学术讨论—紧张性头痛与神经阻滞.ppt

紧张性头痛与神经紧张性头痛与神经(shnjng)阻滞阻滞第一页，共五十一页。头痛头痛(tutng)的分类的分类原发性头痛目前无法找到头痛病源每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder）继发性头痛头痛是由某种疾病导致的一种症状(zhngzhung)疾病与头痛存在因果关系因果关系第一部分：原发性头痛第一部分：原发性头痛 1偏头痛 2紧张型头痛 3三叉自主神经性头痛（丛集性头痛）4其他原发性头痛第二部分：继发性头痛第二部分：继发性头痛 5缘于头颈部损伤的头痛 6缘于头颈部血管病变的头痛 7缘于非血管性颅内疾病的头痛 8缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 9缘于感染的头痛 10缘于内环境紊乱的头痛 11缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头颈部结构病变的头面痛 12缘于精神疾病的头痛第三部分第三部分：痛性脑神经病、其他面部疼痛和其他类：痛性脑神经病、其他面部疼痛和其他类头痛头痛 13痛性脑神经病和其他面部疼痛 14其他类头痛第二页，共五十一页。紧张紧张(jnzhng)型头痛型头痛描述:典型的头痛(tutng)为双侧性、轻到中度的压迫性或紧箍样、持续数分钟到数天。一般躯体活动不会加重疼痛，但可有畏光或畏声。n2.1偶发阵发性紧张型头痛 n2.2 频繁阵发性紧张型头痛 n2.3 慢性紧张型头痛第三页，共五十一页。2.1偶发发阵发性紧张偶发发阵发性紧张(jnzhng)型头型头痛痛 nA.至少有十次能符合标准B-D 之发作，且发作平均每月 1 日（每年12 日）nB.头痛持续30 分钟至7 日 nC.头痛至少具下列二项特征：1.双侧 2.压迫/紧张性（非搏动性）3.程度轻或中度 4.不因日常活动如 走路或爬楼梯而加剧 nD.下列两项皆符合：1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.最多只有畏光或怕吵其中一项症状n E.没有另一个-的头痛疾患(jhun)诊断能更好地解释第四页，共五十一页。2.1偶发阵发性紧张偶发阵发性紧张(jnzhng)型头痛型头痛n2.1.1伴颅周压痛的偶发阵发性紧张型头痛 .发作符合偶发阵发性紧张型头痛的诊 断标准 .触诊(ch zhn)加重颅周痛 2.1.2 不伴颅周压痛的偶发阵发性紧张型头痛 .发作符合偶发阵发性紧张型头痛的诊 断标准 .触诊不会增加颅周痛第五页，共五十一页。2.2频繁频繁(pnfn)阵发性紧张型头痛阵发性紧张型头痛n.至少次符合标准-的发作，平均每月，超过 个月（每年，但）n.持续 n.下列 项特征中至少有 项：双侧分布；性质为压迫性或紧箍性（非搏动性）；轻到中度程度；走路或登楼等一般躯体(qt)活动不会加重头痛 n.符合以下 项：无恶心或呕吐；畏光或畏声中不超过 个 n.没有另一个-的头痛疾患诊断能更好地解释第六页，共五十一页。2.2频繁阵发性紧张频繁阵发性紧张(jnzhng)型头痛型头痛 n2.2.1伴颅周压痛的频繁阵发性紧张型头痛 .发作符合(fh).频繁阵发性紧张型头痛的诊 断标准 .触诊加重颅周痛 n2.2.2不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛 .发作符合.频发性紧张型头痛的诊断标 准 .触诊不加重颅周痛第七页，共五十一页。2.3慢性紧张慢性紧张(jnzhng)型头痛型头痛n.头痛符合诊断标准-，平均每月15(每年(minin)180d）3个月以上 n.持续数小时或数天或持续不断 n.下列4项特征中至少2项：双侧分布；性质为压迫性或紧箍性（非搏动性）；程度轻到中度；走路或登楼等一般躯体活动不会加重头痛 n.符合以下 项：无恶心或呕吐；畏光或畏声中不超过 个 n.没有另一个-的头痛疾患诊断能更好地解释第八页，共五十一页。2.3慢性紧张慢性紧张(jnzhng)型头痛型头痛2.3.1伴颅周压痛的慢性紧张型头痛.头痛符合(fh).慢性紧张型头痛的诊断标准.触诊加重颅周痛 2.3.2不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛.头痛符合.慢性紧张型头痛的诊断标准.触诊不加重颅周痛第九页，共五十一页。各型紧张各型紧张(jnzhng)型头痛的分型型头痛的分型项目项目偶发性紧张型头偶发性紧张型头痛痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛频率频率A.每月发作1d,至少发作10次以上(每年12d)A.每月发作1d,但15d,至少发作10次以上(每年12d但180d),至少3个月以上A.每月发作15d,(每年180d),3个月以上持续持续时间时间B.30min至7dB.30min至7dB.数小时或呈持续性不缓解头痛头痛性质性质C.至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛其他其他D.符合以下2条:(1)无恶心和呕吐，但可以有厌食;(2)畏光或畏声(两项中不超过一项)E.不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病1010第十页，共五十一页。2.4很可能很可能(knng)的紧张型头痛的紧张型头痛n2.4.1很可能的偶发阵发性紧张型头痛.除1项外，1次或更多的头痛发作符合.偶发阵发性 紧张型头痛诊断(zhndun)标准-的全部.不符合-中其他头痛疾患的诊断标准.没有另一个-的头痛疾患诊断能更好地解释n 2.4.2很可能的频繁阵发性紧张型头痛 A.除 项外，头痛发作符合.频繁阵发性紧张型头痛 诊断标准-的全部.不符合-其他头痛疾患的诊断标准.没有另一个-的头痛疾患诊断能更好地解释第十一页，共五十一页。2.4很可能很可能(knng)的紧张型头痛的紧张型头痛n2.4.3很可能的慢性紧张型头痛.除 项外，头痛发作符合.慢性紧张型头 痛诊断标准-的标准.不符合-其他(qt)头痛疾患的诊断标准.没有另一个-的头痛疾患诊断能更 好地解释第十二页，共五十一页。紧张紧张(jnzhng)型头痛型头痛n紧张型头痛是临床上最为常见的原发性头痛，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，通常为双侧头痛，起病时可能与心理应激有关，转为慢性形式后心理因素的影响可以(ky)不明显。n国外报道患病率约为2030%（偏头痛约12%）。n其命名过去比较混乱，又称肌肉收缩性头痛、心因性头痛、紧张性头痛、心因性肌源性头痛、应激性头痛、原发性头痛、特发性头痛。1988年国际头痛学会将其确定为紧张型头痛(tention-type headache)1313第十三页，共五十一页。病因和发病(f bng)机理n 紧张型头痛的病因和发病机理仍不完全清楚。目前认为社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等与其发病有关(yugun)，许多病人可能在某次焦虑、紧张、抑郁等反应后出现头痛，以后转为慢性头痛。第十四页，共五十一页。诱发诱发(yuf)(yuf)(yuf)(yuf)因素因素u心理因素：如抑郁、焦虑、疲劳、单调等所致神经功能紊乱心理因素：如抑郁、焦虑、疲劳、单调等所致神经功能紊乱u躯体因素：长期质器性疾病所致，治愈即好躯体因素：长期质器性疾病所致，治愈即好u外界环境因素：工作环境，人际关系等，脱离即好外界环境因素：工作环境，人际关系等，脱离即好u痛觉中枢受损：使脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降，易引起痛觉中枢受损：使脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降，易引起头痛头痛u神经递质紊乱：即此类患者的血神经递质紊乱：即此类患者的血5-HT5-HT降低和内腓肽较高。通过纠降低和内腓肽较高。通过纠正脑内正脑内5-HT5-HT含量治疗头痛含量治疗头痛u肌肉紧张：头颈部长期固定于某一位置。颅周发紧，且有压痛，肌肉紧张：头颈部长期固定于某一位置。颅周发紧，且有压痛，缓弛肌肉好转缓弛肌肉好转u感染因素：可能与感染因素：可能与EBEB病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、沙门病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、沙门(shmn)(shmn)菌、菌、弓形体虫等的感染弓形体虫等的感染第十五页，共五十一页。发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制紧张紧张(jnzhng)型头痛的发病机理仍不清楚！型头痛的发病机理仍不清楚！n周围周围(zhuwi)性发病机制性发病机制 n中枢性发病机制中枢性发病机制第十六页，共五十一页。周围性发病(f bng)(f bng)机制-肌筋膜痛综合肌筋膜痛综合症症n n85%85%85%85%肌紧张型头痛肌紧张型头痛肌紧张型头痛肌紧张型头痛(tutng)(tutng)患者具有肌筋膜触发点；患者具有肌筋膜触发点；患者具有肌筋膜触发点；患者具有肌筋膜触发点；n n触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限；限；限；限；n n刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；第十七页，共五十一页。1818肌筋膜肌筋膜(jn m)触发点的牵涉痛区触发点的牵涉痛区头夹肌上斜方肌枕骨(zhng)下肌胸锁乳突(r t)肌半棘肌颞肌颈夹肌C Fernandez-de-las-Penas etal,Myofascial trigger points and sensitization:an updated pain model for tension-type headache,Cephalagia 2007;27:383-393第十八页，共五十一页。发病发病(f bng)机制机制中枢机制：n中枢的疼痛调节整合功能异常，内源性疼痛抑制系统受损，和/或大脑皮层功能减弱，痛觉感受增强。n中枢痛觉控制(kngzh)通路如内源性阿片系统和5-HT代谢系统存在缺陷。n慢性头痛患者的痛阈减低，疼痛敏感性增强。1919第十九页，共五十一页。临床表现临床表现n 本病多在2O岁左右起病，疼痛位于双侧枕颈部、额颞部或全头，表现为胀痛，头部压迫感或紧箍感，呈发作性或持续性，病程数日至数年不等。疼痛部位肌肉可有触痛或压痛，有时出现头发(tu fa)牵拉性痛。头颈背肌僵硬感。大多数病人伴有焦虑、抑郁、失眠等症状。第二十页，共五十一页。促发和加重促发和加重(jizhng)(jizhng)因素因素n n紧张紧张n n抑郁或焦虑n n睡眠(shumin)(shumin)不足或过度睡眠(shumin)(shumin)n n不吃饭不吃饭n n姿势不正确姿势不正确n n激素改变（绝经，怀孕，月经，用激素）激素改变（绝经，怀孕，月经，用激素）第二十一页，共五十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)2.1偶发(u f)阵发性紧张型头痛 2.2 频繁阵发性紧张型头痛 2.3 慢性紧张型头痛第二十二页，共五十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第二十三页，共五十一页。颈椎颈椎(jngzhu)(jngzhu)性头痛性头痛n本病多见于中老年人；n常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕、肩臂麻木或疼痛；n体格检查发现颈部活动受限，颈椎旁压痛；nx线颈椎正侧位、斜位片可见骨质增生，颈椎间孔狭窄等。n颈椎磁共振检查(jinch)可发现颈椎间盘脱出。第二十四页，共五十一页。枕神经痛枕神经痛n疼痛(tngtng)可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛(tngtng)，有时可扩展至乳突后；n疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼样，过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧肢体麻木疼痛；n枕神经出口处有压痛点。临床临床(ln chun)特征特征第二十五页，共五十一页。后颅窝肿瘤后颅窝肿瘤(zhngli)(zhngli)n本病因肿瘤(zhngli)压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛；n开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛；n常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐。视乳头水肿等，通过头颅CT或磁共振可确诊。第二十六页，共五十一页。低颅压性头痛低颅压性头痛(tutng)(tutng)n n病因：血管舒缩障碍，腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎病因：血管舒缩障碍，腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎等等CSFCSF分泌减少。分泌减少。n n发生机制：发生机制：CSFCSF分泌减少分泌减少颅压低颅压低脑组织移位下沉脑组织移位下沉-颅内痛敏结构牵张。颅内痛敏结构牵张。n n临床表现：各种年龄，多见于体弱女性，枕、额部多见，缓慢加重的轻临床表现：各种年龄，多见于体弱女性，枕、额部多见，缓慢加重的轻-中度中度钝痛或搏动样疼痛。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊。钝痛或搏动样疼痛。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊。n n与与体位变化关系明显体位变化关系明显，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后1515分分钟内出现。钟内出现。n n腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力70mmH70mmH70mmH1010天/月单用止痛药单用止痛药1515天天/月第三十二页，共五十一页。药物滥用遇到以下情况应考虑(kol)(kol)药物过量：n n开始头痛缓解后头痛持续性加重n n停用药物后头痛减轻阿司匹林（每周 45 g）吗啡制剂2次/周第三十三页，共五十一页。药物滥用性头痛的诊断药物滥用性头痛的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准n nA 头痛发作在符合C和D的前提下15天/月n nB 规律地过度使用用于治疗(zhlio)(zhlio)急性或症状性头痛的药物3月n nC 药物过度使用期间头痛继续进展或加重n nD 停用过度使用的药物2月后头痛恢复到用药前或改善第三十四页，共五十一页。窦性头痛窦性头痛(tutng)(tutng)丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 偏头痛偏头痛头痛的鉴别头痛的鉴别(jinbi)诊断诊断几种头痛的疼痛(tngtng)部位第三十五页，共五十一页。常见常见(chn jin)的原发性头痛发作鉴别的原发性头痛发作鉴别 偏偏头痛性痛性头痛痛发作作紧张型型头痛痛发作作丛集性集性头痛痛发作作时间特点头痛持续472小时头痛持续30分钟到7天头痛持续15180分钟发作隔天一次到每日8次头痛特征至少有下列中的2项特征至少有下列中的2项特征1.单侧性1.双侧性单侧眶部、眶上和/或颞部2.搏动性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.中或重度疼痛3.轻度或中度重度或极重度疼痛4.走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动4.不因走路、爬楼等日常体力活动而加重伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少有下列1项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.无畏光或畏声，或仅有其中之一1.同侧结膜充血和/或流泪；2.同侧鼻塞和/或流涕；3.同侧眼睑水肿；4.同侧额面部出汗；5.同侧瞳孔缩小及/或睑下垂6.躁动或感觉不安第三十六页，共五十一页。紧张紧张(jnzhng)(jnzhng)型头痛的治疗型头痛的治疗 第三十七页，共五十一页。TTH的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)n n止痛剂n nNSAIDSn n抗焦虑药n n肌松剂n n抗抑郁药n n非药物(yow)(yow)治疗第三十八页，共五十一页。紧张紧张(jnzhng)(jnzhng)型头痛的治疗型头痛的治疗Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)推拿、按摩推拿、按摩推拿、按摩推拿、按摩针灸针灸针灸针灸洗浴洗浴洗浴洗浴体操体操体操体操(tco)(tco)(治疗头痛、治疗头痛、治疗头痛、治疗头痛、肩强直肩强直肩强直肩强直)运动运动运动运动紧紧 压压 焦焦 压压张张 力力 虑虑 抑抑止痛剂止痛剂止痛剂止痛剂肌肉肌肉肌肉肌肉(jru)(jru)松弛剂松弛剂松弛剂松弛剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗焦虑剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗理疗理疗理疗理疗颅周肌肉高张力颅周肌肉高张力头痛头痛第三十九页，共五十一页。神经阻滞疗法神经阻滞疗法 神经阻滞疗法用于头痛神经阻滞疗法用于头痛(tutng)急性期急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛效果良好，配合药物能迅速缓解头痛(tutng)。第四十页，共五十一页。星状神经节阻滞星状神经节阻滞 1 解剖与定位解剖与定位 由由C7、C8与与T1交感神经节融合而成，位于交感神经节融合而成，位于C7 T1横突与弓根移行部前方筋膜内，呈卵圆形，大小横突与弓根移行部前方筋膜内，呈卵圆形，大小约为约为120.8cm。其节后神经纤维。其节后神经纤维(shn jn xin wi)几乎几乎分布所有头颈、颅内、上肢以及胸腔脏器。分布所有头颈、颅内、上肢以及胸腔脏器。第四十一页，共五十一页。第四十二页，共五十一页。2 操作方法操作方法 有多种方法，最常用的为前入法即气管旁接有多种方法，最常用的为前入法即气管旁接近法。近法。患者取仰卧位，头正中后仰。消毒后，一手患者取仰卧位，头正中后仰。消毒后，一手食指指尖将气管和食道推向内侧，而将胸食指指尖将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上锁乳突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上两横指处，将食指指腹下压，可及骨质感，两横指处，将食指指腹下压，可及骨质感，即为即为C6横突基部，用横突基部，用5号长齿科针垂直号长齿科针垂直(chuzh)进针，直抵骨质后，后退进针，直抵骨质后，后退1-2mm后，回吸无后，回吸无血血/液即可注药。液即可注药。第四十三页，共五十一页。1.枕大神经 由第2颈神经后支构成的混合神经，主要(zhyo)为感觉性，小部分为运动性，支配枕部至颅顶部皮肤的知觉2.枕小神经 由第2、3颈神经前支构成的感觉神经，在胸锁乳突肌后缘穿出至皮下，继而上行分布于枕外侧、乳突和耳壳后侧的上部分皮肤。枕大枕大小神经小神经(shnjng)阻滞阻滞第四十四页，共五十一页。操作方法操作方法病人骑坐在治疗病人骑坐在治疗椅上，双臂重叠椅上，双臂重叠放在椅背横杠上，放在椅背横杠上，屈颈额部枕于前屈颈额部枕于前臂上。消毒后用臂上。消毒后用于于5号齿科针垂直号齿科针垂直(chuzh)皮肤进针直达骨皮肤进针直达骨面，边退边注药面，边退边注药。第四十五页，共五十一页。颈椎颈椎(jngzhu)旁神经阻滞旁神经阻滞n利用颈椎旁神经阻滞消除疼痛或治疗疾病的方法(fngf)称为颈椎旁阻滞疗法。n解剖：颈神经有八对，主要阻滞C26脊神经，多在横突后结节或横突与椎板移行处注射。第四十六页，共五十一页。颈椎旁神经颈椎旁神经(shnjng)阻滞阻滞第四十七页，共五十一页。颈椎颈椎(jngzhu)旁神经阻滞旁神经阻滞n颈椎(jngzhu)旁阻滞:侧入路法和后入路法n体位：坐、卧位n适应证：颈椎病，颈源性头痛第四十八页，共五十一页。颈椎旁神经(shnjng)阻滞颈后入路法 病人健侧卧位或俯卧位，确定拟阻滞(z zh)的颈脊神经的颈椎棘突，用22G、6cm长阻滞针，距棘突3cm外侧为进针点，稍向内侧进针达关节突，后拔针至皮下，再将针稍移向外侧入1.5cm处,当病人出现异感时回抽无血或脑脊液后，注入镇痛液，每点35ml。第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结紧张性头痛与神经阻滞。.头痛符合诊断标准-，平均每月15(每年180d）3个月以上。.下列4项特征中至少2项：。.没有另一个-的头痛疾患诊断能更好地解释。国外报道患病率约为2030%（偏头痛约12%）。中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5-HT代谢(dixi)系统存在缺陷。x线颈椎正侧位、斜位片可见骨质增生，颈椎间孔狭窄等。病因及发病机制：病因不明，可能与下丘脑功能障碍有关。重度或极重度疼痛。谢谢第五十一页，共五十一页。