学术讨论—胃癌-个案查房.ppt

胃癌个案(n)护理查房第一页，共三十六页。一般(ybn)资料 患者患者(hunzh)(hunzh)陈梅仙、女、陈梅仙、女、7171岁、诊断：胃癌，住院号：岁、诊断：胃癌，住院号：5445575445572014-03-032014-03-03因因“上腹部隐痛不适半年余上腹部隐痛不适半年余”就诊，拟就诊，拟“胃癌胃癌”入院，带入入院，带入PICCPICC置管一根，穿刺处固定好，穿刺点周围置管一根，穿刺处固定好，穿刺点周围皮肤感染，予纱布包扎，有高血压史皮肤感染，予纱布包扎，有高血压史3030余年，有化疗治疗余年，有化疗治疗史史4 4个疗程，跌倒个疗程，跌倒/坠床评分坠床评分2 2分，有青霉素过敏史。分，有青霉素过敏史。20132013年年1010月月2727日胃镜示：胃癌。日胃镜示：胃癌。1010月月3030日胃镜病理示：胃窦粘日胃镜病理示：胃窦粘膜中分化腺癌。三大常规、血生化、凝血功能、肿瘤指标、膜中分化腺癌。三大常规、血生化、凝血功能、肿瘤指标、输血前准备基本正常。腹部输血前准备基本正常。腹部CTCT：胃窦部病变。心电图、心：胃窦部病变。心电图、心脏彩超、肺功能、全胸片基本正常。脏彩超、肺功能、全胸片基本正常。第二页，共三十六页。一般(ybn)资料 2014-03-08 在全麻下行“根治性远端胃切除术”,19:20回房，术后予吸氧3升/分、心电监护、右侧颈内静脉置管、左臂PICC在位夹闭，胃肠减压(03-22停)、鼻空肠营养管一根(y n)夹闭（03-26停）、腹带固定、腹腔引流管一根（03-26停），腹腔负压引流管一根、保留导尿（03-19停）。遵医嘱予0.9%NS100ml+生长抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。疼痛评分6分，遵医嘱予0.9%NS100ml+吗啡30mg以4.0ml/h微泵泵入。21:00疼痛评分4分。03-13 03:00患者全身寒颤，予非那根25mg肌注。03:30耳温患者现无寒战，指导患者温水擦身。04:00耳温38.8C消炎痛栓1粒塞肛，04:50耳37.4C。03-14 08:00患者腹腔负压引流管引出褐色粪臭样液体。遵医嘱留取样本，细菌培养。10:00患者呼吸急促，氧饱和度低，予吸氧3升/分，汇报医生，现氧饱和度为98%，予心电监护，心率在116140次/分波动，遵医嘱予西地兰 后心率在90112次/分之间，心电图示：房性早搏，予倍他乐克含服。第三页，共三十六页。用药(yn yo)抗炎：头孢唑啉（新泰林）、头孢唑肟（韩国）、美罗培南抑酸、保胃：生长抑素、泮托拉唑；止咳化痰：兰苏；营养支持治疗(zhlio)：肠外营养：有卡文、血浆、白蛋白、核糖核酸、康艾、晶体红细胞等 肠内营养：有NS、能全素等 第四页，共三十六页。实验室检查(jinch)03-12 03-12 血常规：血常规：WBC:14.310WBC:14.310/L,N/L,N：84.8%84.8%，血生化：血清白蛋白血生化：血清白蛋白27.22g/L27.22g/L，前白蛋白：前白蛋白：133.4mg/L,133.4mg/L,D-D-二聚体：二聚体：4891ug/L4891ug/L。病理：远端胃中度病理：远端胃中度(zhn d)(zhn d)慢性浅表萎缩性炎，灶区肠化慢性浅表萎缩性炎，灶区肠化 伴腺上皮轻伴腺上皮轻 中度不典型增生。中度不典型增生。第五页，共三十六页。体格检查生命体征：耳温：生命体征：耳温：P P：7575次次/分分 R:20R:20次次/分分 BP:110/70mmHgBP:110/70mmHg一般情况一般情况(qngkung)(qngkung)：发育正常，营养中等，步入病房，表情自：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，言语流利，慢性病容，神智清楚如，言语流利，慢性病容，神智清楚皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹听诊：肠鸣音正常，无气过水声听诊：肠鸣音正常，无气过水声第六页，共三十六页。疾病相关知识(zh shi)1 1概述概述胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗早诊断、早治疗(zhlio)(zhlio)为本病的关键，手术治疗为本病的关键，手术治疗(zhlio)(zhlio)为首为首选措施。选措施。第七页，共三十六页。病因和发病(f bng)机制1.1.环境和饮食因素环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别不同国家与地区发病率的明显差别(chbi)(chbi)说明与环说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。2.2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 大量研究表明，大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3.3.遗传因素遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于人四倍。一些资料表明胃癌发生于A A血型的人较血型的人较O O血型者为多。血型者为多。4.4.免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5.5.癌前期变化癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变前期病变.第八页，共三十六页。病理(bngl)胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。较少。1.1.具体形态分型具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。：早期胃癌、中晚期胃癌。2.2.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。等。3.3.转移转移(zhuny)(zhuny)途径直：接播散、淋巴结转移途径直：接播散、淋巴结转移(zhuny)(zhuny)（占胃癌（占胃癌转移转移(zhuny)(zhuny)的的70%70%）、血行转移。）、血行转移。第九页，共三十六页。临床表现（一）症状（一）症状1 1、早期胃癌、早期胃癌 70%70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。2 2、进展期胃癌、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效（二）体征（二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动状，随呼吸上下移动(ydng)(ydng)。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在左在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。第十页，共三十六页。护理(hl)诊断及措施(术前）2014-03-03 08:002014-03-03 08:00焦虑焦虑 与对疾病的发展及预后缺乏了解、与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。对疾病的治疗效果没有信心有关。护理措施：心理护理护理措施：心理护理 对胃癌患者，在护理工作中要注意对胃癌患者，在护理工作中要注意(zh y)(zh y)发现病人的情绪变化，护士要注意发现病人的情绪变化，护士要注意(zh y)(zh y)根据病人的根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。疗的信心，能够积极配合治疗和护理。护理评价：护理评价：2014-03-08 08:00 2014-03-08 08:00 患者情绪稳定，能积极配患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。合治疗和护理。第十一页，共三十六页。护理(hl)诊断及措施（术前）2014-03-03 08:002014-03-03 08:00营养失调营养失调 与下列因素有关：与下列因素有关：胃功能降低、胃功能降低、营养摄入不足；营养摄入不足；肿瘤肿瘤护理措施：护理措施：1 1 告知病人其营养状况。告知病人其营养状况。2 2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重 要性。要性。3 3 为病人提供洁净、清新的进餐为病人提供洁净、清新的进餐(jn cn)(jn cn)环境。环境。4 4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。指导病人进食高蛋白、高热量饮食。5 5 鼓励病人少食多餐。鼓励病人少食多餐。护理评价：护理评价：2014-03-07 08:00 2014-03-07 08:00 患者各项营养指标正常，适宜手术。患者各项营养指标正常，适宜手术。第十二页，共三十六页。肠外营养(yngyng)的护理导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象 ；营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现用现配，若暂时不输注，应以用现配，若暂时不输注，应以4C4C保存于冰箱内；在输注保存于冰箱内；在输注前前0.5-10.5-1小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养液在液在2424小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性 ；观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察引流液引流液 的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管外露刻度，禁止外露刻度，禁止(jnzh)(jnzh)经导管抽血或输血经导管抽血或输血 ）。）。第十三页，共三十六页。护理(hl)诊断及措施2014-03-03 08:002014-03-03 08:00知识缺乏知识缺乏 缺乏有关胃癌的医护知识。缺乏有关胃癌的医护知识。护理措施：护理措施：1 1告知患者各项检查治疗应注意并遵守的事宜。告知患者各项检查治疗应注意并遵守的事宜。2 2 完善术前准备：如练习有效咳嗽及床上活动技巧，告知必要完善术前准备：如练习有效咳嗽及床上活动技巧，告知必要性。性。3 3 鼓励病人提出疑问，并耐心给予鼓励病人提出疑问，并耐心给予(jy)(jy)解答。解答。4 4 利用病房内宣传资料，告知患者及家属术前术后注意事项。利用病房内宣传资料，告知患者及家属术前术后注意事项。护理评价：护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者知晓手术后注意事项，能配合治疗患者知晓手术后注意事项，能配合治疗和护理。和护理。第十四页，共三十六页。护理诊断(zhndun)及措施（术后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20疼痛疼痛 与手术有关与手术有关护理措施：护理措施：1 1观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。2 2为病人为病人(bngrn)(bngrn)提供安静、舒适的休息环境。提供安静、舒适的休息环境。3 3协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。4 4妥善固定引流管，防止因引流管牵拉而导致疼痛。妥善固定引流管，防止因引流管牵拉而导致疼痛。5 5指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。而引起的切口疼痛。6 6嘱病人改变体位时动作宜缓慢。嘱病人改变体位时动作宜缓慢。7 7病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情并遵医嘱正病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效。确使用止痛剂，观察疗效。护理评价：护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者疼痛评分患者疼痛评分1 1分。分。第十五页，共三十六页。护理(hl)诊断及措施（术后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20清理呼吸道低效：与咳痰无力、伤口疼清理呼吸道低效：与咳痰无力、伤口疼 痛、留置胃管有关痛、留置胃管有关 护理措施：护理措施：1 1及时清除痰液，保持呼吸道通畅及时清除痰液，保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)。2 2鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。3 3对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力定时协助翻身、拍背，促进排痰，保持呼吸道通畅定时协助翻身、拍背，促进排痰，保持呼吸道通畅4 4遵医嘱予雾化吸入，每日遵医嘱予雾化吸入，每日2323次，每次次，每次151520min20min。2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者痰液能自行咳出，呼吸平稳。患者痰液能自行咳出，呼吸平稳。第十六页，共三十六页。护理诊断(zhndun)及措施（术后）2014-03-08 19:202014-03-08 19:20有体液不足的危险：与禁食，手术有体液不足的危险：与禁食，手术 创伤创伤,出汗多有关。出汗多有关。护理措施：护理措施：1 1严密观察患者的生命体征，防止并发症的发生。严密观察患者的生命体征，防止并发症的发生。2 2严密观察患者的尿量并予记录。严密观察患者的尿量并予记录。3 3妥善固定各引流管，严密观察各引流液的色、质、量妥善固定各引流管，严密观察各引流液的色、质、量 4 4遵医嘱予补液，维持水电解质及酸碱平衡。待胃肠功能遵医嘱予补液，维持水电解质及酸碱平衡。待胃肠功能恢复后，做好饮食指导。恢复后，做好饮食指导。5 5观察患者皮肤粘膜的湿润观察患者皮肤粘膜的湿润(shrn)(shrn)度，及时听取患者的主诉。度，及时听取患者的主诉。护理评价：护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者生命体征正常，尿量正常患者生命体征正常，尿量正常。第十七页，共三十六页。护理诊断(zhndun)及措施（术后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食，术后与禁食，术后高机体代谢状态有关。高机体代谢状态有关。护理措施：护理措施：1 1遵医嘱补液及输注机体所需的各种营养物质。遵医嘱补液及输注机体所需的各种营养物质。2 2遵医嘱予肠内营养（空肠营养管内遵医嘱予肠内营养（空肠营养管内(un ni)(un ni)缓慢滴注能全素）缓慢滴注能全素）和肠外营养（静脉输注补液、输血、输蛋白）。和肠外营养（静脉输注补液、输血、输蛋白）。3 3肠功能恢复后，指导患者遵医嘱进食。肠功能恢复后，指导患者遵医嘱进食。护理评价：护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者未见明显消瘦。患者未见明显消瘦。第十八页，共三十六页。护理诊断(zhndun)及措施（术后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 有引流失效的可能有引流失效的可能 与引流管扭与引流管扭 曲、折叠、脱落有关曲、折叠、脱落有关护理措施：护理措施：1 1告知家属留置引流管的重要性，并保持引流告知家属留置引流管的重要性，并保持引流 通畅。通畅。2 2妥善固定各引流管，进行护理操作，床上翻身活动时，防止妥善固定各引流管，进行护理操作，床上翻身活动时，防止(fngzh)(fngzh)引流管折叠、扭曲、滑脱。引流管折叠、扭曲、滑脱。3 3观察引流液的色、质、量，若发现异常，及时汇报医生处观察引流液的色、质、量，若发现异常，及时汇报医生处理。理。护理评价：护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者各引流管固定在位，引流通畅、无患者各引流管固定在位，引流通畅、无非计划拔管。非计划拔管。第十九页，共三十六页。护理(hl)诊断及措施（术后）2014-03-08 19:20 2014-03-08 19:20 潜在并发症：出血，感染，吻合潜在并发症：出血，感染，吻合(wnh)(wnh)口瘘，倾倒口瘘，倾倒综合征综合征 。护理措施：护理措施：1 1密切观察生命体征，尤其是体温的变化，密切观察引流液的色质，密切观察生命体征，尤其是体温的变化，密切观察引流液的色质，量及伤口情况，发现异常及时汇报医师。量及伤口情况，发现异常及时汇报医师。2 2予病人予半卧位，促进炎症局限。予病人予半卧位，促进炎症局限。3 3指导其指导其Q2HQ2H翻身拍背，促进痰液排出，必要时遵医嘱予雾化吸入。翻身拍背，促进痰液排出，必要时遵医嘱予雾化吸入。4 4严格执行各项无菌操作。严格执行各项无菌操作。5 5遵医嘱予抗生素补液治疗。遵医嘱予抗生素补液治疗。护理评价：护理评价：2014-03-14 08:002014-03-14 08:00患者出现胰瘘。患者出现胰瘘。第二十页，共三十六页。护理诊断(zhndun)及措施（术后）2014-03-13 03:30 2014-03-13 03:30 发热发热 与术后感染及坏死组织吸收有关与术后感染及坏死组织吸收有关 护理措施：护理措施：1 1注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复。注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复。2 2口腔护理口腔护理 3 3皮肤护理皮肤护理 发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更 换清洁的衣物和床单元。换清洁的衣物和床单元。4 4物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。5 5药物降温：遵医嘱执行。药物降温：遵医嘱执行。护理评价护理评价(pngji)(pngji)：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者体温正常。患者体温正常。第二十一页，共三十六页。护理诊断(zhndun)及措施（术后）2014-03-14 08:002014-03-14 08:00皮肤完整性受损的可能皮肤完整性受损的可能 与术后长期卧床、疼与术后长期卧床、疼痛导致的强迫体位有关痛导致的强迫体位有关护理措施：护理措施：1 1向病人强调翻身、预防压疮的重要性，使病人能正确对向病人强调翻身、预防压疮的重要性，使病人能正确对待，提高自护皮肤的意识。待，提高自护皮肤的意识。2 2给病人提供自护皮肤的方法：给病人穿棉质内衣；修剪给病人提供自护皮肤的方法：给病人穿棉质内衣；修剪指甲，清洁双手、全身皮肤，并适当使用润肤剂，切忌抓指甲，清洁双手、全身皮肤，并适当使用润肤剂，切忌抓挠皮肤，禁用挠皮肤，禁用(jn yn)(jn yn)肥皂及过烫热水擦洗。肥皂及过烫热水擦洗。3 3每班交接，应用每班交接，应用BradenBraden评分表评估患者皮肤情况，及时采取预防评分表评估患者皮肤情况，及时采取预防措施，如使用气垫床，透明贴保护局部皮肤、建立翻身卡、督促措施，如使用气垫床，透明贴保护局部皮肤、建立翻身卡、督促患者翻身。患者翻身。4 4保持床单位清洁、干燥、平坦，各引流管固定到位。保持床单位清洁、干燥、平坦，各引流管固定到位。护理评价：护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者皮肤完整，无破损。患者皮肤完整，无破损。第二十二页，共三十六页。胰瘘的概念(ginin)胰腺疾病、手术和创伤都可以引起主胰管及其分支的破裂，胰腺疾病、手术和创伤都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周围器官的浆膜吸收或使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周围器官的浆膜吸收或包裹形成假性囊肿；若流入腹腔，也可导致胰源性腹水。包裹形成假性囊肿；若流入腹腔，也可导致胰源性腹水。当漏出量较大，且长时间不愈合时，才称为胰瘘。当漏出量较大，且长时间不愈合时，才称为胰瘘。胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并发症。大部分胰瘘可以经过正确发症。大部分胰瘘可以经过正确(zhngqu)(zhngqu)的保守治疗痊愈，的保守治疗痊愈，只有少数需要手术治疗只有少数需要手术治疗第二十三页，共三十六页。胰瘘的分类(fn li)一、胰内瘘和胰外瘘二、高流量胰瘘和低流量胰瘘三、单纯型胰瘘和混合型胰瘘四、简单(jindn)胰瘘和复杂胰瘘临床上的胰瘘一般指的是胰外瘘 第二十四页，共三十六页。胰瘘的病因及发病(f bng)机制 一、各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作一、各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作二、胰腺创伤二、胰腺创伤三、胰腺炎三、胰腺炎四、其他胰腺疾病四、其他胰腺疾病胰液通过破裂的胰管外溢时，若没有遇到肠液，则呈现清胰液通过破裂的胰管外溢时，若没有遇到肠液，则呈现清亮的浆液性液体，对组织的腐蚀性不大，主要造成水电解亮的浆液性液体，对组织的腐蚀性不大，主要造成水电解质和消化酶类的丢失；若被胆汁、十二指肠液等肠激酶激质和消化酶类的丢失；若被胆汁、十二指肠液等肠激酶激活，则对周围的组织、器官产生严重的消化和腐蚀作用，活，则对周围的组织、器官产生严重的消化和腐蚀作用，造成组织坏死、出血和继发感染，严重可导致病人造成组织坏死、出血和继发感染，严重可导致病人(bngrn)(bngrn)多器官功能损害，甚至死亡。多器官功能损害，甚至死亡。第二十五页，共三十六页。胰瘘的诊断(zhndun)可通过病史、临床表现、生化检查和影像学检查等获得。病史：胰瘘发生前，患者可能存在着胰腺和胰周器官的外科操作、创伤、坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、假性囊肿和慢性胰腺炎急性发作等疾病。临床表现：在累及胰腺的外科操作后，从引流管或皮肤窦道内流出大量液体，可为“泉水”般清亮，也可以是从淡绿色到暗红色浑浊的液体，每天引流量大于50mL，引流时间超过2周。生化检查：临床怀疑胰瘘的病人常常通过检测(jin c)引流液中胰淀粉酶的升高而确诊，但是升高的量仍存在不同的看法。一般认为连续监测引流液中淀粉酶的浓度至少要超过血清浓度的3到4倍，才能诊断为胰瘘，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L为胰瘘的诊断标准。第二十六页，共三十六页。胰瘘的诊断(zhndun)影像学检查：1窦道造影:窦道造影操作简单，是最常用的诊断方法(fngf)。引流时间超过2周后，经瘘口注入造影剂，可显示窦道的走行、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通畅等。2CT:3内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)4其他技术：如血管造影术，只有当胰瘘合并出血时，才通过血管造影判断出血的位置和进行栓塞治疗。第二十七页，共三十六页。胰瘘的治疗(zhlio)胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。大部分胰瘘经过非手术治疗后可自行(zxng)关闭，只有少数病人需要选择手术治疗。第二十八页，共三十六页。胰瘘的治疗(zhlio)非手术治疗(zhlio)1 支持治疗：尽管支持治疗本身没有治愈作用，但所有的措施对胰瘘的愈合也起到关键作用。2 充分的引流(ynli)：1）皮肤的保护 2）维持水电解质平衡 3）抗生素的使用 4）其他措施：包括应用Oddi括约肌松弛药物、括约肌切开术和内窥镜指导下支架植入术等措施。3特殊治疗：包括所有针对于减少胰瘘流量和最终获得痊愈的措施。主要方法有窦道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。第二十九页，共三十六页。胰瘘的治疗(zhlio)手术治疗(zhlio)1目的：是使外漏的胰液重新进入肠道，只有很少的胰瘘病人最终选择(xunz)手术治疗。2手术指征：胰管破裂，伴随胰瘘起源的胰体和剩余的胰管系统间存在解剖学的中断；胰瘘持续存在，同时有正常胰液流出道梗阻，而内镜治疗失败；胰瘘持续6个月以上，保守治疗无效；反复感染，尤其是出现脓腔；无法控制的出血；胰性恶液质。第三十页，共三十六页。胰瘘的治疗(zhlio)手术治疗(zhlio)3手术方式：1）胰腺(yxin)部分切除；2）胰腺空肠吻合；3）瘘管空肠吻合术。第三十一页，共三十六页。胰瘘的治疗(zhlio)新的治疗(zhlio)方法胰瘘的内窥镜手术(shush)治疗：可以通过放置支架解除主胰管近端梗阻，减少胰瘘流量，甚至使胰瘘愈合。第三十二页，共三十六页。生长抑素术后常规应用抑制胰腺分泌的药物可以有效的防止胰瘘，手术当天开始应用生长抑素，6mg于24h内维持，连续用6-7d；关于生长抑素对胰瘘愈合时间影响研究发现（Meta分析(fnx)）：无论在胰瘘发生前或发生后应用生长抑素，对促进胰瘘愈合的速度均无明显的意义；国外有研究指出：胰瘘早期应用生长抑素类药物，可减少胰液的分泌和引流量，但对胰瘘的愈合时间无明显影响，只有当胰瘘形成管状瘘接近愈合时，短时间应用才可促进胰瘘的愈合。第三十三页，共三十六页。营养(yngyng)支持无明显临床表现，且引流通畅的患者，主张正常经口进食；无明显临床表现，且引流通畅的患者，主张正常经口进食；对于胰腺空肠吻合术后胰瘘，不能完全排除吻合口瘘的可对于胰腺空肠吻合术后胰瘘，不能完全排除吻合口瘘的可能，建议采用空肠内营养治疗。能，建议采用空肠内营养治疗。存在争议：存在争议：口服或肠内营养可增加胰腺的分泌造成胰瘘愈合困难。口服或肠内营养可增加胰腺的分泌造成胰瘘愈合困难。但是，只要引流通畅，经口服或肠内营养在改善患者但是，只要引流通畅，经口服或肠内营养在改善患者营养状况、保护肠道黏膜、减少细菌易位、增强患者抵抗营养状况、保护肠道黏膜、减少细菌易位、增强患者抵抗力、减少感染的优势远远大于其对胰腺分泌刺激方面力、减少感染的优势远远大于其对胰腺分泌刺激方面(fngmin)(fngmin)的不足，且并不明显延长胰瘘的愈合时间。的不足，且并不明显延长胰瘘的愈合时间。第三十四页，共三十六页。健康(jinkng)教育1 1向病人及家属介绍有关疾病康复知识向病人及家属介绍有关疾病康复知识(zh shi)(zh shi)，学会自我调，学会自我调节情绪，保持乐观态度节情绪，保持乐观态度 2 2应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物避免进食过冷、过硬、刺激的食物 3 3注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。4 4预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。少去公共场所。5 5劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。6 6严格控制陪客和家属探望。严格控制陪客和家属探望。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结胃癌个案护理查房。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变.。也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块。在输注前0.5-1小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养液在24小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性。一、各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作。1窦道造影:窦道造影操作简单，是最常用(chn yn)的诊断方法。6严格控制陪客和家属探望第三十六页，共三十六页。