吸呼比的调节n n按时间百分比调节:吸气时间+停止时间:100-(吸气时间+停止时间)。例：（30+5）:100-（30+5）=35:65=1:1.9n n按吸呼时间调节:直接设定吸气时间0.1-3秒。n n通过流速调节:潮气量及呼吸频率设定后，通过调节流量大小来设定吸呼比。流量大进气快吸气时间短，呼气时间长，吸呼比值大，反之小。Volumeandflowdetermineinspiratorytime(TI)eg:withsquarewaveformVT1000mlflow=60L/minTI=1secondVT500mlflow=60L/minTI=0.5secondsVT1000mlflow=30L/minTI=2.0seconds6.6.触发敏感度触发敏感度 n n指病人可以将呼吸机带起来的难易程度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度n n压力触发：在压力触发：在PEEPPEEP以下以下 2cmH2cmH2 2O,O,通常为通常为-2 cmH-2 cmH2 2O O如：如：PEEPPEEP设定设定10mmH10mmH2 2O O，灵敏度设定为，灵敏度设定为 2mmH2mmH2 2O O表示必须由病人吸气，在呼吸道产生比表示必须由病人吸气，在呼吸道产生比PEEPPEEP值低值低 2mmH2mmH2 2O O的压力（即比大气压高的压力（即比大气压高+8mmH2O+8mmH2O）才会带）才会带动下一次呼吸。动下一次呼吸。n n流量触发：流量触发：1-3-6L/min1-3-6L/minn n研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功n n吸气触发灵敏度设置原则吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前在不引起误触发的前提下越小越好提下越小越好灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。通气。通气。通气。PressureTriggering7.PS,PC的压力设定n n原则原则:保证足够潮气量保证足够潮气量,不造成气压伤不造成气压伤,不影响循不影响循环和颅压环和颅压n n潮气量达到潮气量达到8 810ml10mlkgkg，呼吸频率维持在，呼吸频率维持在15152525次分次分n n不造成气道压力超过不造成气道压力超过35-40cm,35-40cm,最好最好20-25cm20-25cmn n一般为一般为2020 25cm-Peep25cm-Peepn n正常吸气压力峰值一般为正常吸气压力峰值一般为10201020厘米水柱，肺厘米水柱，肺部病变轻度：部病变轻度：20252025厘米水柱；中度：厘米水柱；中度：25302530毫毫米水柱；重度：米水柱；重度：3030厘米水柱以上，厘米水柱以上，ARDSARDS、肺、肺出血时可达出血时可达6060厘米水柱以上。但一般在厘米水柱以上。但一般在3030以下。以下。8.叹气(sigh)n n一定的时间给1-2倍的潮气量n n目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气，以防止肺泡萎陷n n时间和通气量由机器内定或医生设定9.报警-气道压力报警n n不同的呼吸机有不同的报警项目,多数呼吸机有气道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气,定容型气道压力是否过高.n n气道高压报警：不超过45mmH2On n气道低压报警：86mmH2O10.10.吸气流速（吸气流速（FlowFlow）n n成人40-100L/min，婴儿4-10L/minn n只有定容量型呼吸模式才能调整吸气流速n n对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求n n相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。n n减速流速波形可能比较理想n n可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。呼吸机常规参数的设置n nVt(潮气量)：400500mln nf（频率）:1220次/minn nVi（吸气流速）：40100L/minn nTi（吸气时间）:0.81.2sn nFiO2（吸氧浓度）：0.5,不超过0.6n nPEEP（呼吸末正压）：35cmH2On nI：E（吸呼比）：1：1.5,2(1.5:1)*Pilbeam,S.and Cairo,J.(2006).Mechanical ventilation:Physiological and clinical applications.呼吸机对各脏器功能的影响对心血管系统的影响：n n胸腔内压腔静脉回流障碍心排量BP。(正常呼吸胸腔内压,吸气末-5-10cm,呼气末-3-5cm)n n肺血管受压右心后负荷n n心脏和大血管受压类心包填塞作用。n n自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。对呼吸系统的影响：对呼吸系统的影响：n n肺泡通气量肺泡通气量、萎陷肺泡开放，改善通气功能。、萎陷肺泡开放，改善通气功能。减少呼吸功。一定程度上改善氧合。减少呼吸功。一定程度上改善氧合。n n对对呼呼吸吸肌肌的的影影响响：长长期期应应用用呼呼吸吸机机会会使使呼呼吸吸肌肌出出现现废废用用性性萎萎缩缩，功功能能降降低低，甚甚至至产产生生呼呼吸吸机机依赖。依赖。n n抑制自主呼吸：机械通气使肺扩张及缺氧和抑制自主呼吸：机械通气使肺扩张及缺氧和COCO2 2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入冲动减少，自主呼吸受到抑制。器传入冲动减少，自主呼吸受到抑制。n n对肾脏影响对肾脏影响：心排量：心排量血压血压肾血流量减少肾血流量减少排尿减少，同时抗利尿激分泌排尿减少，同时抗利尿激分泌、肾素、肾素血血管紧张素管紧张素醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋尿量减少。尿量减少。n n对肝脏影响对肝脏影响：腹腔内压：腹腔内压下腔静脉回流受阻下腔静脉回流受阻肝淤血肝淤血肝功能受损；腹压肝功能受损；腹压门脉压门脉压肝肝功能受损。功能受损。n n 对中枢神经的影响对中枢神经的影响：至颅内：至颅内V V压压，脑灌注压，脑灌注压，（过度通气使，（过度通气使PaCO2PaCO2脑脑A A收缩收缩脑血流量脑血流量)。n n对胃肠道影响对胃肠道影响：胃肠粘膜的应激性损伤。胃肠粘膜的应激性损伤。PHPH，原因不清。，原因不清。下腔、门下腔、门V V回流受阻回流受阻消化道淤血消化道淤血消化功能消化功能。胃肠道防御功能胃肠道防御功能。机械呼吸对颅内压和脑供血的影机械呼吸对颅内压和脑供血的影响响气管插管n nDuringnormallaryngealintubation,thenormalbodysreactionistogetagitatedThiscauseshypertensionThiscauseshypertensionThiscausesanelevatedICPThiscausesanelevatedICPn nThereforeadequatepre-medicationforintubationisessential！n nPre-oxygenationn nLidocaine?NotsupportedinrandomclinicaltrialsNotsupportedinrandomclinicaltrialsButisrecommendedtosuppresstheautonomicButisrecommendedtosuppresstheautonomicresponsefromlaryngealstimulationresponsefromlaryngealstimulationn n镇静、肌松n n机械呼吸可影响颅内静脉回流和因降低血压减少脑供血.n n正常情况呼吸时:静息时胸腔压力吸气末为-5-10cm,呼气末压力为-3-5cm。静息时肺内压吸气末为-2-1cm,呼气末压力为12cmn n机械呼吸为正压吸气，提高中心静脉压。理论上机械呼吸为正压吸气，提高中心静脉压。理论上CVPCVP至少增加至少增加=Peep-=Peep-胸腔负压胸腔负压(-5cm).(-5cm).n n平均气道压越高，平均气道压越高，CVPCVP越高越高.n n有学者认为实际有学者认为实际CVPCVP应为应为CVP-PeepCVP-Peep，实际情况，实际情况出入大出入大.n nPeepPeep与与CVPCVP有正相关关系有正相关关系,但但Peep6cmPeep6cm对对CVPCVP影影响小响小n n不同疾病影响不同不同疾病影响不同:ARDS:ARDS，CVPCVP，18%peep18%peep；COPDCOPD，56%peep56%peep；正常，；正常，36%peep36%peep。尚与肺顺应。尚与肺顺应性有关性有关.n nSIMVSIMV、PSVPSV对对CVPCVP的影响小于的影响小于A/CVA/CVn n对低血容量患者影响大，血容量正常者影响小。对低血容量患者影响大，血容量正常者影响小。低血容量?以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响CPR的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流与高代谢间的矛盾，影响脑复苏。n n保证足够血氧浓度，起始可用短时间高浓度氧保证足够血氧浓度，起始可用短时间高浓度氧保证足够血氧浓度，起始可用短时间高浓度氧保证足够血氧浓度，起始可用短时间高浓度氧气。气。气。气。n n机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜。碳酸浓度为宜。碳酸浓度为宜。碳酸浓度为宜。n n避免使颅内压升高：用尽可能小的避免使颅内压升高：用尽可能小的避免使颅内压升高：用尽可能小的避免使颅内压升高：用尽可能小的PeepPeepPeepPeep（6-6-6-6-10cm10cm10cm10cm）、保持吸气压力稳定及用尽可能小的支）、保持吸气压力稳定及用尽可能小的支）、保持吸气压力稳定及用尽可能小的支）、保持吸气压力稳定及用尽可能小的支持或控制压力、减少吸气时间。持或控制压力、减少吸气时间。持或控制压力、减少吸气时间。持或控制压力、减少吸气时间。n n定压优于定容定压优于定容定压优于定容定压优于定容?，辅助呼吸优于控制呼吸，辅助呼吸优于控制呼吸，辅助呼吸优于控制呼吸，辅助呼吸优于控制呼吸n n保证循环稳定。保证循环稳定。保证循环稳定。保证循环稳定。呼吸机常用波形的阅读现现代代呼呼吸吸机机同同时时提提供供机机械械通通气气时时压压力力,流流速速,容容积积和和各各种种呼呼吸吸环环。根根据据不不同同呼呼吸吸波波形形,可可指指导导调调节节呼呼吸吸机机,如如通通气气模模式式是是否否合合适适、人人机机对对抗抗、气气道道阻阻塞塞、呼呼吸吸回回路路有有无无漏漏气气、患患者者在在呼呼吸吸过过程程中中所所作作之之功功、评评估估机机械械通通气气时时效效果果和和支支气气管扩张剂的疗效等管扩张剂的疗效等.流速流速-时间曲线时间曲线VCV常用的常用的吸气流速的波型吸气流速的波型流速流速流速流速 VCVVCV吸吸气气流流速速波形波形Square=Square=方波方波Decelerating=Decelerating=递减波递减波Accelerating=Accelerating=递增波递增波(少用少用)Sine=Sine=正正 弦弦 波波(少用少用)吸吸气气呼呼气气 时间时间呼气流速波形呼气流速波形*呼气流速波形均为同一形态呼气流速波形均为同一形态*差别仅是振幅大小差别仅是振幅大小(PEF)(PEF)、呼气时间的长短、呼气末、呼气时间的长短、呼气末流速是否回复到零流速是否回复到零判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸A为指令通气吸气流速波为指令通气吸气流速波.B为为在在指指令令吸吸气气过过程程中中在在吸吸气气流流速速波波出出现现切切迹迹,提提示示有有自自主主呼呼吸吸.C为为人人机机不不同同步步而而使使潮潮气气量量减减少少,在在吸吸气气前前有有微微小小呼呼气气流流速速且且在吸气近结束时又出现切迹在吸气近结束时又出现切迹,(自主呼吸自主呼吸)使呼气流速减少使呼气流速减少.吸气时间过长或不足的曲线吸气时间过长或不足的曲线PCV(均采用递减波均采用递减波)的吸气时间的吸气时间:图中图中(A)是吸气末流速巳降至是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长说明吸气时间合适且稍长,(在在VCV中可能设置了中可能设置了”摒气时间摒气时间”,注意在注意在PCV无吸气后摒气时间无吸气后摒气时间).(B)的吸气末流速突然降的吸气末流速突然降至至0说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度已达标说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度已达标从吸气流速检查有泄漏从吸气流速检查有泄漏呼吸回路存在泄漏呼吸回路存在泄漏,(如气管插管气囊泄漏如气管插管气囊泄漏,NIV面罩漏气面罩漏气,回路回路连接有泄漏连接有泄漏)若流量触发值又小于泄漏速度若流量触发值又小于泄漏速度,使吸气流速曲线基使吸气流速曲线基线线(即即0升升/分分)向上移位向上移位,下一次吸气间隔期延长下一次吸气间隔期延长,即图中虚形部即图中虚形部分为实际泄漏速度分为实际泄漏速度.根据吸气流速调节呼气灵敏度根据吸气流速调节呼气灵敏度(Esens)自自主主呼呼吸吸时时当当吸吸气气流流速速降降至至原原峰峰流流速速25%或或实实际际吸吸气气流流速速降降至至10升升/分时分时,呼气阀门打开呼吸机切换为呼气呼气阀门打开呼吸机切换为呼气.此即呼气灵敏度此即呼气灵敏度.右右侧侧图图A因因回回路路存存在在泄泄漏漏或或预预设设的的Esens过过低低(虚虚线线部部分分),以以致致呼呼吸机持续送气吸机持续送气,导致吸气时间过长导致吸气时间过长.B适适当当地地将将Esens调调高高及及时时切切换换为为呼呼气气,但但过过高高的的Esens使使切切换换呼呼气气过过早早,无无法法满满足足吸吸气气的的需需要要.故故在在PSV中中Esens需需和和压压力力上上升升时时间间的波形一起来调节的波形一起来调节.判断支气管情况和主动或被动呼气判断支气管情况和主动或被动呼气左侧图虚线反映气道阻力正常左侧图虚线反映气道阻力正常,呼气时间稍短呼气时间稍短,实线反映呼气阻实线反映呼气阻力增加力增加,呼气时延长呼气时延长.右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线反映了是患者主动用力呼气实线反映了是患者主动用力呼气结合压力结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质时间曲线一起判断即可了解其性质.判断有无判断有无Auto-PEEP的存在的存在呼呼气气流流速速在在下下一一个个吸吸气气相相开开始始前前呼呼气气流流速速突突然然回回到到0,这这是是由由于于小小气气道道在在呼呼气气时时过过早早地地关关闭闭,使使部部分分气气体体阻阻滞滞在在肺肺泡泡内内而而引引起起Auto-PEEP(PEEPi)存存在在.注注意意图图中中的的A,B和和C,其其突突然然降降至至0时时呼气流速高低不一呼气流速高低不一.Auto-PEEP是是由由于于平平卧卧位位(45岁岁以以上上正正常常人人),呼呼气气时时间间设设置置不不适当适当,采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,评估支气管扩张剂的疗效评估支气管扩张剂的疗效A:呼出气的峰流速呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至从峰流速逐渐降至0的时间的时间.图图右右侧侧治治疗疗后后呼呼气气峰峰流流速速A增增加加,B有有效效呼呼出出时时间间缩缩短短,说说明明用用药后支气管情况改善药后支气管情况改善.压力压力-时间曲线时间曲线VCV的压力的压力-时间曲线时间曲线(P-Tcurve)A至至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力。B至至C点点(气道峰压气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力，在是气体流量打开肺泡时的压力，在C点点时呼吸机完成输送的潮气量。时呼吸机完成输送的潮气量。C至至D点的压差由气管插管的内径所决定，内径越小压差越大。点的压差由气管插管的内径所决定，内径越小压差越大。D至至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2O。E点是呼气开始，呼气结束气道压力回复到基线压力的水平。点是呼气开始，呼气结束气道压力回复到基线压力的水平。PCV的压力的压力-时间曲线时间曲线与与VCV压压力力-时时间间曲曲线线不不同同，气气道道压压力力在在吸吸气气开开始始时时从从基基线线压压力力(0或或PEEP),受受压压力力上上升升时时间间控控制制，气气道道压压力力增增至至预预设设水水平平呈呈平平台台样，并在设定的吸气时间内保持恒定。样，并在设定的吸气时间内保持恒定。在在呼呼气气相相，压压力力下下降降和和VCV一一样样回回复复至至基基线线压压力力水水平平，本本图图基基线线压压力