学术讨论—一氧化碳中毒个案查房.ppt

病例病例(bngl)汇报汇报患者患者xxx，女性，女性，43岁，因岁，因“一氧化碳中毒一月余，意识不清一天一氧化碳中毒一月余，意识不清一天”于于2014-02-05由由ICU转入我科，既往有转入我科，既往有CO中毒史，高血压病史、昏迷病史。中毒史，高血压病史、昏迷病史。CT示示CO中毒性脑病，入院时患者神智浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对中毒性脑病，入院时患者神智浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，光反射灵敏，T36.5 P84次次/分分 R18次次/分分 血压血压114/77mmHg,四肢肌张力四肢肌张力偏高，肌力不配合。偏高，肌力不配合。患者皮肤不完整，骶尾部有一处患者皮肤不完整，骶尾部有一处期压疮面积期压疮面积4cmX4cm,表面表面(biomin)干燥，无干燥，无渗液，左肘部皮肤破溃渗液，左肘部皮肤破溃4cmX5cm,便面结痂，右小腿有一处皮肤破溃，面积便面结痂，右小腿有一处皮肤破溃，面积5cmX1cm,左足跟左足跟期压疮期压疮2cmX3cm,予左枕抬高，气垫床应用，压疮评分予左枕抬高，气垫床应用，压疮评分9分，分，患者带入尿管，胃管，左锁骨下中心静脉置管，予一级护理病重，吸氧心电监患者带入尿管，胃管，左锁骨下中心静脉置管，予一级护理病重，吸氧心电监护，流质饮食。护，流质饮食。10/2左腋后线散在水泡予碘伏涂抹，左腋后线散在水泡予碘伏涂抹，11/2压疮评分压疮评分9分，骶尾部分，骶尾部期压疮已部分结痂，表面期压疮已部分结痂，表面(biomin)干燥，无渗液，右髋部大片红疹已消失，予干燥，无渗液，右髋部大片红疹已消失，予拔除左锁骨下中心静脉置管，局部按压，纱布覆盖。治疗予控制脑水肿，活血拔除左锁骨下中心静脉置管，局部按压，纱布覆盖。治疗予控制脑水肿，活血化瘀，改善供血营养脑细胞，保护胃黏膜，抗感染，维持水电解质及酸碱平衡。化瘀，改善供血营养脑细胞，保护胃黏膜，抗感染，维持水电解质及酸碱平衡。第一页，共二十一页。根据病情根据病情(bngqng)提出以下护理问题，采取相应的提出以下护理问题，采取相应的护理措施（一）护理措施（一）一、有窒息勿吸的危险与意识障碍有关一、有窒息勿吸的危险与意识障碍有关1、准备好吸引器和吸痰管以备随时使用，确保病人呼吸道通、准备好吸引器和吸痰管以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。畅。2、氧气吸入、氧气吸入3、鼻饲时应抬高床头、鼻饲时应抬高床头(chun tu)30注意鼻饲管输注速度监测胃潴留注意鼻饲管输注速度监测胃潴留量吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激量吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激4、密切观察生命体征瞳孔意识状态的变化经常呼唤患者以了解意、密切观察生命体征瞳孔意识状态的变化经常呼唤患者以了解意识情况识情况5、给患者保暖防止受凉、给患者保暖防止受凉 第二页，共二十一页。根据病情根据病情(bngqng)提出以下护理问题，采取相应的提出以下护理问题，采取相应的护理措施（二）护理措施（二）u如发生误吸如发生误吸 1、立即平卧位头偏向一侧清理口鼻分泌物如有义齿者，应立即取出，、立即平卧位头偏向一侧清理口鼻分泌物如有义齿者，应立即取出，以防止勿入气管。以防止勿入气管。2、及时吸除口鼻分泌物保持呼吸道通畅、及时吸除口鼻分泌物保持呼吸道通畅3、通知医生、通知医生 二、皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关二、皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 1、定时翻身，保持受压部位清洁干燥，促进局部血液循环，、定时翻身，保持受压部位清洁干燥，促进局部血液循环，经常按摩受压部位。经常按摩受压部位。2、翻身时避免、翻身时避免(bmin)拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤3、保持功能位、保持功能位4做好压床护理每日评估压疮评分，低于做好压床护理每日评估压疮评分，低于6分者记分者记录护理单三营养失调录护理单三营养失调低于机体需要量与吞咽障碍有关低于机体需要量与吞咽障碍有关1给予鼻给予鼻饲，进食流质饮食饲，进食流质饮食2给予营养丰富的食物给予营养丰富的食物3静脉补充营养。静脉补充营养。第三页，共二十一页。根据病情提出以下根据病情提出以下(yxi)护理问题，采取相应的护理问题，采取相应的护理措施（三）护理措施（三）4、肢体运动障碍与神经肌肉障碍有关、肢体运动障碍与神经肌肉障碍有关1协助病人翻身，每两小时协助病人翻身，每两小时一次一次2按摩皮肤，促进血液循环按摩皮肤，促进血液循环3注意肢体被动锻炼，防止褥疮注意肢体被动锻炼，防止褥疮和肢体挛缩畸形和肢体挛缩畸形 5、泌尿系统感染的危险与保留导尿有关、泌尿系统感染的危险与保留导尿有关1保持会阴部清洁干燥，每保持会阴部清洁干燥，每日会阴护理两次日会阴护理两次2做好尿管护理，每日更换尿袋两次，尿袋高度不做好尿管护理，每日更换尿袋两次，尿袋高度不得高于膀胱水平，防止尿液返流，造成逆行感染，每日观察记录得高于膀胱水平，防止尿液返流，造成逆行感染，每日观察记录尿液的颜色性状和量。尿液的颜色性状和量。6、自理功能缺陷与意识障碍有关、自理功能缺陷与意识障碍有关 卧床期间协助病人洗漱，进卧床期间协助病人洗漱，进食，大小便及个人卫生。食，大小便及个人卫生。7、下肢静脉血栓的可能与长期卧床有关、下肢静脉血栓的可能与长期卧床有关 估计估计(gj)病人家属按摩双下病人家属按摩双下肢，抬高床尾促进血液循环。肢，抬高床尾促进血液循环。第四页，共二十一页。参加查房的护士参加查房的护士(h shi)发言发言第五页，共二十一页。一氧化碳中毒性(d xn)脑病的概念：一氧化碳中毒一氧化碳中毒 是指一氧化碳中毒后迟发性脑病是指一氧化碳中毒后迟发性脑病 DEACMP(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复(huf)后后经过数天或数周表现正常或接近正常的经过数天或数周表现正常或接近正常的“假愈期假愈期”后再次出现以急性痴后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状。或者部分急性一氧化碳中毒患者在急性呆为主的一组神经精神症状。或者部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意识障碍恢复期意识障碍恢复(huf)正常后，经过一段时间的假愈期，突然出现以痴正常后，经过一段时间的假愈期，突然出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍。一般发生在急性中毒后呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍。一般发生在急性中毒后的两个的两个月内。第六页，共二十一页。引起一氧化碳中毒性(d xn)脑病的原因：一氧化碳一氧化碳(CO)是无色、无臭、无味的气体，比重是无色、无臭、无味的气体，比重0.967在自然界极稳在自然界极稳定，不易自行分解，也不易被氧化，对神经系统有剧毒作用。引起定，不易自行分解，也不易被氧化，对神经系统有剧毒作用。引起CO中毒的病因非常明确是由含碳物质在燃烧不充分时产生的中毒的病因非常明确是由含碳物质在燃烧不充分时产生的CO被人被人体吸入所致。散发的患者最常见于室内点燃煤炉或煤气燃气热水器而体吸入所致。散发的患者最常见于室内点燃煤炉或煤气燃气热水器而门窗密闭通风不良，或阴天下雨气压低，大风吹进烟囱，门窗密闭通风不良，或阴天下雨气压低，大风吹进烟囱，CO气体逆气体逆流于室内，造成室内浓度升高，引起中毒。近十几年来，流于室内，造成室内浓度升高，引起中毒。近十几年来，CO中毒的散发病例由以前的城市多发，而转向城乡结合部和农村。中毒的散发病例由以前的城市多发，而转向城乡结合部和农村。由于生活水平的提高，土坯房改建成砖瓦房或别墅楼，而供热由于生活水平的提高，土坯房改建成砖瓦房或别墅楼，而供热设施相对滞后，仍以煤炉取暖为主或安装设施相对滞后，仍以煤炉取暖为主或安装(nzhung)土暖气由于土暖气由于不注意通风，造成的不注意通风，造成的CO中毒患者逐年增多。使用煤气热水器中毒患者逐年增多。使用煤气热水器不当，引起中毒者也非鲜见。不当，引起中毒者也非鲜见。另外在工业生产中，如钢铁、水泥、建材化工等生产过程中产另外在工业生产中，如钢铁、水泥、建材化工等生产过程中产生的废气的吸入，也是造成生的废气的吸入，也是造成CO中毒的原因之一。中毒的原因之一。第七页，共二十一页。CO中毒性(d xn)脑病的发病机制:CO一旦进入体迅速与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白一旦进入体迅速与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(HbCO)，CO与血红蛋白的结合能力是氧的与血红蛋白的结合能力是氧的300倍，但解离速度却比氧慢倍，但解离速度却比氧慢3600倍，极易使血红蛋白失去携氧能力。造成组织缺氧。另外，倍，极易使血红蛋白失去携氧能力。造成组织缺氧。另外，CO还可以与还原型细胞色素氧化酶的还可以与还原型细胞色素氧化酶的2价铁结合，更加重了组织价铁结合，更加重了组织缺氧。由于脑组织对缺氧的耐受能力最差，最先受累的是脑组织，缺氧。由于脑组织对缺氧的耐受能力最差，最先受累的是脑组织，其次是心脏其次是心脏.急性急性Co中毒性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失，与中毒性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失，与变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的是两变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的是两侧苍白球对称性软化灶，其次是大脑皮质侧苍白球对称性软化灶，其次是大脑皮质(d no p zh)第第2、3层及表层层及表层白质发生灶性或板层状变性坏死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性，以白质发生灶性或板层状变性坏死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性，以额叶或顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩额叶或顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩。第八页，共二十一页。Co中毒性(d xn)脑病的临床表现：1）精神意识障碍：痴呆木僵，瞻望状态或去大脑皮层状态。）精神意识障碍：痴呆木僵，瞻望状态或去大脑皮层状态。2）椎体外系神经状态：表情淡漠，四肢肌张力增高，静止性）椎体外系神经状态：表情淡漠，四肢肌张力增高，静止性震颤，前冲步态。震颤，前冲步态。3）锥体系神经损害：如偏瘫，病理反射阳性或小便失禁。）锥体系神经损害：如偏瘫，病理反射阳性或小便失禁。4）大脑皮质局灶性功能障碍：如失语）大脑皮质局灶性功能障碍：如失语(sh y)、失明不能站立或、失明不能站立或继发性癫痫继发性癫痫脑神经及周围神经损害：视神经萎缩，听神经损害神经病变，吞咽脑神经及周围神经损害：视神经萎缩，听神经损害神经病变，吞咽困难困难。第九页，共二十一页。一氧化一氧化(ynghu)痰中毒的分型痰中毒的分型 煤气中毒依其吸入空气中所含一氧化碳的浓度、中毒时间煤气中毒依其吸入空气中所含一氧化碳的浓度、中毒时间(shjin)的长的长短，常分三型：短，常分三型：（1）轻型：）轻型：中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为1020。表现为中。表现为中毒的早期症状，头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚毒的早期症状，头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。第十页，共二十一页。（2）中型：）中型：中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白占占3040，在轻型症状的基础上，可，在轻型症状的基础上，可出现虚脱或昏迷。皮肤和粘膜呈现煤气中出现虚脱或昏迷。皮肤和粘膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速(xn s)清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。第十一页，共二十一页。（3）重型：）重型：发现时间过晚，吸入煤气过多，或在发现时间过晚，吸入煤气过多，或在短时间内吸入高浓度的一氧化碳，血液碳短时间内吸入高浓度的一氧化碳，血液碳氧血红蛋白浓度常在氧血红蛋白浓度常在50以上，病人呈现以上，病人呈现深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，会很快四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，会很快死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体(zht)瘫痪等后遗症。瘫痪等后遗症。第十二页，共二十一页。考虑迟发型(f xn)脑病应给与的鉴别诊断：u对于急性对于急性CO中毒的患者，临床上经过一段时间的清醒期中毒的患者，临床上经过一段时间的清醒期再出现精神异常、智能改变肌张力增高和大小便失禁等症再出现精神异常、智能改变肌张力增高和大小便失禁等症状为主的神经机能障碍时，应考虑状为主的神经机能障碍时，应考虑(kol)发生了迟发性脑病，发生了迟发性脑病，结合头颅结合头颅CT或或MRI有广泛性脑白质损害可以确诊此病。有广泛性脑白质损害可以确诊此病。第十三页，共二十一页。实验室检查实验室检查(jinch)1、血常规白细胞总数和中性粒细胞数可增高。、血常规白细胞总数和中性粒细胞数可增高。2、血细胞中可查到碳氧血红蛋白有两种简易、血细胞中可查到碳氧血红蛋白有两种简易(jiny)血红血红蛋白测定法供参考：蛋白测定法供参考：加碱法：取患者血液加碱法：取患者血液12滴，滴，用蒸馏水用蒸馏水34ml稀释后稀释后10氢氧化钠氢氧化钠12滴混匀，滴混匀，正常血液呈绿色，当血中有碳氧血红蛋白时血液保正常血液呈绿色，当血中有碳氧血红蛋白时血液保持红色不变。持红色不变。煮沸法：取适量血于小试管中置火煮沸法：取适量血于小试管中置火煮沸后，若为砖红色提示煮沸后，若为砖红色提示Co中毒，正常为灰褐色中毒，正常为灰褐色。第十四页，共二十一页。其他辅助其他辅助(fzh)检查检查u脑电图可表现为弥漫性脑电图可表现为弥漫性波抑制或消失对称性弥漫性高幅慢波抑制或消失对称性弥漫性高幅慢波等。波等。u心电图表示：部分患者可出现心电图表示：部分患者可出现ST-T改变，亦可见室性期前收缩，改变，亦可见室性期前收缩，传导阻滞或一过性窦性心动过速传导阻滞或一过性窦性心动过速u脑脑CT:一氧化碳中毒一氧化碳中毒(zhng d)典型改变为双测大脑皮层下白质及典型改变为双测大脑皮层下白质及苍白球或内囊出现大致对称的密度减低区。苍白球或内囊出现大致对称的密度减低区。MRI早期可见双测早期可见双测苍白球、侧脑室周围白质苍白球、侧脑室周围白质T2加权像呈典型对称性高信号，加权像呈典型对称性高信号，T1加加权像呈等信号或低信号。急性权像呈等信号或低信号。急性CO中毒中毒(zhng d)迟发性脑病发病迟发性脑病发病部位以海马、皮层和纹状体为主。部位以海马、皮层和纹状体为主。第十五页，共二十一页。Co中毒性(d xn)脑病的治疗（一）1.现场急救现场急救（1）应尽快让患者离开中毒环境，流通空气。）应尽快让患者离开中毒环境，流通空气。（2）患者应安静休息）患者应安静休息(xi xi)，避免活动后加重心、肺负，避免活动后加重心、肺负 担及增加氧的消耗量。担及增加氧的消耗量。（3）充分给以氧气吸入。）充分给以氧气吸入。（4）对于病情危重者及早建立静脉通道。）对于病情危重者及早建立静脉通道。(5)现场心肺复苏术现场心肺复苏术。第十六页，共二十一页。Co中毒性(d xn)脑病的治疗（二）2.后送（病人转运）后送（病人转运）（1）心肺复苏尽量不中断。）心肺复苏尽量不中断。（2）对于危重病人应及时建立静脉通道。）对于危重病人应及时建立静脉通道。（3）转运到就近、有高压氧的医院。）转运到就近、有高压氧的医院。3.氧疗氧疗a)轻度中毒者，可给予氧气吸入及对症治疗；轻度中毒者，可给予氧气吸入及对症治疗；b)中度及重度中毒者应积极给予常压口罩吸氧治疗，有条件时应给予高压氧中度及重度中毒者应积极给予常压口罩吸氧治疗，有条件时应给予高压氧治疗。重度中毒者视病情应给予消除脑水肿、促进脑血液循环，维持呼吸治疗。重度中毒者视病情应给予消除脑水肿、促进脑血液循环，维持呼吸循环功能及镇痉等对症及支持治疗。加强护理、积极防治并发症及预防迟循环功能及镇痉等对症及支持治疗。加强护理、积极防治并发症及预防迟发脑病。发脑病。常压氧：浓度、时间，尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症，使是轻度、中度，常压氧：浓度、时间，尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症，使是轻度、中度，也应进行高压氧舱治疗，应注意过度氧疗导致的氧化应激损伤。吸氧、高压氧也应进行高压氧舱治疗，应注意过度氧疗导致的氧化应激损伤。吸氧、高压氧高压氧治疗（高压氧治疗（HBO）的作用是一种综合作用机制，可提高血氧分压及血氧弥）的作用是一种综合作用机制，可提高血氧分压及血氧弥散度，提高血浆中物理溶解氧量，以纠正机体散度，提高血浆中物理溶解氧量，以纠正机体(jt)缺氧，解除脑组织乏氧状态，缺氧，解除脑组织乏氧状态，减轻病理损伤。减轻病理损伤。第十七页，共二十一页。Co中毒性(d xn)脑病的治疗（三）4.防治脑水肿防治脑水肿 急性一氧化碳中毒患者急性一氧化碳中毒患者(hunzh)发生昏迷提示有脑水肿的可能性，发生昏迷提示有脑水肿的可能性，对于昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性对于昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性的患者的患者(hunzh)，提示已存在脑水肿，应尽快应用脱水剂。临床上，提示已存在脑水肿，应尽快应用脱水剂。临床上常用常用20%甘露醇，用法：甘露醇，用法：125-250ml静脉快速滴注，脑水肿程静脉快速滴注，脑水肿程度较轻的患者选择度较轻的患者选择125ml，快速滴入，快速滴入，8小时小时1次。次。5.改善循环、营养神经及对症支持治疗：给予金纳多、丹参、改善循环、营养神经及对症支持治疗：给予金纳多、丹参、银杏叶等改善循环，神经节苷脂钠盐等营养神经治疗，合并银杏叶等改善循环，神经节苷脂钠盐等营养神经治疗，合并呼吸抑制时可用呼吸机支持，合并肺部感染可用抗生素等治呼吸抑制时可用呼吸机支持，合并肺部感染可用抗生素等治疗疗第十八页，共二十一页。并发症 一氧化碳中毒一氧化碳中毒(zhng d)时还可出现脑外其他器官的时还可出现脑外其他器官的异常，如横纹肌溶解致急性肾功衰竭、骨筋膜异常，如横纹肌溶解致急性肾功衰竭、骨筋膜室综合征、视神经损害、急性呼吸窘迫综合征、室综合征、视神经损害、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征。多脏器功能障碍综合征。第十九页，共二十一页。饮食(ynsh)注意和护理 急性一氧化碳中毒昏迷患者应插胃管鼻饲，清急性一氧化碳中毒昏迷患者应插胃管鼻饲，清醒患者可自主醒患者可自主(zzh)饮食。饮食方面可根据病情饮食。饮食方面可根据病情调整，如清淡饮食、富含维生素及抗氧化的食调整，如清淡饮食、富含维生素及抗氧化的食物、高蛋白食物。对昏迷患者应物、高蛋白食物。对昏迷患者应2小时翻身、小时翻身、拍背、吸痰，注意防止褥疮。拍背、吸痰，注意防止褥疮。第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结病例汇报。患者皮肤不完整，骶尾部有一处期压疮面积4cmX4cm,表面干燥(gnzo)，无渗液，左肘部皮肤破溃4cmX5cm,便面结痂，右小腿有一处皮肤破溃，面积5cmX1cm,左足跟期压疮2cmX3cm,予左枕抬高，气垫床应用，压疮评分9分，患者带入尿管，胃管，左锁骨下中心静脉置管，予一级护理病重，吸氧心电监护，流质饮食。中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为1020第二十一页，共二十一页。