压疮护理培训.pptx

压疮？压疮？压疮危险因素压疮危险因素压疮国际分级及处理压疮国际分级及处理123内容压疮的概念 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏及坏死，破溃后形成压迫性溃疡或压的组织破坏及坏死，破溃后形成压迫性溃疡或压疮疮(Pressure Sore)Pressure Sore)。压疮的概念压疮的概念 压疮是皮肤或潜在组织由于压力或压疮是皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在组织由于骨隆突处的局限性损常发生在组织由于骨隆突处的局限性损伤。伤。美国国家压疮专家顾问委员会美国国家压疮专家顾问委员会20072007压疮高发人群 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪者常见，特别是瘫痪者 。流行病学分析压疮一般分为三类：流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；青年人神经病变患者；高龄患者；高龄患者；住院患者住院患者;压疮概述压疮发生率标志着护理质量的优劣压疮发生率标志着护理质量的优劣压疮发生率标志着护理质量的优劣压疮发生率标志着护理质量的优劣国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标压疮对患者、护士、医院的影响压疮对患者、护士、医院的影响压疮对患者、护士、医院的影响压疮对患者、护士、医院的影响 以预防和减少皮肤破损及压疮发生为以预防和减少皮肤破损及压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点和难点问题。目的的质量管理是护理研究的重点和难点问题。压疮临床现状压疮压疮发生率发生率(国外有关资料统计国外有关资料统计)住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为10102525。急救医院，发生率为急救医院，发生率为9.29.2。一般医院的发生率为一般医院的发生率为3 31414。患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加50%50%压疮临床现状美美美美 国：住院病人国：住院病人国：住院病人国：住院病人3 3 3 3-6%-6%-6%-6%，一般医院，一般医院，一般医院，一般医院2.52.52.52.5-11.6%-11.6%-11.6%-11.6%，专科福利院专科福利院专科福利院专科福利院23.023.023.023.0-27.5%-27.5%-27.5%-27.5%，护理之家，护理之家，护理之家，护理之家3 3 3 3-24%-24%-24%-24%日日日日 本：住院病人本：住院病人本：住院病人本：住院病人5 5 5 5-8%-8%-8%-8%加拿大：加拿大：加拿大：加拿大：45454545所医疗机构的所医疗机构的所医疗机构的所医疗机构的14000140001400014000例患者的调查结果显例患者的调查结果显例患者的调查结果显例患者的调查结果显 示平均示平均示平均示平均26.2%26.2%26.2%26.2%，急性病病人，急性病病人，急性病病人，急性病病人25.1%25.1%25.1%25.1%，康复中，康复中，康复中，康复中 心心心心29.9%29.9%29.9%29.9%，综合医院，综合医院，综合医院，综合医院15.1%15.1%15.1%15.1%中中中中 国：国：国：国：压疮临床现状 发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到高龄患者流行病学可增加到20203232；7070岁或岁或7070岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为率为1010。压疮临床现状对评估不够重视；对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 压疮在临床的重要性 衡量医院质量指标衡量医院质量指标 压疮对医院、护士、病人的影响压疮对医院、护士、病人的影响衡量医院质量指标等级医院评审：等级医院评审：等级医院评审：等级医院评审：压疮发生率为零，但注明特殊情况例外压疮发生率为零，但注明特殊情况例外压疮发生率为零，但注明特殊情况例外压疮发生率为零，但注明特殊情况例外2008200820082008年患者安全目标年患者安全目标年患者安全目标年患者安全目标:目标八目标八目标八目标八 防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生【目的】通过防范与减少压疮发生的具体措施落实，【目的】通过防范与减少压疮发生的具体措施落实，【目的】通过防范与减少压疮发生的具体措施落实，【目的】通过防范与减少压疮发生的具体措施落实，防范与减少护理并发症防范与减少护理并发症防范与减少护理并发症防范与减少护理并发症【主要措施】【主要措施】【主要措施】【主要措施】1.1.1.1.建立压疮风险评估与报告制度和程序建立压疮风险评估与报告制度和程序建立压疮风险评估与报告制度和程序建立压疮风险评估与报告制度和程序 2.2.2.2.认真实施有效的防范制度与措施认真实施有效的防范制度与措施认真实施有效的防范制度与措施认真实施有效的防范制度与措施 3.3.3.3.有压疮治疗与护理规范实施措施有压疮治疗与护理规范实施措施有压疮治疗与护理规范实施措施有压疮治疗与护理规范实施措施 压疮对医院、护士、病人的影响医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑，医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑，医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑，医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑，名誉损失名誉损失名誉损失名誉损失护士：工作量增加，心理负担加重护士：工作量增加，心理负担加重护士：工作量增加，心理负担加重护士：工作量增加，心理负担加重患者：加重病情，延长康复时间，增加医疗费患者：加重病情，延长康复时间，增加医疗费患者：加重病情，延长康复时间，增加医疗费患者：加重病情，延长康复时间，增加医疗费 用，严重时可继发感染引起败血症而威胁用，严重时可继发感染引起败血症而威胁用，严重时可继发感染引起败血症而威胁用，严重时可继发感染引起败血症而威胁 生命生命生命生命 。心理痛苦。心理痛苦。心理痛苦。心理痛苦压疮研究现状项目项目国外国外国内国内压疮发生压疮发生部分是可以预防的，但非全部部分是可以预防的，但非全部不完全可以预防的不完全可以预防的评估工具评估工具应用应用使用危险因素评估表预测、规使用危险因素评估表预测、规范范临床经验预测，缺乏量化临床经验预测，缺乏量化的指标的指标预防措施预防措施有效，减少外力不良损害，保有效，减少外力不良损害，保护和提高组织耐受力护和提高组织耐受力经验，无权威型的指导原经验，无权威型的指导原则则压疮创面压疮创面护理护理皮肤、创面评估，预防与管理皮肤、创面评估，预防与管理尚无系统评估、创面护理尚无系统评估、创面护理压疮管理压疮管理全方位、全程教育与管理全方位、全程教育与管理凭经验、直觉、惯例及未凭经验、直觉、惯例及未经论证的理论经论证的理论16 护理措施护理措施 护理目标护理目标 护理评估护理评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评压疮危险因素评估估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮患者及家属获得预防压疮的知识和措施的知识和措施压疮的预防易患人群的评估老年人老年人肥胖者肥胖者水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人发热病人发热病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人神经系统疾病病人神经系统疾病病人使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营养不佳者身体衰弱、营养不佳者压疮发生危险因素评估表压疮评估量表压疮评估量表 关于人体对压疮的防御机制和易感性的病理生理关于人体对压疮的防御机制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明确哪些患者必定目前尚不完全清楚，因此，不可能明确哪些患者必定会发生或不发生压疮，但是，通过分析患者相关的资会发生或不发生压疮，但是，通过分析患者相关的资料，结合护士的个人经验综合考虑，可以发现某些倾料，结合护士的个人经验综合考虑，可以发现某些倾向，这有助于临床评估一个患者发生压疮的风险水平向，这有助于临床评估一个患者发生压疮的风险水平评估时间：入院时评估时间：入院时/3-7/3-7天天/当情况有变化时当情况有变化时压疮发生危险因素评估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：沃特洛评估表沃特洛评估表Braden ScaleBraden Scale：布雷登评估表布雷登评估表Norton ScaleNorton Scale：诺顿评估表诺顿评估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评估表安德森评估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克逊评估表杰克逊评估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡宾评估表卡宾评估表Norton评分表（1962）1414分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险1222小时小时 5 5药物治疗药物治疗类固醇、细胞毒性药类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素大剂量抗生素 4 4评估值：评估值：1010+分分危险，危险，1515+分分高度危险，高度危险，2020+分分非常危险非常危险压疮的国际分期和处理压疮分为压疮分为6 6期：期：可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 期压疮期压疮 期期压疮压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 不可分期阶段不可分期阶段32可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层可能会快速发展成为深层组织的破溃。组织的破溃。可疑深部组织损伤局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。变硬，温度较高或较低。特征特征特征特征临床表现临床表现临床表现临床表现紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡护 理及时去除病因（压力或剪切力）及时去除病因（压力或剪切力）做好评估，制定有效防护规范做好评估，制定有效防护规范按摩只会加重，避免受压！按摩只会加重，避免受压！Stage 135 局部皮肤完整，有局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危不易判断，可归为高危人群。人群。期 淤血红润期皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。印不会消退。护 理为可逆性，及时去除病因为可逆性，及时去除病因为可逆性，及时去除病因为可逆性，及时去除病因做好评估，制定有效防护规范做好评估，制定有效防护规范做好评估，制定有效防护规范做好评估，制定有效防护规范按摩无效，只会加重病情！按摩无效，只会加重病情！按摩无效，只会加重病情！按摩无效，只会加重病情！Stage 238 真皮层部分缺损，表真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的现为一个完整或破溃的水疱。水疱。Stage-2表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口伤口 基地部基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）护 理小水泡（直径小于小水泡（直径小于5 5mmmm）：）：大水泡（直径大于大水泡（直径大于5 5mmmm）：）：真皮层破损：生理盐水清洁真皮层破损：生理盐水清洁Stage 341 全皮层缺损。可见皮下全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，部和踝部没有皮下组织，因此因此IIIIII期溃疡较为表浅。期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常而一些肥胖的部位会非常深。深。Stage-3即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，伤口基部不痛延伸至筋膜层有深坑，伤口基部不痛护 理彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染换药：换药：外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术Stage 4:44 全皮层缺损，伴有骨骼、肌全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和潜行和窦道，可能深及肌肉和/或或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此因此IVIV期溃疡会比较浅表。期溃疡会比较浅表。Stage-4伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂。有坏死组织或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨头深至筋膜、肌肉和骨头。护 理彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染换药：注意保护正常的骨骼和筋膜换药：注意保护正常的骨骼和筋膜外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术47不可分期不可分期 全皮层缺损，伤口床全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和灰色或褐色）和/或焦痂或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，能测量伤口真正的深度，否则无法分期。否则无法分期。不可分期阶段失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织特征特征临床表现临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖护 理间断换药间断换药外科手术外科手术 压疮护理注意事项压疮护理注意事项1.交接病人时切勿忘记评估交接病人时切勿忘记评估2.知情同意知情同意3.基础疾病的治疗基础疾病的治疗4.护理记录的描述护理记录的描述5.没有一种敷料适用于压疮护理的全过程没有一种敷料适用于压疮护理的全过程适应症适应症选择选择敷料敷料作用作用方法方法压压疮疮/伤伤口口有有黑黑痂痂或或黄色腐肉黄色腐肉藻藻酸酸盐盐粉粉+藻藻酸酸盐盐片片+渗渗液液吸吸收收贴贴（必必要要时时，要要做做负负压引流压引流清创，加速坏死清创，加速坏死组织的分解组织的分解，吸吸收渗出液和分泌收渗出液和分泌物物1 12 2天天 换换药药，视视渗渗出出液液多多少少而定而定创创面面鲜鲜红红有深度有深度藻藻酸酸盐盐填填充充条条渗渗液液吸吸收收贴贴（渗渗出出多多时时，必要时要做负压引流）必要时要做负压引流）藻藻酸酸盐盐粉粉藻藻酸酸盐盐填填充充条条+水水胶胶体体敷敷料料（渗出少时）（渗出少时）清创，清理坏死组清创，清理坏死组织织，吸收渗出液，吸收渗出液，促进各种生长因促进各种生长因子的释放，刺激毛子的释放，刺激毛细血管的生成细血管的生成创创面面鲜鲜红红表浅表浅藻藻酸酸盐盐片片+渗渗液液吸吸收收贴贴（渗出液多时）（渗出液多时）藻藻酸酸盐盐片片+水水胶胶体体敷敷料料（渗出液少时）（渗出液少时）促促进进肉肉芽芽生生长长和和上上皮皮爬爬行行，保保持持温润的环境温润的环境表表皮皮擦擦伤伤或或水水疱疱藻藻酸酸盐盐片片渗渗液液吸吸收贴收贴/水胶体敷料水胶体敷料促促进进上上皮皮爬爬行行，吸吸收收渗渗出出液液，改改善善皮皮肤肤微微循循环环和和营营养养，增增强强皮皮肤肤屏屏障障和和抵抵抗抗力，减轻压力力，减轻压力13天天换换药药，视视渗出液多少而定渗出液多少而定压红压红透透明明贴贴、水水胶胶体体敷料敷料减压、促进血运减压、促进血运5天或自然脱落天或自然脱落预防压疮预防压疮透透明明贴贴、水水胶胶体体敷料敷料减压、促进血运减压、促进血运7天或自然脱落天或自然脱落尿尿疹疹、红红臀臀、二便失禁二便失禁藻藻酸酸盐盐片片、水水胶胶体敷料、透明贴体敷料、透明贴治疗并保护治疗并保护每每天天一一次次，随随时时观察观察水水肿肿病病人人的的皮皮肤保护肤保护透透明明贴贴、水水胶胶体体敷料敷料消肿、保护消肿、保护7天或自然脱落天或自然脱落胶布过敏者胶布过敏者透透明明贴贴、水水胶胶体体敷料敷料防过敏防过敏输输液液、伤伤口口敷敷料料固定时使用固定时使用放疗性皮炎放疗性皮炎藻藻酸酸盐盐粉粉、藻藻酸酸盐盐片片、水胶体敷料水胶体敷料吸吸收收渗渗液液，促促进进愈合愈合每天每天口腔溃疡口腔溃疡溃疡粉溃疡粉促进愈合促进愈合每天数次每天数次谢谢聆听