糖尿病病例分享2012.ppt

刘连勇专家刘连勇专家(zhunji)介绍介绍毕业于第二军医大学，公利医院内分泌科毕业于第二军医大学，公利医院内分泌科副主任、全科教研室副主任副主任、全科教研室副主任上海市糖尿病学会糖尿病教育与管理学上海市糖尿病学会糖尿病教育与管理学组成员组成员主要研究方向：糖尿病强化治疗和主要研究方向：糖尿病强化治疗和3C治治疗、糖尿病慢性并发症的防治与管理疗、糖尿病慢性并发症的防治与管理(gunl)，发表论文，发表论文10余篇余篇糖尿病教育糖尿病教育(jioy)(jioy)(jioy)(jioy)与管理学组与管理学组第一页，共五十一页。病病 例例 分分 享享公利(n l)医院内分泌科 刘连勇糖尿病教育糖尿病教育(jioy)(jioy)(jioy)(jioy)与管理学组与管理学组第二页，共五十一页。病病 例例 1糖尿病教育糖尿病教育(jioy)(jioy)(jioy)(jioy)与管理学组与管理学组第三页，共五十一页。病史病史(bn sh)简介简介患者，男性，患者，男性，6060岁，糖尿病史岁，糖尿病史1010年，有高血压病史年，有高血压病史1010年，年，体查：身高体查：身高 170cm170cm，体重，体重 65kg65kg，BMI 22.5kg/mBMI 22.5kg/m2 2，腰围，腰围85cm85cm治疗经过：曾先后服用二甲双胍治疗经过：曾先后服用二甲双胍500mg tid500mg tid，格列齐特，格列齐特 80mg bid80mg bid治治疗，近来血糖控制在疗，近来血糖控制在9-10mmol/L,29-10mmol/L,2年前改为混合年前改为混合(hnh)(hnh)胰岛素类似物治胰岛素类似物治疗（早疗（早22U,22U,晚晚22U22U）+吡格列酮吡格列酮15mg qd,15mg qd,血糖在血糖在7-8mmol/L7-8mmol/L。科素亚科素亚100mg qd100mg qd控制血压，监测血压在控制血压，监测血压在130-140mmHg/90-100mmHg130-140mmHg/90-100mmHg。第四页，共五十一页。实验室检查实验室检查(jinch)糖代谢指标：糖代谢指标：FPG 5.4mmol/L，PPG 6.6 HBA1C 6.3%胰岛功能：胰岛功能：空腹(kngf)胰岛素 32pmol/L,餐后2小时胰岛素116pmol/L 空腹C肽0.8 ng/L 餐后2小时C肽 2.1ng/L 生化指标：生化指标：肾功能BUN 5.2mmol/L,Cr 92umol/L,UA 403ummol/L 尿微量白蛋白 18mg/L 24H尿蛋白 104mg脂代谢指标：脂代谢指标：TG 1.87mmol/L,TC 4.55mmol/L LDL 2.082mmol/L,HDL 0.74mmol/L 第五页，共五十一页。血糖血糖(xutng)监测监测空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h第一天5.49.64.010.24.18.8第二天5.08.93.811.94.09.5第六页，共五十一页。动态血糖动态血糖(xutng)监测监测第七页，共五十一页。诊诊 断断1 2型糖尿病型糖尿病2 高血压病高血压病(o xu y bn)2级级 极高危极高危第八页，共五十一页。下一步如何下一步如何(rh)处理？处理？1 减少胰岛素剂量？减少胰岛素剂量？2 改为基础改为基础(jch)胰岛素胰岛素+口服药物治疗？口服药物治疗？3 胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗？第九页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)经过及血糖监测经过及血糖监测空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h5.49.64.010.24.18.8治疗前治疗前5.08.93.811.94.09.5混合胰岛素早混合胰岛素早 20u 晚晚 16u，拜糖苹，拜糖苹 50mg bid5.685.77.25.96.6治疗治疗3-4天天6.36.95.17.46.27混合胰岛素早混合胰岛素早 12u 晚晚 8u，拜唐苹，拜唐苹 50mg bid治疗治疗6-7天天5.27.45.57.44.97.65.87.85.96.85.28.0第十页，共五十一页。动态动态(dngti)血糖监测（血糖监测（3月后）月后）第十一页，共五十一页。病病 例例 2糖尿病教育糖尿病教育(jioy)(jioy)(jioy)(jioy)与管理学组与管理学组第十二页，共五十一页。病史病史(bn sh)(bn sh)(bn sh)(bn sh)简介简介v2929岁（男性）岁（男性）职业职业 银行职员银行职员v口干，多饮，消瘦口干，多饮，消瘦1 1月伴乏力月伴乏力 体重体重(tzhng)(tzhng)下降下降2kg/12kg/1月月v有糖尿病家族史有糖尿病家族史PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第十三页，共五十一页。入院入院(r yun)(r yun)体检体检身高174cm 体重64.5KG BMI 21.3kg/m2 腰围84cm 查体：BP 100/80mmHg 心肺未见异常实验室检查：血糖(xutng)FPG 13.99mmol/L PPG 23.4mmol/L HbA1c 10.3%尿常规：KET(-)Glu（+）Pro（-）血气分析：正常PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第十四页，共五十一页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)空腹C肽 0.94 ng/L（参考值：0.6-3.4ng/L）餐后2小时 1.28ng/L（参考值：3.0-17.0ng/L）TC 4.69mmol/L TG 0.93mmol/L LDL 2.862mmol/L HDL 1.49mmol/L肝肾(n shn)功能、血常规：正常PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第十五页，共五十一页。实验室及相关检查实验室及相关检查UA 2.54mg/LGAD IA2 ICA 均阴性(ynxng)B超：不均匀脂肪肝胸片、心电图均未见异常PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第十六页，共五十一页。入院入院(r yun)(r yun)诊断诊断2 2型糖尿病型糖尿病PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第十七页，共五十一页。治疗方案治疗方案(fng n)(fng n)选择：选择：1 胰岛素强化胰岛素强化(qinghu)治疗？治疗？2 口服药物？口服药物？3 基础胰岛素基础胰岛素+口服药物？口服药物？PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第十八页，共五十一页。19胰岛素强化治疗可使新发胰岛素强化治疗可使新发2 2型糖尿病患者病情型糖尿病患者病情(bngqng)(bngqng)缓缓解解 Ilkova HRyan EAWeng JPChen HS受试者受试者(名名)131613822年龄年龄(岁岁)50524958体重指数（体重指数（kg/m2)26.930.825.127.6基线基线HbA1c(%)11.011.810.111.73治疗后治疗后HbA1c 8.76.15药物治疗药物治疗CSIIMDICSIICSII6个月后的缓解率个月后的缓解率(%)69%67%1年后的缓解率年后的缓解率(%)44%47.1%Diabetes Care,1997,20:1353-1356.Diabetes Care,2004,27:1028-1032.Diabetes Care,2004,27:25972602.Diabetes Care,2008,31:1927-1932.CSII:持续(chx)皮下胰岛素输注;MDI:每日多次胰岛素注射第十九页，共五十一页。20胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)组的缓解率高于口服降糖药组的缓解率高于口服降糖药组组26.7%44.9%51.1%复发风险44%缓解率31%Weng JP et al.Lancet,2008,301:1753-1780缓解(hun ji)患者百分比风险(fngxin)患者数缓解天数第二十页，共五十一页。21同口服降糖药相比，早期强化(qinghu)胰岛素治疗对于细胞功能的维持和恢复均有益处 胰岛素为细胞提供一种休息，减少(jinsho)受损细胞的过度分泌需求早期早期(zoq)胰岛素应用可以预防胰岛素应用可以预防细胞功能衰竭的进展细胞功能衰竭的进展Weng JP et al.Lancet,2008,301:1753-1780第二十一页，共五十一页。治疗经过血糖检测治疗经过血糖检测(jin c)结果结果日期治疗方案0:003:006:309:0011:0013:0017:0019:0021:004.148 6 6 616.29.516.34.158 6 8 88.86.19.510.14.166.49.47.27.54.1714 105.811.78.89.14.185.26.16.38.46.411.34.196.111.96.86.34.2012 86.16.26.86.7PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第二十二页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)要求及调整过程要求及调整过程注射两次不方便，能否改为1次注射血糖控制稳定(wndng)调整方法：预混胰岛素14U/天，改为甘精胰岛素注射8U/天PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第二十三页，共五十一页。门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)随访（随访（3 3月后）月后）v坚持每天晚餐后散步3060分钟v自我血糖(xutng)监测，FPG 4-6mmol/L,PPG 6-8mmol/L，HbA1c 6.3%v坚持自我血糖监测PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第二十四页，共五十一页。1 1年后住院年后住院(zh yun)(zh yun)检查检查身高 174kg 体重 62cm BMI 20.48kg/m2 实验室检查：空腹C肽 2.3 ng/L 餐后C肽 8.6 ng/L HbA1c 6.5%肝肾(n shn)功能、血脂分析均正常 尿微量白蛋白正常眼底检查正常动态血糖监测 PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第二十五页，共五十一页。动态血糖动态血糖(xutng)监测结果监测结果PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第二十六页，共五十一页。动态血糖监测动态血糖监测(jin c)结果结果PUDONG NEW AREA，SHANGHAI SINCE 1943 FOR PUBLIC MEDICAL INTEREST GONG-LI HOSPITAL第二十七页，共五十一页。Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.9千2百40万1亿4千8百20万2010新英格兰医学杂志发表的中国糖尿病大规模流行病学调查(dio ch)显示：中国糖尿病流行病学现状严峻：成人糖尿病患者(hunzh)近千万，糖尿病前期患者过亿第二十八页，共五十一页。如何选择(xunz)合适的胰岛素治疗？适时起始胰岛素治疗适时起始胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)选择适合中国患者特点的胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案方案客观选择胰岛素种类客观选择胰岛素种类第二十九页，共五十一页。各学术组织对于胰岛素起始时机(shj)推荐仁者见仁，智者见智学学术组织术组织胰岛素起始时机胰岛素起始时机新诊断新诊断口服药失效口服药失效ADA 2011新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状；在LSM和二甲双胍基础上HbA1c7.0%；ADA/EASD 2006-在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标时ADA/EASD 2008-在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1c7.0%)AACE/ACE 2009新诊断的2型糖尿病患者HbA1c9.0%、有明显糖尿病症状；使用其他药物不能达标（HbA1c6.5%）IDF欧洲区 1999-最大剂量口服降糖药HbA1c7.5%；IDF 2005-最大剂量口服降糖药HbA1c7.5%IDF西太区 2005不确定糖尿病诊断分型最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；明显体重下降；NICE 2008-二甲双胍和磺脲治疗，HbA1c7.5%台湾地区糖尿病学会 2008-新诊断HbA1c9.0%；口服药治疗不达标（HbA1c7.0%）中华医学会糖尿病学分会CDS 2010血糖较高的初发T2DM患者；新发病并与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者2型糖尿病患者在LSM和OADs联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达标；出现无明显诱因的体重下降第三十页，共五十一页。2型糖尿病的发生(fshng)和进展 自诊断(zhndun)糖尿病的年份105051015202530*概念说明NGT=正常糖耐量;IGT=糖耐量异常;IFG=空腹血糖异常。修订自Ferrannini E.在2006年，华盛顿第65次ADA会议(huy)的报告;和Ramlo-Halsted 等l.Prim Care.1999;26:771789.尚未许可.胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能2 2型糖尿病的发生发展过程型糖尿病的发生发展过程第三十一页，共五十一页。华裔及日裔美国人细胞(xbo)功能低于白种人Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61p=0.0011华裔华裔(huy)美国人美国人 Vs.非西班牙裔白非西班牙裔白种人种人日裔美国日裔美国(mi u)人人 Vs.非西班牙裔非西班牙裔白种人白种人p=0.002589.098.384.091.20.020.040.060.080.0100.0120.0HOMA%指数指数（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）第三十二页，共五十一页。胰岛素分泌特点(tdin)决定亚裔T2DM患者需要更早启动胰岛素治疗Yutaka Seino,Japan Diabetes Society,2005 胰岛素水平(shupng)(mU/ml)早在IGT阶段胰岛素分泌水平就有很的大差异美国(mi u)白种人日本人第三十三页，共五十一页。ACTION研究：HbA1c 9.0%的患者使用口服药血糖(xutng)难以达标010203040506070 7.0%6.5%9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者(%)胰岛素胰岛素+口服药口服药n=102口服药口服药n=98Raskin et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131 第三十四页，共五十一页。大型(dxng)(dxng)临床试验中起始胰岛素治疗时HbA1c在9.0%左右研究研究研究人数研究人数病程病程（中位数）（中位数）胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案基线基线HbA1c（%）4T7089年预混门冬一天两次门冬3次+地特一天一次8.50.8APOLLO4189.0年8.5年甘精胰岛素一天一次赖脯胰岛素一天三次8.708.67INSIGHT4057.9年甘精胰岛素一天一次 常规治疗8.6Weng.382新诊断CSII/MDI9.7RR Holman,N Engl J Med 2007;357:1716-30RG Bretzel,et al.Lancet 2008;371:107384H.C.Gerstein,et al.Diabet.Med.23,736742(2006)Weng JP,et al.Lancet 2008;371:175360.第三十五页，共五十一页。以下情况不考虑口服药物，以下情况不考虑口服药物，应给予应给予胰岛素胰岛素治疗：治疗：急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤(wishng),手术等)严重合并症，肝肾功能不全妊娠期间以下情况以下情况可给予可给予胰岛素单药治疗，亦可胰岛素单药治疗，亦可联合口服药联合口服药治疗：治疗：新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9.0%，伴明显糖尿病症状在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c7.0）的患者病程中出现无明显诱因的体重下降对于(duy)2型糖尿病患者：第三十六页，共五十一页。适时起始胰岛素治疗适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点选择适合中国患者特点(tdin)(tdin)的胰岛素治的胰岛素治疗方案疗方案客观选择胰岛素种类客观选择胰岛素种类第三十七页，共五十一页。不同胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)方案的特点治疗方案治疗方案患者意愿患者意愿患者能力患者能力生活方式生活方式血糖表现血糖表现基础不愿意接受一日2次或3次注射；对胰岛素治疗存在心理抗拒；畏惧注射；需要他人给予协助完成注射（每日一次即可）；每日饮食不规律；能够使用注射器或注射笔碳水化合物摄入量中等；极少吃零食主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服药基础餐时期望更严格的血糖控制；愿意接受多次胰岛素注射；愿意监测餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰岛素准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量生活不规律；进餐时间灵活；运动量变化大；经常出差旅行；倒班工作；空腹血糖髙（和或）餐后血糖髙预混不愿意接受一日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但是不愿注射胰岛素糖尿病自我管理能力有限；患者视力受限；认知功能受限；需要他人给予协助完成注射；能够完成一日两次注射进餐时间规律；碳水化合物量规律；早餐和晚餐间隔时间少于1012小时；很少吃零食餐后血糖升高（而且）全天血糖均升高Jan Pearson and Margaret A.et al.The Diabetes Educator 2006;32;19S-27S第三十八页，共五十一页。西方学术组织多推荐(tujin)基础胰岛素作为起始方案ADA/EASD共识共识起始推荐基础胰岛素，若治疗起始推荐基础胰岛素，若治疗23个月后个月后HbA1c7.0%加用餐时胰岛素加用餐时胰岛素 AACE/ACE共识共识基础胰岛素、预混胰岛素、基础餐时胰岛素或基础胰岛素、预混胰岛素、基础餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均餐时胰岛素加二甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗可作为起始治疗IDF指南指南(zhnn)基础基础(jch)胰岛素或预混胰岛素或胰岛素或预混胰岛素或MDINICE指南指南基础胰岛素，首选基础胰岛素，首选NPH第三十九页，共五十一页。东西方T2DM患者(hunzh)的差异细胞功能与胰岛素抵抗细胞功能与胰岛素抵抗饮食结构的差异饮食结构的差异(chy)(chy)血糖谱的差异血糖谱的差异第四十页，共五十一页。亚裔正常人及IGT患者(hunzh)胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度胰岛素浓度(nngd)(U/ml)Seino,Y:Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686-020406080100120140160180-300306090120150180210分钟分钟NGT 白种人白种人IGT 白种人白种人NGT 日本人日本人IGT 日本人日本人第四十一页，共五十一页。东西方饮食习惯的差别(chbi)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14碳水化合物脂肪血糖(xutng)値饮食习惯的差异(chy)：东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础岛素为主）时间第四十二页，共五十一页。亚洲与欧洲(u zhu)T2DM血糖异常分布特点DECODA Study Group,Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高患者，单纯空腹血糖升高(shn o)的比率较西方人少！的比率较西方人少！DECODE 研究研究(ynji)DECODA 研究研究第四十三页，共五十一页。东西方2型糖尿病患者(hunzh)的差异东方东方西方西方病理机制细胞功能缺陷，早相减退更严重BMI较低胰岛素抵抗为主腹型肥胖比例较高饮食结构碳水化合物为主脂肪为主血糖谱餐后血糖升高更为突出空腹血糖升高明显干预策略针对细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面 兼顾基础和餐时胰岛素改善胰岛素抵抗为主补充基础胰岛素为主第四十四页，共五十一页。中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2010年)第四十五页，共五十一页。如何(rh)选择合适的胰岛素治疗？适时起始胰岛素治疗适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案方案(fng n)(fng n)客观选择胰岛素种类客观选择胰岛素种类第四十六页，共五十一页。人胰岛素人胰岛素动物胰岛素动物胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物 解决解决(jiju)(jiju)免疫原性问免疫原性问题题解决模拟生理的问题解决模拟生理的问题胰岛素发展史上的两次革命(gmng)动物动物(dngw)胰岛素胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物第四十七页，共五十一页。胰岛素类似物-更接近(jijn)生理性胰岛素分泌模式时间时间(shjin)（小时）（小时）常规常规(chnggu)胰岛素，胰岛素，6-10 hNPH（中性鱼精蛋白胰岛素（中性鱼精蛋白胰岛素）,10-20 h 短效速效胰岛素类似物，短效速效胰岛素类似物，4-6 h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物,24 h246810121416182022240相对胰岛素作用相对胰岛素作用Plank J et al.Diabetes Care.2006;28:1107-12.生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式第四十八页，共五十一页。小结成人成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国型糖尿病胰岛素临床应用中国(zhn u)(zhn u)专家共识专家共识l胰胰岛素启素启动时机：机：新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，或两种或两种以上口服降糖次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c 7.0%），应启动胰岛素治疗。l初始治初始治疗方案：方案：基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。l胰胰岛素素类别选择：应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险(fngxin)与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。第四十九页，共五十一页。始于1943年的承诺：公益服务，利泽(l z)民众谢谢 谢！谢！始于始于19431943年的承诺：公益服务，利泽民众年的承诺：公益服务，利泽民众第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结刘连勇专家介绍。科素亚100mg qd控制血压，监测血压在130-140mmHg/90-100mmHg。餐后2小时 1.28ng/L（参考值：3.0-17.0ng/L）。胰岛素治疗(zhlio)组的缓解率高于口服降糖药组。胰岛素为细胞提供一种休息，减少受损细胞的过度分泌需求。注射两次不方便，能否改为1次注射。各学术组织对于胰岛素起始时机推荐仁者见仁，智者见智。新发病并与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者第五十一页，共五十一页。