学术讨论—糖尿病手术患者围手术期处理.ppt

糖尿病围手术(shush)期处理第一页，共六十八页。主要主要(zhyo)内容：内容：1 12 23 34 45 5 概概 述述手术手术(shush)对糖尿病的影响对糖尿病的影响糖尿病对手术糖尿病对手术(shush)的的影响影响术前处理术前处理术中处理术中处理6 6术后处理术后处理第二页，共六十八页。一、概一、概 述述第三页，共六十八页。最新的全国糖尿病的流行病学结果显示：最新的全国糖尿病的流行病学结果显示：我国我国2020岁以上糖尿病患病人数超过岁以上糖尿病患病人数超过70007000万万，并且以每天，并且以每天至少至少30003000人人的速度增加，糖调节受损人数会更多。的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受接受(jishu)(jishu)外科手术的中老年患者中，有外科手术的中老年患者中，有10%-15%10%-15%为糖尿病患者；为糖尿病患者；急诊手术病人急诊手术病人2323合并高血糖；合并高血糖；糖尿病患病率和手术糖尿病患病率和手术(shush)率率第四页，共六十八页。机体(jt)对疾病的应激反应循环循环(xnhun)(xnhun)中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多(zn du)、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 第五页，共六十八页。、糖尿病患者血糖控制与手术糖尿病患者血糖控制与手术(shush)预预后后手术患者手术患者(hunzh)血糖控血糖控制不良制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性并急慢性并发症发症易感染易感染(gnrn)高高10倍左右倍左右抵抗力抵抗力减减 低低组织修复能组织修复能 力力 差差手术复杂手术复杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期延住院期延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍第六页，共六十八页。糖尿病+手术(shush)：内患外忧雪上加霜l糖尿病患者围手术期的血糖(xutng)管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 l注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航 l手术和糖尿病之间相互影响第七页，共六十八页。二、手术二、手术(shush)对糖尿病的影响对糖尿病的影响第八页，共六十八页。l中小手术可以使血糖中小手术可以使血糖(xutng)升高升高1.11mmol/Ll大手术可以使血糖升高大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/Ll麻醉剂可以使血糖升高麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L（一）血糖（一）血糖(xutng)的增高的增高一般(ybn)认为:第九页，共六十八页。应激是围手术期血糖(xutng)波动的主要因素循环循环(xnhun)(xnhun)中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强(zngqing)、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 第十页，共六十八页。l正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪导致蛋白质、脂肪(zhfng)分解增加分解增加 l手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解增加等刺激脂肪分解 （二）糖尿病酮症倾向（二）糖尿病酮症倾向(qngxing)第十一页，共六十八页。l应激应激l失血失血(shxu)l麻醉麻醉l术后用药术后用药（三）死亡率增加（三）死亡率增加(zngji)可使原来可使原来(yunli)处于边缘状态处于边缘状态 的心、肾功能失代偿的心、肾功能失代偿；第十二页，共六十八页。（四）低血糖发生（四）低血糖发生(fshng)增加增加l肠道及中、大型手术的围手术期禁食肠道及中、大型手术的围手术期禁食l手术前对血糖手术前对血糖(xutng)的严格控制要求的严格控制要求l麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低l胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等 第十三页，共六十八页。三、糖尿病对手术三、糖尿病对手术(shush)(shush)的影响的影响 第十四页，共六十八页。（一）糖尿病增加一）糖尿病增加(zngji)(zngji)误诊误诊l糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；l老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明明显，因而显，因而(yn r)(yn r)延误治疗；延误治疗；第十五页，共六十八页。（二）糖尿病增加(zngji)手术死亡率l糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出表现突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者于老年、病程长、血糖控制不佳者l主要影响因素有：主要影响因素有：1.1.麻醉意外增加麻醉意外增加2.2.切口不愈合或延迟愈合：切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱(jinru)(jinru)3.3.感染（全身、局部）率高：感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性 第十六页，共六十八页。（二）糖尿病增加(zngji)手术死亡率4.4.自身并发症风险自身并发症风险(fngxin)(fngxin)高：高：l微血管病变：微血管病变：1 1）.肾脏病变肾脏病变肾功能不全；肾功能不全；2 2）.神经病变神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等；心脏植物神经病变、体位性低血压等；l大血管病变：大血管病变：1 1）.心心血血管管病病变变高高血血压压、心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、心心源源性性猝猝死死等；等；2 2）.脑血管病变脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3 3）.周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；动脉栓塞、深部静脉栓塞等；第十七页，共六十八页。l低血糖的主要表现：交感神经兴奋低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷；视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷；l1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动(bdng)(bdng)大、高低交替大、高低交替l2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；l药药物物影影响响：b b受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药交交感感神神经经兴兴奋奋的的反反应应不不足足掩盖低血糖；掩盖低血糖；（三）（三）低血糖的风险低血糖的风险(fngxin)(fngxin)增增加加第十八页，共六十八页。（四）让手术的条件(tiojin)更严格l一般认为一般认为(rnwi)(rnwi)，术前血糖控制在，术前血糖控制在8.08.010.0mmol/L10.0mmol/L，无，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；l血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；l血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；血糖；第十九页，共六十八页。四、术前处理四、术前处理(chl)第二十页，共六十八页。一般一般(ybn)原则原则l重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手术风险1.1.全面评价糖代谢全面评价糖代谢(dixi)(dixi)水平水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1818倍倍，是已确诊糖尿病患者的，是已确诊糖尿病患者的3 3倍倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。平的检测。2.2.充分评估糖尿病患者手术风险充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。全的重要环节。第二十一页，共六十八页。糖尿病患者手术风险的重要危险糖尿病患者手术风险的重要危险(wixin)因因素素 l患者年龄65岁 l糖尿病病程超过5年 l空腹血糖13.9 mmol/L l合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 l手术时间(shjin)90 min l全身麻醉等 第二十二页，共六十八页。一般一般(ybn)原则原则l需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理(chl)：l了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；等；l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；第二十三页，共六十八页。手术(shush)类别l小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.50.51 1小时小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术l中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折如开胸、开腹、开颅、骨折(gzh)(gzh)内固定、截内固定、截肢等）肢等）1 1小时以上小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术无菌手术第二十四页，共六十八页。术前检查术前检查(jinch)(jinch)l病史和查体；病史和查体；l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、l 尿常规、心电图等；尿常规、心电图等；l中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；眼底照相、胸片、彩超等；l根据根据(gnj)(gnj)结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；l手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；第二十五页，共六十八页。血糖血糖(xutng)(xutng)控制（控制（1 1）控制血糖的目的：控制血糖的目的：l不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；有利于伤口愈合；l不影响白细胞吞噬不影响白细胞吞噬(tnsh)(tnsh)能力，能力，减少感染发生率；减少感染发生率；l控制在肾糖阈内，控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；减少水和电解质丢失；l麻醉和术中用药时麻醉和术中用药时不引起低血糖；不引起低血糖；第二十六页，共六十八页。血糖血糖(xutng)(xutng)控制（控制（2 2）糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求(yoqi)(yoqi)术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在8-10 mmol/L8-10 mmol/L范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14 mmol/L14 mmol/L以下以下 眼部手术宜正常眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L5.8-6.7 mmol/L空腹血糖空腹血糖10 mmol/L10 mmol/L，或随机血糖，或随机血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（，或糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）水）水平平9%9%，则建议推迟非急诊手术，则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第二十七页，共六十八页。术前糖尿病降糖方案术前糖尿病降糖方案(fng n)(fng n)l择期手术 1.治疗方案不变 2.胰岛素应用(yngyng)l急诊手术l老年病人的手术第二十八页，共六十八页。术前糖尿病降糖方案术前糖尿病降糖方案(fng n)(fng n)-择期手术择期手术1.治疗方案不变对象对象(duxing)：1.1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.2.单单 纯纯 饮饮 食食 或或 饮饮 食食 加加 口口 服服 降降 糖糖 药药 治治 疗疗，血血 糖糖 控控 制制 良良 好好；（FBS 8 mmol/L，HbA1c7.2%）3.无明显并发症；无明显并发症；4.4.手术类别为小型手术、手术类别为小型手术、手术时间小于手术时间小于1小时、局麻、不需禁食；小时、局麻、不需禁食；处理处理1.1.术术前前3 3天天停停用用长长效效口口服服降降糖糖药药（如如格格列列苯苯脲脲），改改用用短短效效或或中中效效的的口口服服降降糖糖药药（如诺和龙、那格列奈）等；（如诺和龙、那格列奈）等；2.手术日停原有的口服降糖药；手术日停原有的口服降糖药；术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和；给予中和；进食后再恢复原治疗；进食后再恢复原治疗；术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量第二十九页，共六十八页。术前糖尿病降糖方案术前糖尿病降糖方案(fng n)(fng n)-择期手术择期手术2.胰岛素应用l对对 象：象：1.11.1型糖尿病；型糖尿病；2.2 2.2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正 在使用胰岛素治疗的在使用胰岛素治疗的2 2型糖尿病；型糖尿病；3.3.血糖控制不良者；空腹血糖在血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L8.0mmol/L以上以上 4.4.需禁食者；需禁食者；5.5.手术类别为中、大型手术、手术超过手术类别为中、大型手术、手术超过1 1小时者；小时者；6.6.椎管内麻醉椎管内麻醉(mzu)(mzu)或全麻者；或全麻者；7.7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；第三十页，共六十八页。胰岛素应用(yngyng)的重要性l解解决决胰胰岛岛素素不不足足（胰胰岛岛素素分分泌泌(fnm)(fnm)障障碍碍、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、胰胰岛岛素素需需要要量增加）量增加）l维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症l保证能量需要保证能量需要l利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染第三十一页，共六十八页。胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)(yngyng)的方法术前术前3 3天天l原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素l原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗l手术手术(shush)(shush)当日将餐前胰岛素用量减少当日将餐前胰岛素用量减少1/31/21/31/2 l禁食期间停止应用餐前胰岛素禁食期间停止应用餐前胰岛素第三十二页，共六十八页。胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)(yngyng)具体方法具体方法l一日四次：三短一长一日四次：三短一长l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗l一日两次：预混一日两次：预混l根据血糖调整根据血糖调整(tiozhng)(tiozhng)胰岛素剂量胰岛素剂量第三十三页，共六十八页。术前糖尿病降糖方案术前糖尿病降糖方案-急诊急诊(jzhn)(jzhn)手术手术l检测血糖和酮体水平检测血糖和酮体水平 l胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗l随机血糖随机血糖14 mmol/L14 mmol/L，可予生理盐水，可予生理盐水+小剂量胰岛小剂量胰岛素（素（0.10.15 U/kg/h0.10.15 U/kg/h）持续）持续(chx)(chx)静滴，密切监测血静滴，密切监测血糖水平（糖水平（1 1次次/h/h），保持血糖以每小时），保持血糖以每小时46 mmol/L46 mmol/L的速度平稳下降至的速度平稳下降至11.1 mmol/L11.1 mmol/L，病情稳定即可手，病情稳定即可手术术l合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L14 mmol/L、酮体消失、渗透压和酮体消失、渗透压和PHPH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 第三十四页，共六十八页。术前糖尿病降糖方案术前糖尿病降糖方案(fng n)(fng n)-老年病人老年病人l加强血糖控制加强血糖控制(kngzh)(kngzh)和监测和监测l术前检查和血糖调控同前术前检查和血糖调控同前l空腹血糖空腹血糖 4.5 mmol/L4.5 mmol/L，以防低血糖，以防低血糖第三十五页，共六十八页。五、术中处理(chl)第三十六页，共六十八页。麻醉麻醉(mzu)的选择的选择l硬膜外麻醉(mzu)优于全麻l全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮l气体麻醉一般推荐使用l麻醉前停用B受体阻滞剂第三十七页，共六十八页。原口服降糖药不需变更原口服降糖药不需变更(bingng)者者l不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药l术后监测血糖术后监测血糖术中血糖术中血糖(xutng)控制（一）控制（一）第三十八页，共六十八页。术中血糖术中血糖(xutng)控制（二）控制（二）l需要用胰岛素者需要用胰岛素者l小小型型手手术术：当当日日术术前前短短效效胰胰岛岛素素1/3 1/3 2/32/3剂剂量量(皮皮下注射下注射)l中、大型手术：中、大型手术：1.1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.2.胰岛素的应用胰岛素的应用(yngyng)(yngyng)：术中血糖控制目标：术中血糖控制目标：6.76.711.1mmol/L11.1mmol/L 术术中中血血糖糖监监测测每每1 1小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术术、心心脏脏直直视视手手术、器官移植等术、器官移植等 每半小时一次每半小时一次 第三十九页，共六十八页。术中胰岛素使用(shyng)方法（一)l可采用双通道方法可采用双通道方法 l一通道给予生理盐水一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入入 l另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化(j(j hu)hu)液方式给予，即液方式给予，即5%5%葡萄糖葡萄糖+短效胰岛素短效胰岛素+氯化钾。氯化钾。第四十页，共六十八页。术中胰岛素使用(shyng)方法(二）l生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素l适应于：血糖较高的急诊手术病人；l使用时间：尽量在术前进行，使血糖13mmol/L，生理盐水加胰岛素；，生理盐水加胰岛素；BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵泵 BS4mmol/L，停用胰岛素；，停用胰岛素；进食进食(jnsh)（包括鼻饲）：（包括鼻饲）：“三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵；胰岛素或胰岛素泵；第五十一页，共六十八页。术后胰岛素使用(shyng)方法-胰岛素泵l更稳、更快、更有效地控制(kngzh)血糖l使用灵活方便、更安全l使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵l术前基础量、术中基础量70100%、术后进餐加餐前量l循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用第五十二页，共六十八页。术后胰岛素使用方法(fngf)-基础胰岛素l进食（包括鼻饲）时可选用来得进食（包括鼻饲）时可选用来得(li de)时（甘精时（甘精胰岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素胰岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素双向调节，咔嗒声清晰，1-80U注射阻力更低 小巧轻便，简洁直观，人性化的设计上市之初即获得国际权威设计大奖 大剂量窗，读数清晰第五十三页，共六十八页。术后处理术后处理(chl)(chl)中、大型手术中、大型手术5 5防止感染防止感染l加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有有肾肾毒毒性性的氨基糖苷的氨基糖苷(tnggn)(tnggn)类抗生素类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞l早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等等第五十四页，共六十八页。糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(fngzh)(fngzh)(1)(1)预防心血管并发症：预防心血管并发症：1.1/31/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差；病变并存，手术耐受力差；2.2.术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心梗或无痛心梗史；心功能分级有心梗或无痛心梗史；心功能分级(fn j)(fn j)及心衰有无；及心衰有无；3.3.术前给予冠脉扩张药物；术前给予冠脉扩张药物；4.4.术后入术后入ICUICU进行心电和心肌酶谱监测；进行心电和心肌酶谱监测；第五十五页，共六十八页。糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(fngzh)(fngzh)(2)(2)预防感染：预防感染：原因：原因：1.1.术后感染率高达术后感染率高达7-117-11；2.2.程度重，难以控制；程度重，难以控制；3.3.易感菌多为葡萄球菌和易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌；或格兰氏阴性杆菌；4.4.常合并厌氧菌感染；常合并厌氧菌感染；方法：方法：1.1.缩短备皮与手术间期；缩短备皮与手术间期；2.2.尽量不用导尿管；尽量不用导尿管；3.3.术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织(zzh)(zzh)损伤；损伤；4.4.术术前前1 1天天可开始预防性给予足量广谱抗生素；可开始预防性给予足量广谱抗生素；5.5.发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑；甲硝唑或替硝唑；6.6.抗炎应足量、时间够长；抗炎应足量、时间够长；第五十六页，共六十八页。糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(fngzh)(fngzh)(3)(3)伤口愈合障碍：伤口愈合障碍：原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等：韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等：方法：方法：加强围手术期蛋白质补充，改善加强围手术期蛋白质补充，改善(gishn)糖代谢；糖代谢；适当延长拆线时间；适当延长拆线时间；低血糖：低血糖：血糖控制不应强求正常；血糖控制不应强求正常；密切监测血糖；密切监测血糖；及时发现低血糖症状；及时发现低血糖症状；适量补充葡萄糖；适量补充葡萄糖；第五十七页，共六十八页。糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(fngzh)(fngzh)(4)(4)酮症酸中毒或高渗昏迷酮症酸中毒或高渗昏迷：原因：原因：1.术前血糖控制差；术前血糖控制差；2.术前未发现糖尿病而贸然手术；术前未发现糖尿病而贸然手术；3.给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素；给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素；4.围手术期补充葡萄糖过量；围手术期补充葡萄糖过量；5.手术应激未及时增加胰岛素用量：手术应激未及时增加胰岛素用量：方法：方法：术前血糖尽量控制在术前血糖尽量控制在13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加增加(zngji)(zngji)并发症和死亡率并发症和死亡率l年年 龄：龄：老年老年(65(65岁岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大态调节能力下降者手术危险性增大l冠冠 心心 病：病：5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致l病病 程：程：病程病程55年年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多l手术时间：手术时间：90min90min和全麻醉和全麻醉第六十页，共六十八页。糖尿病手术糖尿病手术(shush)(shush)治疗安全性的保障治疗安全性的保障（1 1）术前应对患者的健康状况和血糖控制以及并发症（有无心、脑和肾脏损害、术前应对患者的健康状况和血糖控制以及并发症（有无心、脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等）做全面评估，因为术后感染、伤口自主神经损伤、增殖期视网膜病变等）做全面评估，因为术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅不愈、心血管死亡不仅(bjn)(bjn)与术前几天的血糖相关与术前几天的血糖相关,和糖尿病患者平常血和糖尿病患者平常血糖控制、并发症的有无也密切相关；糖控制、并发症的有无也密切相关；术前手术时机的选择：术前术前手术时机的选择：术前HbA1c 9%,HbA1c 9%,或或FBS 10.0mmol/l,FBS 10.0mmol/l,或随机或随机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟；者的非急诊手术应予推迟；第六十一页，共六十八页。糖尿病手术糖尿病手术(shush)(shush)治疗安全性的保障治疗安全性的保障（2 2）术中血糖控制在术中血糖控制在6.76.711.1mmol/L11.1mmol/L，尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术手术(shush)(shush)时间；提前预防感染和心脑血管意外时间；提前预防感染和心脑血管意外术后做好处理：血糖控制良好（术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖空腹血糖6.0-9.0mmol/L6.0-9.0mmol/L，餐后，餐后2 2小时血小时血糖糖8.08.011.0 mmol/L11.0 mmol/L）而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生事件发生第六十二页，共六十八页。很多临床很多临床(ln chun)事实告诉我们：糖尿病患者手术事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做个全面评估，并进并发症情况和可能的危险因素做个全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！全可以改善糖尿病患者手术的预后！第六十三页，共六十八页。由此可见：对于由此可见：对于(duy)糖尿病患者围手糖尿病患者围手术期的处理，如果我们能做到术期的处理，如果我们能做到“运筹帷幄运筹帷幄”“防范于未然防范于未然”状态之中，坚信我们状态之中，坚信我们一定获得更好的结果！一定获得更好的结果！第六十四页，共六十八页。需要我们内分泌科、外科需要我们内分泌科、外科(wik)同仁同仁紧密联手，共同努力，尽所能改变糖紧密联手，共同努力，尽所能改变糖尿病患者手术所带来的悲剧！尿病患者手术所带来的悲剧！做好糖尿病围手术(shush)期的管理第六十五页，共六十八页。因为懂得，所以(suy)慈悲泰州二院内分泌科全体医生愿意和你们一道做好糖尿病围手泰州二院内分泌科全体医生愿意和你们一道做好糖尿病围手术期的管理术期的管理(gunl)，造福于糖尿病患者！，造福于糖尿病患者！第六十六页，共六十八页。第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结糖尿病围手术期处理。2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差。3）.周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等。药物(yow)影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴奋的反应不足掩盖低血糖。根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知。术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和。原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素。能进食者应鼓励进食。加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素第六十八页，共六十八页。