糖尿病-齐鲁医院内分泌科-陈丽.ppt

糖尿病诊疗糖尿病诊疗(zhnlio)(zhnlio)进展进展山东大学山东大学(shn dn d xu)齐鲁医院齐鲁医院陈陈 丽丽第一页，共四十四页。n中国糖尿病流行病学特点中国糖尿病流行病学特点(tdin)(tdin)n糖尿病病因学进展糖尿病病因学进展n糖尿病诊断糖尿病诊断n糖尿病控制目标糖尿病控制目标 n糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 糖尿病诊疗糖尿病诊疗(zhnlio)(zhnlio)进展进展第二页，共四十四页。9.7%15.5%92.450.8中国中国(zhn u)印度印度(yn d)糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期(qinq)糖尿病患者人数糖尿病患者人数(百万百万)中国患病率中国患病率(%)最新中国糖尿病流行病学调查显示中国最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人岁以上的成人2型糖尿病的患病率为型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达，患者人数高达9240万，万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格新英格兰杂志兰杂志http:/www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-studyYANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.中国糖尿病患病率持续攀升中国糖尿病患病率持续攀升第三页，共四十四页。糖尿病糖尿病并发症危害并发症危害(wihi)严重严重n中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院2 2型糖尿型糖尿病并发症患病率分别病并发症患病率分别(fnbi)(fnbi)为：为：n高血压高血压34.2%34.2%n脑血管病脑血管病12.6%12.6%n心血管病心血管病17.1%17.1%n下肢血管病下肢血管病5.2%5.2%第四页，共四十四页。我国糖尿病流行我国糖尿病流行(lixng)(lixng)特点特点n以以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主n未诊断的糖尿病比例高未诊断的糖尿病比例高n细胞衰退和胰岛素分泌不足细胞衰退和胰岛素分泌不足(bz)(bz)更早，更严重更早，更严重第五页，共四十四页。我国糖尿病流行我国糖尿病流行(lixng)(lixng)特点特点n在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以 2 2型糖尿病为主，型糖尿病为主，2 2型糖尿病占型糖尿病占9090以上，以上，1 1 型糖尿病约占型糖尿病约占5 5，其它类型糖尿病仅占，其它类型糖尿病仅占0.70.7；城市妊娠城市妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病的患病率接近糖尿病的患病率接近5%5%第六页，共四十四页。n未诊断的糖尿病比例高于发达国家未诊断的糖尿病比例高于发达国家：n2007-08 年年20 岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的总数的60%n经济发达程度与糖尿病患病率有关经济发达程度与糖尿病患病率有关n男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性、低教育水平是糖尿病的易患因素(yn s)(yn s)n表型特点：表型特点：n我国我国 2 型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMI 约在约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿左右，而高加索人糖尿病患者的平均病患者的平均BMI 多超过多超过30kg/m2我国糖尿病流行我国糖尿病流行(lixng)(lixng)特点特点第七页，共四十四页。我国糖尿病流行我国糖尿病流行(lixng)(lixng)特点特点n细胞细胞(xbo)(xbo)衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重n空腹和餐后空腹和餐后2h2h血糖正常时，胰岛血糖正常时，胰岛B B细胞功能已经开始细胞功能已经开始下降下降第八页，共四十四页。糖尿病发病糖尿病发病(f bng)(f bng)机制机制第九页，共四十四页。DM发病发病(f bng)机制机制n 发病机制：两条主旋律，发病机制：两条主旋律，IRIR与与B B细胞功能缺陷细胞功能缺陷nT1DMT1DM是是B B细胞破坏，细胞破坏，B B细胞功能丧失细胞功能丧失n对于免疫机制导致对于免疫机制导致T1DMT1DM患者胰岛患者胰岛B B细胞破坏和细胞破坏和T1DMT1DM的发生原因，的发生原因，至今仍不很明确，存在很多争论至今仍不很明确，存在很多争论(zhngln)(zhngln)及盲点及盲点nT2DMT2DM的发病共同机制是的发病共同机制是B B细胞功能缺陷对细胞功能缺陷对IRIR的失代偿的失代偿第十页，共四十四页。B细胞细胞(xbo)功能受损的原因与机制功能受损的原因与机制遗传背景(bijng)缺陷多基因胰岛素分泌损害B细胞发育不良高糖毒性高糖毒性细胞细胞(xbo)(xbo)中胰淀素和甘油三酯沉中胰淀素和甘油三酯沉积积胰岛素抵抗胰岛素抵抗的持续压力的持续压力炎症因子炎症因子高脂毒性高脂毒性B细胞自身胰岛素抵抗细胞自身胰岛素抵抗B细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭细胞凋亡细胞凋亡第十一页，共四十四页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng):病因与机制病因与机制 遗传遗传(ychun)因素因素环境因素环境因素少见突变少见突变6胰岛素受体胰岛素受体6葡萄糖转运子葡萄糖转运子6信号蛋白信号蛋白常见形式常见形式(xngsh)6大量未经确认的大量未经确认的6较少运动较少运动6饮食过量饮食过量6老龄化老龄化6用药用药6高血糖高血糖6FFA升高升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗第十二页，共四十四页。T2DM发病发病(f bng)机制相关的新观点与概念机制相关的新观点与概念n脂毒性脂毒性(d xn)(d xn)n糖脂病糖脂病n糖胖病糖胖病nT T2 2DMDM与炎症与炎症 将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括(boku)(boku)肥胖、肥胖、血脂异常等状况下，将更有利于认识血脂异常等状况下，将更有利于认识DMDM的本质及其危害，有利的本质及其危害，有利于更好的控制于更好的控制DMDM及减轻其危害及减轻其危害第十三页，共四十四页。脂毒性脂毒性(d xn)与糖毒性与糖毒性(d xn)作用作用环节环节肝糖(n tn)输出 和周边组织(zzh)利用糖能力 胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌 B细胞功能损伤细胞功能损伤胰岛素抵抗作用胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反应 高血糖血症1.1.基因基因2.2.糖毒性糖毒性1.肥胖肥胖2.家族史家族史3.不良生活习惯不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA 脂毒性脂毒性第十四页，共四十四页。糖脂病糖脂病(diabetes mellipitus)n 糖脂病糖脂病(diabetes mellipitus)diabetes mellipitus)是糖尿病的新概是糖尿病的新概念以及新术语念以及新术语,脂代谢异常脂代谢异常(ychng)(ychng)是是T T2 2DMDM的发病机的发病机理中的原发事件理中的原发事件n 这一概念的提出刷新了这一概念的提出刷新了T T2 2DMDM的发病机理，对的发病机理，对T T2 2DMDM的的防治策略产生深远影响防治策略产生深远影响 第十五页，共四十四页。糖尿病肥胖病（糖尿病肥胖病（diabesity)n肥胖肥胖(fipng)(fipng)与与T T2 2DMDM的发生发展关系密切，均是胰岛素的发生发展关系密切，均是胰岛素抵抗综合征的重要部分抵抗综合征的重要部分n肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过IRIR机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓即所谓“脂毒性脂毒性”n在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念第十六页，共四十四页。T2DM：一种慢性：一种慢性(mn xng)炎症性疾病炎症性疾病n炎症在炎症在T T2 2DMDM发病中可能的机制发病中可能的机制n炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发IRIRn细胞因子通过炎症过秤损伤细胞因子通过炎症过秤损伤B B细胞功能细胞功能n炎症与炎症与T T2 2DMDM血管并发症血管并发症nT T2 2DMDM大血管病变大血管病变(bngbin)(bngbin)主要是指动脉粥样硬化主要是指动脉粥样硬化n在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎症性疾病症性疾病第十七页，共四十四页。糖尿病的诊断糖尿病的诊断(zhndun)(zhndun)第十八页，共四十四页。DM诊断更加诊断更加(gnji)严格细化严格细化n19971997年年ADAADA首先将首先将FPGFPG切点从切点从7.8mmol/L7.8mmol/L降到降到7.0mmol/L7.0mmol/Ln提高了提高了DMDM诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，重复性诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，重复性好好n但仍存在对糖尿病患病但仍存在对糖尿病患病(hun bn)(hun bn)的低估现象的低估现象n20102010年最新的年最新的ADAADA指南将指南将HbA1cHbA1c大于大于6.56.5定为糖尿病的诊断定为糖尿病的诊断标准标准第十九页，共四十四页。WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或或IGT统称统称(tngchng)为糖调节受损（为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）我国目前采用我国目前采用(ciyng)WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 第二十页，共四十四页。nADAADA更新更新(gngxn)(gngxn)诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后预后nADAADA指出，依据更新的诊断标准，指出，依据更新的诊断标准，GDMGDM患病率将上升患病率将上升妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病诊断糖尿病诊断最新最新2011ADA指南指南(zhnn)更新更新第二十一页，共四十四页。糖尿病综合糖尿病综合(zngh)(zngh)控制目标控制目标第二十二页，共四十四页。2 2型糖尿病综合型糖尿病综合(zngh)(zngh)控制目标控制目标n对对2 2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的性的n包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施疗措施n降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育育(jioy)(jioy)和应用降糖药物等综合性治疗措施和应用降糖药物等综合性治疗措施第二十三页，共四十四页。2 2型糖尿病的综合型糖尿病的综合(zngh)(zngh)控制目标控制目标目目标值标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血血压压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐酐比比值值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/d）主主动有氧活有氧活动（分（分钟/周）周）150第二十四页，共四十四页。HbA1c水平使用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%65岁，预期生存期5-15年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止(fngzh)高血糖症状和急性代谢紊乱20102010年年中国成人中国成人2 2型糖尿病型糖尿病HbA1cHbA1c控制目标专家控制目标专家(zhunji)(zhunji)共识共识第二十五页，共四十四页。n20112011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压(jin y)(jin y)目标个体化目标个体化n收缩压收缩压140mmHg140mmHg患者预后较差患者预后较差 n大多数糖尿病患者收缩压控制目标为大多数糖尿病患者收缩压控制目标为130mmHg130mmHg是合理的是合理的n基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的n糖尿病患者舒张压应控制在糖尿病患者舒张压应控制在80mmHg80mmHg降压降压(jin y)(jin y)目标更个体化目标更个体化 最新最新2011ADA2011ADA指南指南(zhnn)(zhnn)更新更新第二十六页，共四十四页。糖尿病治疗糖尿病治疗(zhlio)进展进展 第二十七页，共四十四页。20102010年中国糖尿病防治指南最新推荐年中国糖尿病防治指南最新推荐2 2 型糖尿病治疗型糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)路径图路径图第二十八页，共四十四页。DMDM治疗治疗(zhlio)(zhlio)新理念新理念n更加更加(gnji)(gnji)强调强调细胞功能在控制血糖上的细胞功能在控制血糖上的地位地位n降低高糖毒性，降低高糖毒性，细胞休息理论细胞休息理论n调整调整细胞分泌模式控制血糖细胞分泌模式控制血糖n保存保存细胞，持久控制血糖细胞，持久控制血糖第二十九页，共四十四页。DMDM治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物与方法药物与方法n口服降糖药物选择多样化口服降糖药物选择多样化促胰岛素分泌促胰岛素分泌(fnm)(fnm)剂：剂：磺脲类、格列奈类、磺脲类、格列奈类、DPP-VIDPP-VI抑制剂抑制剂非促胰岛素分泌剂：非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 第三十页，共四十四页。传统传统(chuntng)(chuntng)降糖药物的作用部位降糖药物的作用部位 磺脲类磺脲类 瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈胰胰 腺腺(yxin(yxin)胰胰岛岛素素分分泌泌(fnm)(fnm)受损受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍第三十一页，共四十四页。降糖新药物降糖新药物(yow)(yow)GLP-1GLP-1n肠促胰素是人体内一种肠源性激素肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后在进食后,该类该类激素可促进胰岛素分泌激素可促进胰岛素分泌,发挥发挥(fhu)(fhu)葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖性降糖作用性降糖作用n肠促胰素主要肠促胰素主要GLP-1GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)(GIP)组成组成第三十二页，共四十四页。降糖新药物降糖新药物(yow)(yow)GLP-1GLP-1n具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用(zuyng)(zuyng)n具有促进胰岛具有促进胰岛细胞再生和修复的作用细胞再生和修复的作用n具有减轻体重的功效具有减轻体重的功效n还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感n能发挥降脂、降压作用能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护从而对心血管系统产生保护GLP-1GLP-1类似物类似物利拉鲁肽利拉鲁肽第三十三页，共四十四页。DPP-IV DPP-IV 抑制剂及抑制剂及GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂n二肽基肽酶二肽基肽酶-IV-IV 抑制剂（抑制剂（DPP-IV DPP-IV 抑制剂）抑制剂）nDPP-IV DPP-IV 抑制剂通过抑制剂通过(tnggu)(tnggu)抑制二肽基肽酶抑制二肽基肽酶-IV-IV 而减少而减少GLP-1 GLP-1 在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1 GLP-1 在体内的水平在体内的水平n西格列汀西格列汀nGLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂nGLP-1GLP-1受体激动剂通过激动受体激动剂通过激动GLP-1GLP-1受体而发挥降低血糖的作受体而发挥降低血糖的作用用n艾塞那肽艾塞那肽第三十四页，共四十四页。DMDM治疗药物治疗药物(yow)(yow)与方法与方法n胰岛素胰岛素n动物胰岛素动物胰岛素 纯度提高纯度提高nNPHNPH，PZI PZI，预混，预混 剂型更丰富剂型更丰富n基因工程人胰岛素基因工程人胰岛素 免疫原性更小免疫原性更小n胰岛素类似物：超短效，长效胰岛素类似物：超短效，长效n更好的模拟生理胰岛素分泌更好的模拟生理胰岛素分泌n注射注射(zhsh)(zhsh)系统系统n注射器注射器 笔式注射器笔式注射器 特充特充 胰岛素泵胰岛素泵 第三十五页，共四十四页。糖尿病未来的治疗糖尿病未来的治疗(zhlio)(zhlio)展望展望n再生再生(zishng)(zishng)治疗治疗n基因治疗基因治疗n免疫治疗免疫治疗第三十六页，共四十四页。糖尿病再生糖尿病再生(zishng)治疗进展治疗进展n移植治疗移植治疗u胰腺移植胰腺移植 1980su胰岛移植胰岛移植:Edmonton方案 2000n缺点：缺点：u供体不足u长期抗免疫(miny)排斥第三十七页，共四十四页。干细胞治疗干细胞治疗(zhlio)n自体干细胞移植自体干细胞移植(yzh)(yzh)（已应用于临床（已应用于临床)n骨髓干细胞骨髓干细胞 n外周血干细胞外周血干细胞n异体干细胞移植异体干细胞移植(yzh)(yzh)（尚未应用于临床（尚未应用于临床)n 胚胎干细胞胚胎干细胞n 脐血干细胞脐血干细胞第三十八页，共四十四页。5 5 5 5 糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)干细胞动干细胞动员员(dngyun(dngyun)外周血干细胞采集外周血干细胞采集(cij)(cij)干细胞回输干细胞回输观察疗效观察疗效自体移植自体移植直接提取骨髓干细胞直接提取骨髓干细胞糖尿病患者糖尿病患者非清髓性预处理非清髓性预处理目前临床自体干细胞移植的方法目前临床自体干细胞移植的方法第三十九页，共四十四页。脐血干细胞移植治疗脐血干细胞移植治疗(zhlio)(zhlio)糖尿病的展望糖尿病的展望n分离分离T1DMT1DM患者外周血调节性患者外周血调节性T T细胞，与人脐血干细胞体外孵细胞，与人脐血干细胞体外孵育，改善育，改善(gishn)(gishn)调节性调节性T T细胞的功能后，将调节性细胞的功能后，将调节性T T细胞自细胞自体回输体内？体回输体内？n可行性与安全性？可行性与安全性？脐血干细胞移植脐血干细胞移植(yzh)治疗糖尿病治疗糖尿病第四十页，共四十四页。n基因替代治疗：基因替代治疗：n将一段能分泌胰岛素的基因导入患病个体体内，来弥补将一段能分泌胰岛素的基因导入患病个体体内，来弥补和纠正胰岛素的缺乏和纠正胰岛素的缺乏 n在胰岛在胰岛B B细胞发生、发育、分裂的过程细胞发生、发育、分裂的过程(guchng)(guchng)中，需大量中，需大量因子进行调节，促进因子进行调节，促进B B细胞的发育和成熟细胞的发育和成熟 n免疫治疗：主要适用于免疫治疗：主要适用于1 1型糖尿病，减轻免疫对型糖尿病，减轻免疫对B B细胞的损伤细胞的损伤糖尿病其他治疗糖尿病其他治疗(zhlio)进展进展第四十一页，共四十四页。展望未来：希望与挑战展望未来：希望与挑战(tio zhn)并存并存 n当前糖尿病研究日趋深入当前糖尿病研究日趋深入 n对糖尿病危害的认识对糖尿病危害的认识(rn shi)(rn shi)日趋理性日趋理性 n分型诊断日趋细化分型诊断日趋细化n治疗手段日趋丰富治疗手段日趋丰富n对糖尿病早期预防日趋重视对糖尿病早期预防日趋重视预示预示(ysh)(ysh)光明未来光明未来:彻底消除糖尿病之痛彻底消除糖尿病之痛第四十二页，共四十四页。第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结糖尿病诊疗进展。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院2型糖尿病并发症患病率分别为：。细胞(xbo)衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重。B细胞(xbo)由代偿到失代偿到逐渐衰竭。脂毒性与糖毒性作用环节。1997年ADA首先将FPG切点从7.8mmol/L降到7.0mmol/L。尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)。20g/min（30mg/d）。65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠。谢谢第四十四页，共四十四页。