学术讨论—产后出血教学版.ppt

产后(chn hu)出血postpartum hemorrhage试讲人：王海滨试讲人：王海滨(hi bn)(hi bn)2015 2015年年1 1月月1111日日第一页，共二十六页。世界上每年有14万人死于产后出血，相当于每4分钟有一名产妇因此死亡。世界卫生组织的统计显示，孕产妇死亡中25%为产后出血所致，其中绝大部分发生在发展中国家，而大部分死亡是可避免的。在我国，即使在设施齐备、人员(rnyun)齐整的三级医院，产后出血的发生率仍高达5%10%，而早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。第二页，共二十六页。一、何谓产后(chn hu)出血？产后(chn hu)出血（postpartum hemorrhage,PPH）：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。它是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。第三页，共二十六页。二、产后出血的病因(bngyn)有哪些？1、子宫收缩乏力产后出血最常见的原因。（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱等（2）产科因素：产程延长使孕妇(ynf)体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔感染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。（3）子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变等。（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩剂。第四页，共二十六页。2、胎盘因素（1）胎盘滞留：正常胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，将导致出血。如：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。（2）胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。主要引起产时出血、产后出血、子宫破裂和感染等并发症。（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶(xioy)、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。第五页，共二十六页。3、软产道的裂伤 软产道裂伤的常见原因有阴道手术助产（如产钳(chnqin)助产、臀牵引术等）、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道弹性差而产力过强。第六页，共二十六页。4、凝血功能障碍 任何原发或继发的凝血功能异常，均能造成产后(chn hu)出血。如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病以及胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等产科并发症引起的弥漫性血管内凝血（DIC）等均能引起产后(chn hu)出血。第七页，共二十六页。三、产后(chn hu)出血的临床表现是什么？胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克(xik)、严重贫血等相应症状。1、阴道流血 2、低血压症状第八页，共二十六页。四、如何(rh)诊断产后出血？主要根据临床表现，估计失血量，明确病因(bngyn)(bngyn)，及早处理。第九页，共二十六页。（1 1）称重法：）称重法：失失血血量量（胎胎儿儿(ti(ti(ti(ti r)r)r)r)娩娩出出后后接接血血敷敷料料湿湿重重-接接接接血血血血前前前前敷敷敷敷料料料料干干干干重）重）重）重）1.051.05（血液比重为（血液比重为（血液比重为（血液比重为1.051.051.051.05g/mlg/ml）。）。1、准确评估准确评估(pn)(pn)(pn)(pn)产后出血量产后出血量第十页，共二十六页。（2 2 2 2）容积法：）容积法：用专用用专用(zhunyng)(zhunyng)(zhunyng)(zhunyng)的产后接血容器收集血液用量杯测定。的产后接血容器收集血液用量杯测定。第十一页，共二十六页。（3 3）面积法：）面积法：按按接接血血纱纱布布(shb)(shb)血血湿湿面面积积粗粗略略估估计计失失血血量量。失失血血量量（mlml）血湿面积血湿面积cmcm2 2（即每（即每1cm1cm2 2折合折合1ml1ml血量）。血量）。第十二页，共二十六页。（4 4 4 4）根据失血性休克程度）根据失血性休克程度）根据失血性休克程度）根据失血性休克程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)估计失血量：估计失血量：估计失血量：估计失血量：（休克指数脉率（休克指数脉率（休克指数脉率（休克指数脉率/收缩压）收缩压）收缩压）收缩压）休克指数为休克指数为休克指数为休克指数为1 1 1 1，则失血约为，则失血约为，则失血约为，则失血约为5005005005001500ml1500ml1500ml1500ml；休克指数为休克指数为休克指数为休克指数为1.51.51.51.5，则失血约为，则失血约为，则失血约为，则失血约为15001500150015002500ml2500ml2500ml2500ml；休克指数为休克指数为休克指数为休克指数为2.02.02.02.0，则失血约为，则失血约为，则失血约为，则失血约为25002500250025003500ml3500ml3500ml3500ml；失失失失血血血血量量量量的的的的评评评评估估估估，可可可可作作作作为为为为制制制制定定定定输输输输液液液液、输输输输血血血血治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案的的的的参考。参考。参考。参考。第十三页，共二十六页。2、失血失血(shxu)(shxu)(shxu)(shxu)原因的诊断原因的诊断 （1 1 1 1）子子宫宫收收缩缩(shu(shu(shu(shu su)su)su)su)乏乏力力：正正常常情情况况下下胎胎盘盘娩娩出出后后，宫宫底底平平脐脐或或脐脐下下一一横横指指，子子宫宫收收缩缩呈呈球球状状、质质硬硬。子子宫宫收收缩缩乏乏力力时时，表表现现胎胎盘盘剥剥离离延延缓缓，剥剥离离前前不不出出血血，剥剥离离后后出出血血，多多为为间间歇歇性性，时时多多时时少少，有有血血凝凝块块。子子宫宫软软，轮轮廓廓不不清清，摸摸不不到到宫宫底底，按按摩摩推推压压宫宫底底有有积积血血流流出出，使使用用宫宫缩缩剂剂后后子子宫宫变变硬。硬。第十四页，共二十六页。（2 2）胎胎盘盘因因素素：胎胎儿儿娩娩出出后后1010分分钟钟内内胎胎盘盘未未娩娩出出，阴阴道道大大量量流流血血，应应考考虑虑胎胎盘盘因因素素。所所以以胎胎盘盘娩娩出出后后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。（3 3 3 3）软软软软产产产产道道道道裂裂裂裂伤伤伤伤：胎胎儿儿娩娩出出后后持持续续(chx)(chx)不不断断出出血血，呈呈鲜鲜红红色色能能自自凝凝。检检查查宫宫颈颈、阴阴道道或或会会阴阴处处可可见见裂裂伤伤。（4 4 4 4）凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍：持持持持续续续续出出出出血血血血，多多多多而而而而不不不不凝凝凝凝；有有有有全全全全身身身身出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向。或或或或者者者者因因因因失失失失血血血血过过过过多多多多引引引引起起起起继继继继发发发发性性性性凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍。根根根根据据据据临临临临床床床床表表表表现现现现及及及及血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数、纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间等凝血功能检测作出诊断。间等凝血功能检测作出诊断。间等凝血功能检测作出诊断。间等凝血功能检测作出诊断。第十五页，共二十六页。五、如何处理(chl)产后出血？处理原则(yunz)(yunz)：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。第十六页，共二十六页。（1 1）子宫收缩）子宫收缩(shu su)(shu su)乏力乏力 加加强强宫宫缩缩能能迅迅速速止止血血。导导尿尿排排空空膀膀胱胱(png(png gung)gung)后可采用以下方法：后可采用以下方法：1 1、按摩子宫、按摩子宫经腹壁双手按摩子宫法经腹壁双手按摩子宫法:一一手手在在产产妇妇耻耻骨骨联联合合上上缘缘按按压压下下腹腹中中部部，将将子子宫宫向向上上托托起起，另另一一手手握握住住宫宫体体，使使其其高高出出盆盆腔腔，在在子子宫宫底底部部进进行行有有节节律律的的按按摩摩子子宫宫，同同时时间间断断的的用用力力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。第十七页，共二十六页。腹部腹部-阴道按摩子宫法阴道按摩子宫法:一一手手在在腹腹部部按按压压子子宫宫后后壁壁，另另一一手手握握拳拳(w(w qun)qun)置置于于阴阴道道前前穹穹隆隆顶顶压压子子宫宫前前壁壁，双双手手相相对对紧紧压压按按摩摩子宫，持续子宫，持续15min15min，非常有效。，非常有效。注注意意：剖剖宫宫产产时时用用腹腹壁壁按按摩摩子子宫宫的的手手法法直直接接按按摩摩子子宫宫。按按摩摩子子宫宫一一定定要要有有效效，评评价价有有效效的的标标准准是是子子宫宫轮轮廓廓清清楚楚、收收缩缩有有皱皱褶褶、阴阴道道或或子子宫宫切切口口出出血血减减少少。按按压压(ny)(ny)时时间间以以子子宫宫收收缩缩并并能能保保持持收收缩缩状状态态为为止止，有有时时可可长长达达数数小时，按摩时配合使用宫缩剂。小时，按摩时配合使用宫缩剂。第十八页，共二十六页。2 2、应用宫缩剂、应用宫缩剂 缩缩宫宫素素10IU10IU肌肌注注(j(j zh)zh)或或加加入入25%25%葡葡萄萄糖糖20ml20ml缓缓慢慢静静脉脉推推注注，然然后后用用101030IU30IU缩缩宫宫素素溶溶于于10%10%葡葡萄萄糖糖液液中中静静脉脉点点滴滴。缩缩宫宫素素无无效效时时、今今早早使使用用前前列列腺腺素素类类药药物物，如可用麦角新碱如可用麦角新碱0.2mg0.2mg肌注（心脏病者禁用）。肌注（心脏病者禁用）。第十九页，共二十六页。3 3、宫腔纱布、宫腔纱布(shb)(shb)填塞填塞 在在无无输输血血及及手手术术条条件件的的情情况况下下，抢抢救救时时可可采采用用宫宫腔腔内内填填塞塞纱纱布布压压迫迫止止血血，但但需需严严格格消消毒毒，均均匀匀填填塞塞，不不留留空空隙隙，严严密密观观察察生生命命体体征征，注注意意宫宫底底高高度度(god)(god)及及子子宫宫大大小小变变化化。24h24h后后缓缓慢慢取取出出纱纱条条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。第二十页，共二十六页。（2 2）胎盘）胎盘(tipn)(tipn)因素因素 1 1）胎胎盘盘剥剥离离后后滞滞留留者者：用用手手按按摩摩(nm)(nm)子子宫宫，使使子子宫宫收收缩缩，让让产产妇妇屏屏气气向向下下用用力力，另另一一手手轻轻拉拉脐脐带带协协助助胎胎盘盘、胎膜娩出。胎膜娩出。2 2）胎盘粘连、剥离不全：）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。行徒手剥离胎盘术。3 3）胎胎盘盘嵌嵌顿顿：肌肌注注阿阿托托品品0.5mg0.5mg或或1 1肾肾上上腺腺素素1ml1ml，待待子子宫宫狭狭窄窄环环松松解解后后，用用手手取取出出胎胎盘盘。无无效效时时可可在在乙乙醚麻醉下取出胎盘。醚麻醉下取出胎盘。4 4）胎盘植入：）胎盘植入：行次全子宫切除术行次全子宫切除术第二十一页，共二十六页。（3 3）软产道）软产道(chndo)(chndo)裂伤裂伤彻底止血彻底止血(zh xu)(zh xu)，按解剖层次依次逐层缝合裂伤。，按解剖层次依次逐层缝合裂伤。会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分为会阴裂伤分为度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；度为会阴体肌层撕裂；度为会阴体肌层撕裂；度为肛门外扩约肌撕裂，度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及甚至累及(lij)直肠前壁。直肠前壁。第二十二页，共二十六页。（4 4）凝血功能障碍）凝血功能障碍首首先先排排除除子子宫宫收收缩缩乏乏力力、胎胎盘盘因因素素、软软产产道道损损伤伤等等原因引起的出血。原因引起的出血。尽尽快快输输血血、血血浆浆、补补充充血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白原原或或凝凝血血酶酶原原复复合合物物、凝凝血血因因子子等等，若若发发生生(fshng)(fshng)DICDIC应应按按DICDIC处理。处理。第二十三页，共二十六页。六、如何(rh)预防产后出血？1 1、产前预防、产前预防 通通过过(tnggu)(tnggu)系系统统围围产产保保健健，对对可可能能发发生生产产后后出出血血的的高高危危人人群群进进行行转转诊，并做好抢救措施。诊，并做好抢救措施。2 2、产时预防、产时预防 消消除除孕孕妇妇分分娩娩时时的的紧紧张张情情绪绪，密密切切观观察察产产程程进进展展，防防止止产产程程延延长长。正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素。正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素。3 3、产后预防、产后预防 因因产产后后出出血血多多发发生生在在产产后后2 2小小时时内内，故故胎胎盘盘娩娩出出后后，应应分分别别在在1515分分钟钟、3030分分钟钟、6060分分钟钟、9090分分钟钟、120120分分钟钟监监测测生生命命体体征征，包包括括血血压压、脉脉搏搏、阴阴道道出出血血量量、子子宫宫高高度度、膀膀胱胱充充盈盈情情况况，及及早早发发现现出出血血和和休休克克。鼓鼓励励产产妇妇排排空空膀膀胱胱，与与新新生生儿儿早早接接触触、早早吸吸吮吮，以以便便发发射射性性引引起起子子宫宫收收缩缩，减少出血量。减少出血量。第二十四页，共二十六页。THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结产后出血postpartum hemorrhage。世界上每年有14万人死于产后出血，相当于每4分钟有一名产妇因此死亡。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊断(zhndun)。缩宫素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，然后用1030IU缩宫素溶于10%葡萄糖液中静脉点滴。会阴裂伤分为度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂。首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血第二十六页，共二十六页。