学术讨论—亚急性肝衰竭在慢性肝病基础上.ppt

重点重点(zhngdin)传染病防治知识传染病防治知识 第十七讲第十七讲 授课(shuk)老师：周霞秋周霞秋 上海交通大学医学院第一页，共四十四页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)的分类的分类肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝肝衰竭衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏(gnzng)病杂志 2006年9月第二页，共四十四页。急性急性(jxng)肝衰竭肝衰竭q起病起病2周内出现周内出现(chxin)肝衰竭症状肝衰竭症状q以肝性脑病为主要特征以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭，起病超急性肝衰竭，起病1010天以内出现肝性脑天以内出现肝性脑病症状病症状暴发型肝衰竭，起病暴发型肝衰竭，起病1010天天88周内周内第三页，共四十四页。亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭(shuiji)q起病起病1515天天-26-26周出现肝衰竭周出现肝衰竭(shuiji)(shuiji)q以腹水或肝性脑病为主要特征以腹水或肝性脑病为主要特征第四页，共四十四页。慢加急性慢加急性(jxng)(jxng)(亚急性亚急性(jxng)(jxng)肝衰竭肝衰竭 在慢性肝病基础在慢性肝病基础(jch)上，出现肝上，出现肝功能失代偿功能失代偿第五页，共四十四页。慢性慢性(mn xng)肝衰竭肝衰竭q在肝硬化基础在肝硬化基础(jch)(jch)上上,出现慢性肝功能出现慢性肝功能失代偿失代偿 q有诱发因素有诱发因素q预后相对较差预后相对较差第六页，共四十四页。早期早期 肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)(shuiji)无肝性脑病和腹无肝性脑病和腹水水中期中期 出现中度肝性脑病、腹水出现中度肝性脑病、腹水晚期晚期 出现多器官多功能衰竭：出现多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全第七页，共四十四页。治疗治疗(zhlio)模式模式内科综合内科综合(zngh)治疗治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植第八页，共四十四页。内科综合内科综合(zngh)治疗治疗绝对卧床休息绝对卧床休息足够维生素足够维生素维持水和电介质平衡维持水和电介质平衡(pnghng)阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）肾综合症等）补充的蛋白和新鲜血浆补充的蛋白和新鲜血浆第九页，共四十四页。病因病因(bngyn)的特异性治疗的特异性治疗第十页，共四十四页。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(醋氨酚醋氨酚)过量过量：uN-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 1.N-.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALFALF有一定的有一定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环(xnhun)(xnhun)代代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。2.N-2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。肾功能起重要的作用。Holt S,Goodier D,Marley R etal.Lancet.1999;353:294-295Holt S,Goodier D,Marley R etal.Lancet.1999;353:294-295 第十一页，共四十四页。u阿昔洛韦阿昔洛韦 静静脉脉注注射射阿阿昔昔洛洛韦韦通通常常用用于于疱疱疹疹病病毒毒性肝炎的治疗。性肝炎的治疗。疱疱疹疹病病毒毒性性肝肝炎炎表表现现(bioxin)(bioxin)为为高高热热，皮皮肤肤损损害害和和免免疫疫抑抑制制（妊妊娠娠和和化化疗疗后后），但但大大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005;11:1550-1555第十二页，共四十四页。u分娩分娩 分分娩娩可可能能阻阻止止妊妊娠娠和和HELLPHELLP综综合合症症（溶溶血血，肝肝酶酶升升高高，血血小小板板降降低低）急急性性脂脂肪肪肝肝引引起起(ynq)(ynq)的肝损伤。的肝损伤。Rahman TM,Wendon J,QJM.2002;95:343-357第十三页，共四十四页。u口服活性碳和静注青霉素口服活性碳和静注青霉素 口口服服活活性性炭炭和和静静注注青青霉霉素素用用于于伞伞形形毒毒蕈蕈中中毒毒的的急急救救，但但缺缺乏乏相相应应(xingyng)(xingyng)的临床试验验证。的临床试验验证。Mas A,J Hepatol.2005;42:166-169Mas A,J Hepatol.2005;42:166-169第十四页，共四十四页。抗乙肝病毒治疗抗乙肝病毒治疗(zhlio)对对HBV-DNAHBV-DNA阳性肝衰竭患者阳性肝衰竭患者不用干扰素抗病毒治疗不用干扰素抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)使用核苷类药物如拉米夫定等使用核苷类药物如拉米夫定等第十五页，共四十四页。激素激素(j s)使用的问题使用的问题肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素在肝衰竭在肝衰竭(shuiji)(shuiji)治疗中的应用尚存在争议，治疗中的应用尚存在争议，弊大于利弊大于利第十六页，共四十四页。对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以其向中晚期转化，可以(ky)(ky)慎选，慎选，但应掌握好但应掌握好用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性用药时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），型），当属禁忌。当属禁忌。第十七页，共四十四页。提高机体的免疫提高机体的免疫(miny)功能功能胸腺素胸腺素11增强巨噬细胞、中性白细胞活性增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制抑制(yzh)(yzh)内毒素引起的细胞因子级链反应内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低内毒素血症降低降低TNFTNF、IL-6IL-6第十八页，共四十四页。肝细胞再生（刺激肝细胞再生（刺激(cj)）因子）因子u临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)结果表明结果表明 攻关组：攻关组：274274例重型肝炎，例重型肝炎，HGF120mg HGF120mg+10%GS250ml,QD1+10%GS250ml,QD1个月，治疗组病死率个月，治疗组病死率38.37%38.37%；对照组病死率对照组病死率51.96%51.96%(P0.05)(P0.05)第十九页，共四十四页。并发症防治并发症防治(fngzh)第二十页，共四十四页。感感 染染u原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎u肺部感染肺部感染(gnrn)u败血症败血症u尿路感染尿路感染u肠道和肠道感染肠道和肠道感染u真菌感染真菌感染第二十一页，共四十四页。感染感染(gnrn)的防治的防治美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗美国急性肝衰竭研究小组在下列情况应给予抗生素治疗1.1.培养阳性，提示有明确的分离菌株培养阳性，提示有明确的分离菌株2.2.肝性脑病恶化或有肝性脑病恶化或有IIII0 0-III-IIIo o肝性脑病肝性脑病3.3.顽固性低血压顽固性低血压4.4.存在全身炎症存在全身炎症(ynzhng)(ynzhng)反应综合症反应综合症(体温体温3838o oC C或或3636o oC,C,白白细胞计数细胞计数12000/mm12000/mm3 3或或4000/mm4000/mm3 3，脉搏，脉搏9090次次/min/min Stravitz RT Kramer AH Davern T et al.Crit Care Med,2007,35：2498 第二十二页，共四十四页。肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗(zhlio)步骤步骤急性治疗急性治疗 纠正诱发因素纠正诱发因素 静脉静脉(jngmi)补液补液 OA静滴静滴 乳果糖灌肠（胃管）乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼氟马西尼慢性处理慢性处理 避免诱因避免诱因 OA口服口服 口服乳果糖口服乳果糖 锌补充锌补充(bchng)考虑肝移植考虑肝移植继续监护观察继续监护观察 补液补液 抗生素抗生素蔬菜等食物蔬菜等食物补充补充BCAA如果蛋白耐受如果蛋白耐受501050109 9/L/L者者为为宜宜；晚晚期期肝肝衰衰竭竭患患者者也也可可进进行行(jnxng)(jnxng)治治疗疗，但但并并发发症症多多见见，应慎重。应慎重。第三十三页，共四十四页。2.2.晚晚期期肝肝病病肝肝移移植植术术前前等等待待供供体体及及肝肝移移植植术术后排异反应后排异反应(fnyng)(fnyng)、移植肝无功能期。、移植肝无功能期。3.3.各各种种原原因因引引起起的的高高胆胆红红素素血血症症（肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积、术术后后高高胆胆红红素素血血症症等等），内内科科治疗无效者。治疗无效者。第三十四页，共四十四页。ALSSALSS治疗治疗(zhlio)(zhlio)相对的禁忌证相对的禁忌证有严重活动性出血情况、出现有严重活动性出血情况、出现DICDIC者。者。对对治治疗疗(zhlio)(zhlio)过过程程中中所所用用药药品品如如血血浆浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。肝素、鱼精蛋白等高过敏者。循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。第三十五页，共四十四页。ALSSALSS治疗治疗(zhlio)(zhlio)相对的禁忌证相对的禁忌证心脑梗塞非稳定期者。心脑梗塞非稳定期者。严重严重(ynzhng)(ynzhng)全身感染者。全身感染者。妊娠晚期妊娠晚期第三十六页，共四十四页。人工人工(rngng)肝并发症的种类肝并发症的种类出血出血 凝血凝血 低血压低血压继发感染继发感染(gnrn)(gnrn)溶血溶血 空气栓塞空气栓塞过敏反应过敏反应 第三十七页，共四十四页。肝移植肝移植 第三十八页，共四十四页。肝脏肝脏肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)移植适应证移植适应证移植适应证移植适应证肝实质疾病肝实质疾病终末期肝硬变终末期肝硬变急、慢性肝衰竭急、慢性肝衰竭Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari syndrome先天性代谢障碍性疾病先天性代谢障碍性疾病 1 1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症肝脏淀粉样变性肝脏淀粉样变性酪氨酸血症酪氨酸血症糖原累积症糖原累积症肝豆状核变性肝豆状核变性胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病先天性胆管闭锁先天性胆管闭锁原发性胆汁性肝硬变原发性胆汁性肝硬变硬化性胆管炎硬化性胆管炎继发性胆汁性肝硬变继发性胆汁性肝硬变肝脏肿瘤肝脏肿瘤巨大的良性肝肿瘤巨大的良性肝肿瘤早期的恶性肝肿瘤早期的恶性肝肿瘤第三十九页，共四十四页。肝移植的禁忌症肝移植的禁忌症肝外恶性肿瘤肝外恶性肿瘤未经治疗未经治疗(zhlio)(zhlio)的脓毒血症的脓毒血症晚期心肺疾病晚期心肺疾病严重酗酒或吸毒者严重酗酒或吸毒者第四十页，共四十四页。移植肝再感染移植肝再感染(gnrn)的处理的处理HBV再感染再感染(gnrn)的预防的预防术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒药术前用拉米夫定等核苷类药物抗病毒药使用使用1个月以上个月以上,术中和术后较长时间应术中和术后较长时间应用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷类抗病用高效价乙肝免疫球蛋白与核苷类抗病毒药毒药第四十一页，共四十四页。移植移植(yzh)肝再感染的处理肝再感染的处理HCV再感染的预防再感染的预防(yfng)目前对目前对HCV感染患者肝移植术后肝炎复发感染患者肝移植术后肝炎复发,无无有效的预防方法有效的预防方法.移植后可酌情给予干扰素移植后可酌情给予干扰素+利利巴韦林治疗巴韦林治疗第四十二页，共四十四页。谢谢 谢谢第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结重点传染病防治知识 第十七讲。阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2005。在肝衰竭(shuiji)治疗中的应用尚存在争议，弊大于利。中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌。2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病。多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用。I型与II型混合组成。I型（非生物型）第四十四页，共四十四页。