学术讨论—三级综合医院评审标准实施细则解读.ppt

卫生部医管司建立中国建立中国(zhn u)(zhn u)医院评审体系医院评审体系医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读解读张振清张振清北京北京(bi jn)(bi jn)2011122620111226第一页，共一百零八页。第二页，共一百零八页。卫生部医管司第三页，共一百零八页。卫生部医管司第四页，共一百零八页。卫生部医管司中国医院评审历史中国医院评审历史医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合三级综合(zngh)医院评审标准（医院评审标准（2011年版）年版）优质医院建设优质医院建设第五页，共一百零八页。卫生部医管司1997年、年、2010年全国医院年全国医院(yyun)构成情况构成情况第六页，共一百零八页。2011年10月2011年12月2011年4月1989年1998年第二期三级综合医院评审三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准（2011版）第一周期医院评审第七页，共一百零八页。中国中国(zhn u)医院评审医院评审医院评审雏形期：医院评审雏形期：19891989前前医院评审实践医院评审实践(shjin)(shjin)期：期：1989-19981989-1998医院评审休整期：医院评审休整期：1998-20051998-2005医院评审复苏期：医院评审复苏期：2005-20112005-2011医院评审发展期：医院评审发展期：2011-2011-第八页，共一百零八页。中国中国(zhn u)(zhn u)医院评审医院评审-雏形期雏形期19871987年年1111月月7 7日全国日全国“文明医院文明医院”建设研讨会在浙江宁波建设研讨会在浙江宁波召开召开科学化、标准化、常规化、规范化科学化、标准化、常规化、规范化于宗河：于宗河：“要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞”陈敏章：陈敏章：“我国的文明医院评比，实质上是我国医院我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源评审工作的起源(qyun)(qyun)，构成了我国医院评审工作的，构成了我国医院评审工作的雏形。雏形。”第九页，共一百零八页。中国中国(zhn u)(zhn u)医院评审医院评审-实践期实践期19891989年年8 8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过(tnggu)(tnggu)了医院评审基本标准。了医院评审基本标准。积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准综合医院分级管理标准试行草案试行草案医疗机构基本标准医疗机构基本标准医疗机构评审标准医疗机构评审标准医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知第十页，共一百零八页。评审工作问题严重程度评审工作问题严重程度(chngd)(%)很严重很严重有，但有，但没有没有与严重与严重 不严重不严重1、浮夸、弄虚作假、浮夸、弄虚作假5.057.036.22、形式主义、形式主义6.352.837.23、评审后工作滑坡、评审后工作滑坡4.738.050.8第十一页，共一百零八页。中国医院评审中国医院评审(pn shn)(pn shn)-休整期休整期19981998年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知，决定暂停第二，决定暂停第二周期医院评审工作周期医院评审工作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。坚实的基础。实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究要认真进行研究(ynji)(ynji)、探索。、探索。第十二页，共一百零八页。中国医院评审中国医院评审(pn shn)(pn shn)-复苏期复苏期2005.32005.3医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）2005-20092005-2009医院管理年活动医院管理年活动2008-20092008-2009医疗安全百日专项检查医疗安全百日专项检查2008.52008.5医院管理评价指南（医院管理评价指南（20082008版）版）2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价部分部分(b fen)(b fen)医院试行通过医院试行通过JCIJCI认证认证第十三页，共一百零八页。中国中国(zhn u)(zhn u)医院评审医院评审-发展期发展期卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准(biozhn)(biozhn)（20112011年版）年版）的通知的通知20112011年年4 4月月1818日日保障安全保障安全 提升质量提升质量 改善服务改善服务 提高效率提高效率第十四页，共一百零八页。中国中国(zhn u)(zhn u)医院评审医院评审-台湾医院评鉴台湾医院评鉴1978-1987 1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴卫生署开展教学医院评鉴1987-1999 1987-1999 卫生署全面卫生署全面(qunmin)(qunmin)开展医院评鉴开展医院评鉴19991999年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴第十五页，共一百零八页。中国中国(zhn u)(zhn u)医院评审医院评审-台湾医院评鉴台湾医院评鉴改革医院评鉴内容改革医院评鉴内容建立评鉴作业建立评鉴作业(zuy)(zuy)机制机制强化持续质量改进强化持续质量改进强化医院安全管理强化医院安全管理第十六页，共一百零八页。建立建立(jinl)(jinl)中国的医院评审体系中国的医院评审体系世界数量最多的医院群体；世界数量最多的医院群体；近近3 30 0年的医院评审评价经验教训；年的医院评审评价经验教训；近近1010年的各省评审评价体系比较；年的各省评审评价体系比较；各国、各地区医院评审经验借鉴；各国、各地区医院评审经验借鉴；开展国际评审认证的实践总结借鉴；开展国际评审认证的实践总结借鉴；开放的医院管理与评审交流渠道开放的医院管理与评审交流渠道(qdo)(qdo)；政府的强力支持。政府的强力支持。第十七页，共一百零八页。医院医院(yyun)(yyun)评审暂行办法评审暂行办法卫医管发卫医管发【20112011】7575号号第十八页，共一百零八页。卫生部医管司国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照评审委员会按照(nzho)医疗机构评审办法和医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。务质量等进行综合评价。-医疗机构管理条例医疗机构管理条例强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系疗卫生服务标准和质量评价体系-关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见完善各级各类医院管理评价制度，继续做好完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。医院管理评审评价工作。-公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见第十九页，共一百零八页。卫生部医管司医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。行政部门制定。-医疗机构管理条例医疗机构管理条例探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量医院质量(zhling)(zhling)监管和评价制度。监管和评价制度。医药卫生体制改革近期重点实施方医药卫生体制改革近期重点实施方案（案（20092011年）年）第二十页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)定义定义医院评审：医院评审：指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价准，开展自我评价,持续改进医院工作持续改进医院工作,并接并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务受卫生行政部门对其规划级别的功能任务(rn(rn wu)wu)完成情况进行评价，以确定医院等级的过完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。程。第二十一页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)原则与方针原则与方针评审原则：评审原则：政府主导政府主导(zhdo)(zhdo)、分级负责、社会参与、公平公、分级负责、社会参与、公平公正正评审方针：评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心第二十二页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)目的目的通过医院评审通过医院评审(pn shn)(pn shn)，促进构建，促进构建目标明确、目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率功能完善、富有效率的的医疗服务体系医疗服务体系，对医，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。院实行科学化、规范化、标准化分级管理。第二十三页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)对象对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请医院在规定期限内没有申请(shnqng)(shnqng)评审的，卫评审的，卫生行政部门应当要求其在生行政部门应当要求其在1515个工作日内补办个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。视为放弃评审申请。第二十四页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)标准标准各级各类医院评审各级各类医院评审(pn shn)标准由标准由卫生部统一卫生部统一制订制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则，的原则，适当调整标准并报卫生部备案。适当调整标准并报卫生部备案。第二十五页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)组织组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。审工作监督和指导。评审组织：评审组织：在卫生行政部门领导下，具体负责医院在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审的技术性工作的专门机构。由卫生行政部门组建由卫生行政部门组建(zjin)的或是受卫的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。生行政部门委托的适宜第三方机构。第二十六页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)办法办法周期性评审：周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合合(zngh)(zngh)评审。评审。不定期重点检查：不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。的检查和抽查。第二十七页，共一百零八页。卫生部医管司书面(shmin)评价周期性评审周期性评审(pn shn)(pn shn)1医疗信息统计(tngj)评价2现场评价3社会评价4第二十八页，共一百零八页。卫生部医管司书面书面(shmin)评价评价评审申请材料；评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术技术(jsh)(jsh)评估等的评价结果；评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九页，共一百零八页。卫生部医管司医疗信息统计医疗信息统计(tngj)(tngj)评价评价 各年度各年度(nind)(nind)出院患者病案首页等诊疗信息；出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；等监测指标；利用疾病诊断相关分组（利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法评价）等方法评价医院绩效；医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第三十页，共一百零八页。卫生部医管司现场现场(xinchng)评价评价医院基本标准符合情况；医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人医院围绕以病人(bngrn)(bngrn)为中心开展各项工作的为中心开展各项工作的情况；情况；与公立医院改革相关工作开展情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；省级卫生行政部门规定的其他内容；第三十一页，共一百零八页。卫生部医管司社会社会(shhu)评价评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果；地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查(dio ch)(dio ch)机构开展的患者满意度调查机构开展的患者满意度调查(dio ch)(dio ch)结果；结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第三十二页，共一百零八页。卫生部医管司不定期重点不定期重点(zhngdin)(zhngdin)检查检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院(yyun)(yyun)的管理、专科技术水平等进行不定期重的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的分的30%30%。第三十三页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)申请申请 医院在等级证书医院在等级证书有效期满前有效期满前3 3个月个月可以向有评审权的卫生行可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率反映医疗质量安全、医院效率(xio l)(xio l)及诊疗水平等的数据及诊疗水平等的数据信息；信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。第三十四页，共一百零八页。卫生部医管司 医医院院在在提提交交评评审审(pn(pn shn)shn)申申请请材材料料前前，应应当当开开展展不不少少于于6 6个个月月的自评工作。的自评工作。第三十五页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)结论结论甲等甲等 乙等乙等 不合格不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满书有效期满(q mn)(q mn)后，医院不得继续使用该等后，医院不得继续使用该等级证书。级证书。第三十六页，共一百零八页。卫生部医管司卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院下达整改通的医院下达整改通知书，给予知书，给予3-63-6个月的整改期个月的整改期。医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后5 5个工作日内向卫生行政部门申请再个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，次评审，再次评审结论分为再次评审结论分为(fn wi)(fn wi)乙等或者不合格。乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当适当调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行；有违法违规行为的，依法进行相应处理。相应处理。第三十七页，共一百零八页。卫生部医管司医院评审结论为医院评审结论为不合格不合格(hg)(hg)的，卫生行政部门的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院医院法定代表人或者主要负责人行政处分或法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分者纪律处分。第三十八页，共一百零八页。卫生部医管司中止中止(zhngzh)(zhngzh)评审评审 医院在评审过程中有下列情形之一的，应医院在评审过程中有下列情形之一的，应中中止评审：止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大（一）有群众来信、来访反映医院重大(zhngd)(zhngd)违法、违规、违纪行为，并提供明确线违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。第三十九页，共一百零八页。卫生部医管司终止终止(zhngzh)(zhngzh)评审评审医院在评审过程中有下列医院在评审过程中有下列(xili)(xili)情形之一的，应情形之一的，应终止评审终止评审，直接判直接判定评审结论为不合格定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的；情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十页，共一百零八页。卫生部医管司违规违规(wi u)(wi u)处理处理 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书(zhngsh)(zhngsh)和标识和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十一页，共一百零八页。卫生部医管司评审评审(pn shn)(pn shn)周期周期医院评审周期为医院评审周期为4 4年年 新建医院在取得新建医院在取得医疗机构执业医疗机构执业(zh y)(zh y)许可证许可证，执业，执业满满3 3年年后方可申请首次评审。后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业业满满3 3年年方可按照变更后级别申请首次评审。方可按照变更后级别申请首次评审。第四十二页，共一百零八页。卫生部医管司序号文件名称状态1三级综合医院评审标准、实施细则（2011年版）已发布2三级心血管医院评审标准已发布3三级妇产医院评审标准已发布4三级肿瘤医院评审标准已发布5三级儿童医院评审标准已发布6三级眼科医院评审标准已发布7三级口腔医院评审标准已起草完毕8三级传染病医院评审标准已起草完毕9三级精神病医院评审标准已起草完毕10二级综合医院评审标准已起草完毕11急救中心、站评审标准已完成初稿第四十三页，共一百零八页。卫生部关于卫生部关于(guny)印发印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的通知的通知卫医管发卫医管发【2011】33号号20112011年年4 4月月1818日日第四十四页，共一百零八页。卫生部医管司第四十五页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设置设置标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标 第第1-61-6章共章共6767节节342342条条636636款款标准，标准，其中设立其中设立“核心核心条目条目(tiom)(tiom)”共共4848条条 ，用，用“”“”表达；表达；第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标，共条监测指标，共2 29 9条。条。第四十六页，共一百零八页。卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648第四十七页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)(biozhn)类别类别一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院二、二、核心标准项目核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能(gngnng)(gngnng)任务的限任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。由医院自行决定即可开展的项目。第四十八页，共一百零八页。卫生部医管司结果结果(ji gu)(ji gu)表达表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用不适用(shyng)，是指卫生行政部门根据医院，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。目。第四十九页，共一百零八页。卫生部医管司2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。第五十页，共一百零八页。3.9.1.1有 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。第五十一页，共一百零八页。4.1.1.1有 健 全 的质 量 管 理体 系，院长 是 第 一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。第五十二页，共一百零八页。项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第五十三页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型(dxng)医院巡查、医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；第五十四页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计1.突出医药卫生体制改革突出医药卫生体制改革(gig)与公立医院改革与公立医院改革(gig)的主要内容：的主要内容：坚持公益性；坚持公益性；建立服务体系；建立服务体系；加强运行管理；加强运行管理；加强内部管理；加强内部管理；基本用药；基本用药；应急管理；应急管理；实施对口支援；实施对口支援；住院医师规培；住院医师规培；调动医务人员积极性；调动医务人员积极性；第五十五页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计2.突出依法执业、规范诊疗：突出依法执业、规范诊疗：机构准入；机构准入；人员准入；人员准入；技术技术(jsh)准入；准入；装备准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；各专业的相关诊疗规范；第五十六页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计3.体现相关的法律体现相关的法律(fl)、法规、规章和规范精、法规、规章和规范精神：神：改善服务质量；改善服务质量；院务公开；院务公开；财务管理；财务管理；信息化建设；信息化建设；第五十七页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训凡事都应有制度、流程、培训(pixn)、执行、检、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；题；第五十八页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计5.突出质量管理、患者安全：突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立患者安全独立(dl)成章；成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；第五十九页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；诊疗知情同意；实验知情同意；实验知情同意；投诉管理投诉管理(gunl)；患者参与医疗安全；患者参与医疗安全；第六十页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)特点特点7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审避免弄虚作假和评审(pn shn)后滑坡，设计了后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等页采集等措施，建立社会评价制度等第六十一页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计8.引导医院合理控制规模、重内涵引导医院合理控制规模、重内涵(nihn)建设、建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况避免拼硬件、突击重复建设等情况第六十二页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计9.提高科学管理水平，加强集体提高科学管理水平，加强集体(jt)领导，集领导，集体体(jt)决策，体现民主管理决策，体现民主管理第六十三页，共一百零八页。卫生部医管司标准标准(biozhn)设计设计10.体现三个转变三个提高的要求体现三个转变三个提高的要求三个转变三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。水平。三个提高三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效(jxio)；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。第六十四页，共一百零八页。卫生部医管司第一章第一章 坚持坚持(jinch)(jinch)医院公益性医院公益性1.1.医院设置、功能和任务医院设置、功能和任务符合区域卫生规划符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求和医疗机构设置规划的定位和要求2.2.医院内部管理机制科学规范医院内部管理机制科学规范3.3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作承担公立医院与基层医疗机构对口协作(xizu)(xizu)等政府指令性任务等政府指令性任务4.4.应急管理应急管理（例）（例）5.5.临床医学教育临床医学教育6.6.科研及其成果科研及其成果推广推广第六十五页，共一百零八页。卫生部医管司第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务一、预约一、预约(yyu)诊疗服务诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发卫医管发200995号（号（09年年9月月30日）日）卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发2011111号号（）第六十六页，共一百零八页。卫生部医管司第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务二、二、门诊流程管理门诊流程管理 ：优化门诊布局结构，改善患者就医体验优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源调配医疗资源(zyun)(zyun)，做好协调配合；，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊 ；晚间门诊和节假日门诊；晚间门诊和节假日门诊；第六十七页，共一百零八页。卫生部医管司第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行布局、设备设施符合要求，实行724724小时服务小时服务；配备配备(pibi)(pibi)医护人员；医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（）重点病种的急诊服务流程与规范重点病种的急诊服务流程与规范；（）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；第六十八页，共一百零八页。卫生部医管司第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务四、住院、转诊、转科四、住院、转诊、转科(zhun k)(zhun k)服务流程服务流程管理管理改进服务流程，方便患者；改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；患者健康教育和随访预约管理；第六十九页，共一百零八页。卫生部医管司第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格公开医疗价格(jig)(jig)收费标准和基本医疗保障支付项目收费标准和基本医疗保障支付项目；保保障障人员的权益，强化参保患者知情同意人员的权益，强化参保患者知情同意；第七十页，共一百零八页。卫生部医管司第二章第二章 医院医院(yyun)(yyun)服务服务六、患者的合法权益六、患者的合法权益保证医务人员履行保证医务人员履行(lxng)(lxng)告知义务。（告知义务。（）知情知情同意说明内容应有记录。同意说明内容应有记录。进行