浅谈血栓弹力图内科临床应用及意义.docx

浅谈血栓弹力图内科临床应用及意义【摘要】血栓弹力图(thrombelastography,TEG)分析仪是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪,1948年由Harter1发明,上世纪80年代中后期应用于临床,首先用于肝移植手术,指导术中输血,效果良好。现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标。近年来对该方法进行了改良,改良TEG(mTEG)可以排除肝素的影响,并增加了敏感性和重复性,使其应用更加广泛。由于mTEG能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用,以及其他细胞成分(WBC、RBC等)对血浆因子活动的影响,从而全面地分析血液凝固及溶解的全过程,目前在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果、以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、甚至分析介入术的急性或亚急性血栓形成原因等方面有着新的作用。【关键词】血栓弹力图；高凝；纤溶；血小板抑制率；血栓形成1TEG主要参数R:反应时间从血液样本放入小杯至TEG描记幅度达2mm的时间,即第一块有意义的可检测到的血凝块形成,正常值范围68min,代表纤维蛋白开始形成的时间,与凝血因子和内源性凝血系统有关。K:血凝块形成时间从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间,即形成一稳固的血凝块所需要的时间,正常值范围36min。代表纤维蛋白形成和交连导致血栓形成后获得固定的弹性粘度所需时间。Alpha角度():TEG扫描图中从R到K值形成的斜角,正常范围值5060。代表固态血栓形成的速度。MA:最大幅度TEG描记图上的最大宽幅度,正常值范围5060mm。反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性,直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。此外较常用的参数还有:A60及CL30(LY30)用于测量血凝块的溶解或退缩,是纤溶活性指标;CLI(血栓溶解指数)反映由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失情况;CI(凝血指数)反映血液样本凝血状态,CI+时提示血样处于高凝状态,而时提示血样处于低凝状态。2TEG血样类型理想的血样为未经任何处理的全血血样,是监测血液高凝状态或纤溶活动最敏感的方法,但不适于临床。临床上常应用加入某些药物进行处理过的全血,这些药物包括:激动剂(凝血酶):能通过使纤维蛋白原粘连形成纤维蛋白凝块以及激活血小板来缩短凝血时间,并能取得最大本底的血小板活性MA值;肝素中和剂(肝素酶,鱼精蛋白):肝素酶不仅能快速地消除肝素的抗凝作用而且能在不影响与凝血有关的其他血液成分的同时,使肝素分子成为较小的没有活性的片段,使用该血样可取得本底的纤维蛋白作用下的MA值;血小板阻断剂(噻氯匹定等):可以测量血小板对TEG轮廓的影响;抗纤溶药(氨基乙酸,止血环酸,抑肽酶):可以鉴别纤溶TEG轮廓对这些抑制剂的反应;枸橼酸:枸橼酸化技术可分离血小板血浆或富含血小板的血浆,制订正常值范围后能监测凝血。3TEG的主要临床应用TEG的临床应用较为广泛，在内科的主要作用：1.鉴别诊断原发性纤维蛋白溶解亢进和继发性纤维蛋白原溶解亢进。2.高凝状态诊断，评估血栓发生几率。3.监测各种促凝、抗纤或抗凝等药物的疗效，如华法令、比伐卢定、诺其、戊糖、止血环酸等，指导正确使用。4.使用各类抗血小板药物患者疗效判断，鉴别出血、再缺血原因，术前出血风险评估。5.各种使用肝素的治疗中，如CPB、器官移植、肾透、血透、各类介入、PCI等，药物效果、凝血状况及鱼精蛋白中和效果的评估。6.使用低分子肝素抗栓治疗的疗效判断。7.监测凝血因子不足。8.血小板功能检测。9.血友病的治疗。10.急性创伤、烧伤、休克患者的凝血功能评估。11.各种溶栓治疗如尿激酶、链激酶、tPA等监测。TEG与血小板抑制率:改进后的血栓弹力图(TEG)通过加入激活剂F因子(由蝮蛇血凝酶和血小板a因子组成)来产生纤维蛋白网(MA值反映纤维蛋白水平)。当加入血小板激活剂AA或ADP后,会激活未被抗血小板药物抑制的血小板,并与纤维蛋白联结形成血凝块,此MA值反映纤维蛋白和活化的血小板共同形成的血凝块强度。而服用阿司匹林(AA抑制剂)、氯吡格雷(ADP的抑制剂)可以抑制部分血小板,因此通过对比MA值,就可以计算出未被抑制的血小板比例,从而计算出抗血小板药物的作用大小。Bochsen等2对43例健康人进行的初步研究显示,用TEG测量的血小板功能结果的误差5%。既往多项研究显示,对AA高反应性的发生率为5%45%,对ADP高反应性的发生率为10%50%,变异均比较大。本研究以TEG作为手段,以AA诱导的血小板聚集率50%和ADP诱导的血小板聚集率70%分别作为对AA和对ADP高反应性的标准3,4,在102例择期PCI患者中对AA和ADP高反应性的总发生率为%。其中,对ADP高反应性的发生率较高(%),明显高于对AA高反应性的发生率(%)。对AA具有高反应性者,80%对ADP也具有高反应性,对两者均有高反应性的发生率为%。TEG中肝素对高凝状态的影响:高凝状态患者组CI增大、MA增宽，而r与K值缩短，表示凝血增强，加入生理盐水可使高凝状态患者的CI增加，高凝状态得到更充分的表现。根据类似原理，我们设计了本实验。在血标本内加入具有强大抗凝作用的小剂量肝素，使血液凝固性降低的同时，观察TEG能否进一步显示高凝状态与正常人、或高凝状态的不同患者之间的差别。研究结果证实了小量肝素使患者和正常人血液凝固性均有不同程度的降低，两组之间的差异仍然存在，有的指标差异更显着了。值得注意的是在同属高凝状态的血栓形成患者和尚未形成血栓的患者之间，全血标本及生理盐水稀释后的TEG指标均不存在统计学差异。加入小量肝素后由于其凝固性降低的程度不同，而出现了显着的差异。加小量肝素后血栓组CI、MA缩小的幅度明显小于非血栓组。这些情况发生的机制如何，尚不清楚。推测可能是由于两者处于高凝状态的不同阶段，其促凝血和抗凝血系统中存在量和(或)质的差别，因而对肝素的敏感性和耐受性也不同。这一现象对反映高凝状态和预示血栓形成的临床意义还有待更多病例的研究。TEG与纤溶指标:t-PA及PAI是调节纤溶系统的关键物质,t-PA活性下降和/或PAI活性增强是血栓形成的危险因素5。动脉硬化、缺血、血管痉挛可使血管内皮受损,导致血浆PAI量增多、活性增强、凝血系统激活、血小板粘附、聚集,直至冠状动脉血栓形成,因此冠心病患者t-PA活性下降,PAI活性增强,可使冠心病进一步发展。血浆D-dm的检出是血栓形成的明确标志6。D-dm升高表明血栓形成及溶解的发生。本研究与文献报道一致,有明显血栓形成的患者血浆t-PA、PAI、D-dm的活性及含量均明显高于对照组,而冠心病组间AMI与UA、LCH组比较也有显着性差异,说明其改变与冠心病的程度呈正相关。冠心病患者r值、k值缩短,ma及m值增宽,表现为高凝图像,可以间断反映血小板的质与量,凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶原、F等含量和活化程度,对冠心病的诊断有较高的特异性和敏感性。TEG与支架内血栓形成:随着药物洗脱支架的应用,急性、亚急性血栓形成成为临床医生关注的焦点。急性血栓形成少见,亚急性血栓形成常发生于PCI术后25d,2周后少见7,8。CREDO和PCI-CURE等9,10研究已证明了冠心病患者PCI术后给予双联抗血小板治疗有较好的保护作用,但亚急性支架内血栓形成仍是冠状动脉支架植入术后一个主要危及生命的并发症。这些患者可能存在对氯吡格雷低反应性或无反应性,称之为氯吡格雷抵抗。Michelson等11提出在ACS和行支架植入术后,对服用氯吡格雷的患者应该及时监测血小板的功能来确定是否达到抗血小板聚集的目标,发现存有氯吡格雷抵抗的患者,应积极采取有效措施减少恶性事件的发生,提高此类患者的生活质量。冠状动脉支架内血栓的形成可能还与下列因素有关:残余近端及远端夹层;多个支架置入;小血管支架的置入;完全闭塞性病变;左前降支及回旋支病变;复杂病变(型);1周的近期急性心肌梗死;PCI失败的支架术。支架扩张不充分、未覆盖的夹层、置入前存在血栓、长病变等也影响支架内血栓形成。由于本研究样本量偏少,需要扩大样本量继续研究。综上所述，TEG的图形改变可作为疾病诊断及病程发展的指标,指导、监测药物治疗和估计预后,且能简便、直观、快速地了解患者的血凝状况,从而对临床治疗提供有价值的辅助诊断依据,此外,治疗前后对比观察,有助于治疗效果的判断及治疗方案的修改。TEG可以较综合地反映血液处于何种凝血状态,能反映血液凝固的全貌,对促凝因子、血小板活性以及纤维蛋白原结构特别敏感,被广泛用于监测凝血功能并指导成分输血等治疗,相信,随着对TEG优越性的认识程度的加深,它将会更加广泛的应用于临床。参考文献1HartertHBlutgerinnugstudienmitderthrombelastographiceinennevenuntemuchungsvedahrenKlinWOChenschr，1984，16：2572BochsenL,WiinbergB,Kjelgaard-HansenM,EvaluationoftheTEGplateletmappingassayinblooddonors.ThrombJ,2007,5:1-5.3BlidenKP,TantryU,ZamanK,Highplateletreactivityisariskfactorforpost-dischargeischemiccomplicationsfollowingelectivecoronarystenting.JAmCollCardio,l2005,47:45B.4TantryUS,BlidenKP,GurbelPA.Overestimationofplateletas-pirinresistancedetectionbythrombelastographplateletmappingandvalidationbyconventionalaggregometryusingarachidonicacidstimulation.JAmCollCardio,l2005,46:1705-1709.5黄尉国,张颖琪,李耀辉,等.缺血性和出血性中风患者纤溶指标的变化.上海医学检验杂志1995;10(3):1056陆化,张技斌.血栓性疾病和高凝状态患者血浆中D-二聚体测定及其临床意义.江苏医药1995;21(10):6637MoussaI,DimardC,remersB,etal.Subacutestentthrombosisintheeraofinteravascularultrasound-guidedcoronarystentingwithoutanticoagulation:frequency,predictors,andclinicaloutcomeJ.JAmCollCardiol,1997,29(1):6-12.8FarbA,BurkeAP,KolodgieFD,etal.PathologicalmechanismsoffatallatecoronarystentthrombosisinhumansJ.Circulation,2003,108(14):1701-1706.9MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Effectsofpretreatmentwithclopidogrelandaspirinfollowedbylong-termtherapyinpatientsun-dergoingpercutaneouscoronaryintervention:thePCI-CUREstudyJ.Lancet,2001,358(9281):527-533.10SteinhublSR,BergerPB,MannJT3rd,etal.Earlyandsustaineddualoralantiplatelettherapyfollowingpercutaneouscoronaryintervention:arandomizedcontrolledtrialJ.JAMA,2002,288(19):2411-2420.11MichelsonAD.PlateletfunctiontestingincardiovasculardiseasesJ.Circulation,2004,110(19):e489-e493.