第六节--外科应用抗菌药原则.ppt

第六节外科(wik)应用抗菌药原则第一页，共二十九页。O抗菌药物不能取代外科处理(chl),更不能忽视无菌操作.O外科感染的对策1.外科感染要靠外科干预,不要对抗生素依赖或保险思维.2.正确使用抗生素的技巧:掌握适应证及选择合理应用时机和时限.第二页，共二十九页。适应(shyng)证O较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等予以使用O一般性感染不用O特异性感染选用有效抗菌药O严重污染损伤、开放性损伤、高危(o wi)手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)第三页，共二十九页。O危 重 感 染 经 验 治 疗应有足够大的抗菌力度,一步到位应贯彻全面覆盖的方针覆盖范围是G-肠道杆菌,绿脓杆菌和G+球菌(不含肠球菌)所用(su yn)药物对细菌的覆盖率(总有效率)越高,成功的机会就越大第四页，共二十九页。药物(yow)选择与使用1、根据临床经验需经验性用药:不能错失时机.(1)结合感染部位分析:例如皮肤、皮下组织的感染，常驻菌 以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等；腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌(2)局部(jb)情况:链球菌血性稀薄脓液,易扩散;葡球菌脓液稠厚,易灶性破坏,化脓性反应明显;绿脓杆菌绿色,腥味;厌氧菌粪臭味.第五页，共二十九页。(3)结合病情分析(fnx)不同种类外科感染的常见病原菌感染种类感染种类 常见病原菌常见病原菌头颈,四肢感染葡萄球菌为主烧伤创面感染葡萄球菌,绿脓胸,腹,盆腔感染G肠道杆菌,非发酵菌(绿脓,不动)厌氧菌,肠球菌肺部感染G杆菌占75%,G+球菌占25%尿路感染大肠,葡萄球菌,肠球菌静脉导管感染金葡菌,大肠,绿脓,真菌第六页，共二十九页。药物(yow)选择与使用 2、根据细菌培养及药敏3、根据药物在组织的分布能力进行选择:氯霉素,头孢菌素穿透血脑屏障;氨基苄青霉素肝肠循环;头孢菌素骨与软组织.4、抗菌药物的剂量一般按体重计算,结合(jih)年龄和肾功能,感染部位而综合考虑:第七页，共二十九页。药物选择(xunz)与使用5、严重感染,以静脉给药.6、联合用药.因外科感染常为多数菌感染，危重情况下可联合用药，较好的组合是第三代头子包菌素加氨基糖苷抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者不用(byng)广谱。还应考虑药源充足，价格低廉有效者。7、预防菌群失调.第八页，共二十九页。抗生素联合(linh)用药的指征O(1)病因未明且病情险恶的严重感染。如细菌性心内膜炎和败血症；O(2)单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；O(3)长期(chngq)用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；O(4)一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。第九页，共二十九页。怎样选择怎样选择(xunz)(xunz)预防用抗生素？预防用抗生素？（补充）（补充）第十页，共二十九页。应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，多用二代头孢，少数用三代头孢少数用三代头孢氨基氨基(nj)(nj)糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）率高）第十一页，共二十九页。病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌球菌可用克林霉素，针对可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用使用有特殊有特殊(tsh)(tsh)适应证时，可以选用万古霉素，如证实有适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺内酰胺酶抑制剂的酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒普深、哌拉西林舒普深、哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）第十二页，共二十九页。各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药的病原菌及预防用药(yn yo)(yn yo)选择选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢曲松，哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定第十三页，共二十九页。经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术体的骨科手术(包包 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉括用钢板、螺钉(ludng)(ludng)、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金属关节置换金属关节置换)胸胸外外科科手手术术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌 头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定；头头 （食食管管、肺）肺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 第十四页，共二十九页。胃十二指肠手术胃十二指肠手术(shush)(shush)革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢呋辛头孢呋辛阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢唑啉；头孢呋辛头孢唑啉；头孢呋辛妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑（涉及阴道时）甲硝唑（涉及阴道时）第十五页，共二十九页。什么时候什么时候(sh hou)(sh hou)开始用药？开始用药？第十六页，共二十九页。SSISSI发生发生(fshng)(fshng)过程过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖菌表面的糖蛋白和多糖(du tn)(du tn)复合物；组织细胞复合物；组织细胞表面的多糖表面的多糖(du tn)(du tn)丝状体丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症第十七页，共二十九页。预防用药预防用药(yn yo)(yn yo)时机时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、克林霉万古霉素、克林霉素为素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物，保证在发生污染前血清及组织中药物(yow)(yow)已达到有已达到有效浓度（效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜天给，不宜连用连用3 3天天第十八页，共二十九页。应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物证血和组织的药物(yow)(yow)浓度，不宜采用浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若，若手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时还，应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢如头孢曲松曲松)则无须补充给药则无须补充给药第十九页，共二十九页。手术手术(shush)(shush)时间长短与用药对时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv,单次单次1g iv,2次次1g iv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hrScher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加追加追加追加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以个剂量或用半衰期较长的抗生素可以个剂量或用半衰期较长的抗生素可以个剂量或用半衰期较长的抗生素可以(ky)(ky)(ky)(ky)明显降低感染明显降低感染明显降低感染明显降低感染发生率（发生率（发生率（发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）第二十页，共二十九页。抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？第二十一页，共二十九页。择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素，如使用也不应超过如使用也不应超过(chogu)(chogu)24h24h手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步提高预防效果步提高预防效果Kager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用 3 3 次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过过多的趋势多的趋势第二十二页，共二十九页。若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口(qi(qi ku)ku)），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使使用用抗抗生生素，不作为预防用药素，不作为预防用药第二十三页，共二十九页。手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h24h用用药数次可能有益，但也无需药数次可能有益，但也无需(wx)(wx)连续用药数日连续用药数日Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透例腹腔实质脏器穿透(chun tu)(chun tu)伤（从受伤（从受伤到用药伤到用药 3 h 3 h者）仅术前用药者）仅术前用药1 1次，无次，无1 1例感例感染。同时对染。同时对235 235 例空腔脏器伤随机双盲观察，例空腔脏器伤随机双盲观察，用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为 8%8%（结、直肠伤（结、直肠伤14%14%）；）；用药用药5 5天者，感染率为天者，感染率为10%10%（结、直肠伤为（结、直肠伤为15%15%）第二十四页，共二十九页。短时间预防性应用短时间预防性应用(yngyng)(yngyng)抗生素的优抗生素的优点点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱(wnlun)(wnlun)减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量第二十五页，共二十九页。预防用药预防用药(yn yo)(yn yo)易犯的错误易犯的错误时机不当时机不当(b dn)(b dn)（手术结束后再用药）（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）第二十六页，共二十九页。抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)的局部预防应用的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防防(yfng)(yfng)效果，不予提倡效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处益处第二十七页，共二十九页。手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀用电推去毛比用剃刀(tdo)剃毛好剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛开始前在手术室即时剃毛第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结第六节 外科应用抗菌药原则。抗菌药物不能取代(qdi)外科处理,更不能忽视无菌操作.。1、根据临床经验需经验性用药:不能错失时机.。G杆菌占75%,G+球菌占25%。在手术室给药而不是在病房应召给药。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h。可以选用单价较高但效果较好的抗生素。用电推去毛比用剃刀剃毛好。毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛第二十九页，共二十九页。