呼吸道感染诊治呼吸机相关性肺炎.pptx

呼吸道呼吸道 感染的诊治感染的诊治细菌耐药已成为全球关注的焦点细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年世界卫生日主题为年世界卫生日主题为”抵御耐药性抵御耐药性”在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面未来可能面临无药可用的局面3新药数量新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:107981 2.http:/www.who.int/world-health-day/zh/3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112我国耐药形式严峻我国耐药形式严峻我国，我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高检出率检出率(%)产产ESBL大大肠埃希菌肠埃希菌MRSA产产ESBL肺炎肺炎克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆不动杆菌属菌属*铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌*耐万古霉素耐万古霉素屎肠球菌屎肠球菌朱德妹等朱德妹等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 你的决定和最佳的选择吗你的决定和最佳的选择吗 题题1 直行直行or右拐右拐 3个失血性休克个失血性休克两害相权取其轻两害相权取其轻ICU两益相权取其重两益相权取其重规矩矩抗感染失败可能原因抗感染失败可能原因1.1.诊断是否正确诊断是否正确2.2.药物是否覆盖致病菌药物是否覆盖致病菌3.3.给药方案是否合理给药方案是否合理4.4.综合治疗措施是否到位综合治疗措施是否到位5.5.是否有并发症、药物热是否有并发症、药物热6.6.注意：过早、过频换药也是常见原因注意：过早、过频换药也是常见原因内容内容1.1.细菌与感染细菌与感染2.2.感染及脓毒症发病机制感染及脓毒症发病机制3.3.肺炎的分类及特点肺炎的分类及特点4.抗感染的治疗原则抗感染的治疗原则毛主席语录毛主席语录 分清敌友是首要问题分清敌友是首要问题 如果分不清敌友，如果分不清敌友，你就有可能把敌人当作朋友，你就有可能把敌人当作朋友，那么你就死得成、你死得快那么你就死得成、你死得快 你也可能把朋友当作敌人，那么、你的朋友就你也可能把朋友当作敌人，那么、你的朋友就会越来越少，敌人就会越来越多，最终你还会完蛋会越来越少，敌人就会越来越多，最终你还会完蛋孙子曰子曰；细菌也是菌也是这样一一 细菌细菌-人的众生人的众生 伴侣伴侣皮肤：皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、G+厌氧菌厌氧菌口腔：口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌、奈瑟球菌、大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧球大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧球/杆菌、白色念珠菌杆菌、白色念珠菌肠道：肠道：大肠埃希菌、产气场杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌大肠埃希菌、产气场杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌 双歧杆菌、厌氧菌、白念双歧杆菌、厌氧菌、白念鼻咽部：鼻咽部：基本同口腔基本同口腔尿道：尿道：表葡、棒状杆菌、肠球菌表葡、棒状杆菌、肠球菌1 肠道正常菌群的生理意义肠道正常菌群的生理意义(1)生物拮抗生物拮抗:竞争黏附竞争黏附,营养营养(2)免疫作用免疫作用:促免疫器官发育促免疫器官发育SLgA (3)营养作用：氮，糖，维生素利用营养作用：氮，糖，维生素利用(4)抗衰老作用：抗衰老作用：SOD(5)抗肿瘤作用抗肿瘤作用:酶，激活巨噬细胞酶，激活巨噬细胞 固有免疫固有免疫：微生物屏障（正常菌群）：微生物屏障（正常菌群）2 抗菌药物对肠道菌群影响抗菌药物对肠道菌群影响(1)(1)口服用药发生率高口服用药发生率高(2)(2)喹诺酮类对肠道菌群影响小喹诺酮类对肠道菌群影响小(3)(3)氨基糖苷类口服给药时影响大氨基糖苷类口服给药时影响大(4)(4)甲硝唑吸收和尿排出迅速而甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影响小影响小(5)(5)经胆道排泄经胆道排泄B内酰胺类影响明显内酰胺类影响明显(6)(6)克林霉素对肠道菌群影响显著克林霉素对肠道菌群影响显著3 条件致病菌致病条件致病菌致病3个条件个条件1.1.寄居部位改变寄居部位改变2.2.免疫功能低下免疫功能低下3.3.菌群失调菌群失调缺血缺氧缺血缺氧应激反激反应基基础疾病疾病抗生素使用抗生素使用Moore:创伤后收缩压创伤后收缩压90 mmHg的的20例病人的培养结果均为阴性例病人的培养结果均为阴性收缩压收缩压 50%4.4.多重耐药菌比例高多重耐药菌比例高5.5.免疫功能紊乱免疫功能紊乱1 感染与脓毒症感染与脓毒症细菌菌 感染感染炎症介炎症介质低血容量低血容量血管血管扩张心肌抑制心肌抑制细胞性缺氧、微循胞性缺氧、微循环受受损休克休克全身性全身性组织缺氧缺氧高高风险病人征兆病人征兆器官功能障碍器官功能障碍凝血系凝血系统神神经内分泌内分泌Deitch等在大鼠出血性等在大鼠出血性休克休克再再灌注的模型中观察到；缺血灌注的模型中观察到；缺血30分钟后有分钟后有61%的大鼠在肠系膜的大鼠在肠系膜淋巴结中存在移位的细菌，有淋巴结中存在移位的细菌，有13%的大鼠肝脏、脾脏等器官的大鼠肝脏、脾脏等器官细菌培养阳性。细菌培养阳性。定植定植组织损伤炎症反炎症反应脏器器损害害1.致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍2.毒素和炎症因子引起全身炎症反应综合症毒素和炎症因子引起全身炎症反应综合症2 细菌性肺炎与脓毒症演变细菌性肺炎与脓毒症演变3 脓毒症分阶段诊断病理基础脓毒症分阶段诊断病理基础CCM journal Critical Care Medicine 致病致病因素因素血管调节功能障碍炎症 凝血串联毛细血管渗漏血小板 红细胞凝集 DIC 微循环关闭多器官功能障碍 脓毒症毒症 重度重度脓毒症毒症 脓毒症休克毒症休克 MODS T.R.HR 血糖血糖水水肿 WBC PCT CRPAPTT MAP PLT肝肝肾肺肺三三 肺炎分类肺炎分类社区获得性的肺炎社区获得性的肺炎 CAP医疗护理相关性肺炎医疗护理相关性肺炎 HCAP 医院获得性的肺炎医院获得性的肺炎 HAP (一一)CAP的临床诊断依的临床诊断依据据 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出 现脓痰；伴或不伴胸痛；现脓痰；伴或不伴胸痛；发热；发热；肺实变体征和（或）湿啰音；肺实变体征和（或）湿啰音；WBC10109/L 或或4109/L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移；以上以上 14 项任何一项加第项任何一项加第5 项，项，除外其他肺部病理性改变除外其他肺部病理性改变 胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影线检查显示片状、斑片状浸润型阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征1 CAP最常见的病原体最常见的病原体 1 肺炎链球菌肺炎链球菌 2 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3 卡他莫拉卡他莫拉 4-溶血链球菌溶血链球菌 5 金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌。Cillniz C,et al.Thorax.2011;66(4):340-6.N=14632 不同年龄患者病原体构成不同年龄患者病原体构成病原学检测随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中较高病原学检测随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中较高Capelastegui A et al.BMC Infect Dis.2012;12(1):134.百分比(%)自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例门诊患者。其中390例病原学阳性。西班牙致病原分布3 我国肺炎链球菌和非典型病原体为主我国肺炎链球菌和非典型病原体为主病原体检出率(%)2003年12月至2004年11月中国7个城市665例CAP患者病原体检测肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多刘又宁.等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.4 五五种种细细菌菌对对抗菌抗菌药物药物的的耐药性耐药性抗菌药物抗菌药物金葡菌（421）肺炎链球 菌（420）流感嗜血杆菌（313）溶血性链球菌（149）卡他莫拉菌（86）R%MIC R%MICR%MICR%MICR%MIC青霉素青霉素G-G-口服口服88.73224.54-1.30.06-青霉素青霉素G-G-注射注射88.7321.92-氨苄西林氨苄西林-17.316-2阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸0.215.240.61-0.0600.25头孢呋辛头孢呋辛0.2242.11601-0.2502头孢克罗头孢克罗0.5445.512804-21.22头孢他啶头孢他啶-00.25-00.13头孢曲松头孢曲松0.2410.2400.0300.2500.5左氧氟沙星左氧氟沙星13.142.611.00.510.1800.5莫西沙星莫西沙星9.010.20.131.30.5-1-0.13阿奇霉素阿奇霉素57.03288.1321.6276.5325.82克拉霉素克拉霉素53.2887.483.5871.685.82万古霉素万古霉素0100.25-01-5 CAP 抗生素选择抗生素选择 不同人群不同人群 病病原体原体初始经验型抗生素选择初始经验型抗生素选择CAP诊断和治疗指南诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂2006年年1O月第月第29卷卷:651小结小结早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测，提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测，并及时公布数据指导临床医生经验用药。并及时公布数据指导临床医生经验用药。(二二)医院获得性肺炎的诊断医院获得性肺炎的诊断医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎）及呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院内最常见的感染性疾病）是医院内最常见的感染性疾病 临床发病率高临床发病率高 1.3%-3.4%占医院内感染占医院内感染 29.5%死亡率高死亡率高 HAP 30%-70%VAP 19.4%-51.6%中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 中华内科杂志：中华内科杂志：2013；52（6）：）：524-5431 指南对肺炎的定义指南对肺炎的定义HAP 患者入院后患者入院后 48 小时发生的肺炎小时发生的肺炎VAP 气管插管气管插管 48 小时发生的肺炎小时发生的肺炎HCAP 下列患者发生的肺炎下列患者发生的肺炎 -近近30天内接受静脉注射、伤口护理或化疗天内接受静脉注射、伤口护理或化疗 -家庭护理或长期居住护理机构家庭护理或长期居住护理机构 -近近90天在急性护理医院住院天在急性护理医院住院2天天 -近近30天在医院或门诊接受透析治疗天在医院或门诊接受透析治疗2 HAP诊断诊断1999中国指南中国指南HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养患者除呼吸道标本外常规做血培养2次次呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养在免疫损害宿主重视特殊病原体检查、在免疫损害宿主重视特殊病原体检查、在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样在在ICU患者应进行连续性病原学和耐药性监测患者应进行连续性病原学和耐药性监测对可能引起爆发性发病注意监测指定控制措施对可能引起爆发性发病注意监测指定控制措施2 VAP 的诊断的诊断 2013中国指南中国指南临床诊断：临床诊断：胸部胸部X线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项1.1.体温体温38 2.Wbc1万万3.气管内出现脓性分泌物气管内出现脓性分泌物微生物诊断：微生物诊断：气管镜保护性毛刷和肺泡盥洗准确性高气管镜保护性毛刷和肺泡盥洗准确性高1.1.气道分泌物涂片有助初步判断气道分泌物涂片有助初步判断2.2.下呼吸道分泌物培养有助判断致病菌下呼吸道分泌物培养有助判断致病菌3.CPIS 有助诊断有助诊断VAP3 HAP/VAP的微生物特点的微生物特点(1)条件致病菌条件致病菌(2)常具有耐药性常具有耐药性(2)常发生种类变迁常发生种类变迁(2)适应性强适应性强传染源传染源:(1)患者患者(2)环境环境(3)带菌者带菌者危险因素危险因素:(1)年龄基础疾病年龄基础疾病(2)诊疗技术诊疗技术(3)侵入性检查侵入性检查(4)免疫系统损害免疫系统损害G-菌菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌不动杆菌不动杆菌G+菌菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA4 HAP/VAP 主要病原学特点主要病原学特点 病人病人 环境境 医医护5 耐药菌院内感染流行病学耐药菌院内感染流行病学多中心、前瞻性研究，人选2008年8月至2010年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊为HAP的患者的致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2012,35(10):739-746.G-性性肠杆菌科比例高杆菌科比例高-原籍菌原籍菌X非非发酵酵肠杆菌杆菌 比例高比例高-原籍菌原籍菌X阳性球菌和真菌阳性球菌和真菌 多多见-原籍菌原籍菌X6 HAP 常见病原菌药敏结果常见病原菌药敏结果0.00 0.00 0.13 0.13 0.521.77 2.016.44 6.5014.5720.6820.9956.7357.9660.3262.73 64.0067.2568.20 68.7270.3088.82100.0080.0060.0040.0020.000.00美平美平比阿培南比阿培南厄它培南厄它培南哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴巴坦坦阿米卡星阿米卡星头孢头孢西丁西丁庆庆大霉素大霉素氨曲南氨曲南头孢头孢曲松曲松头孢唑头孢唑啉啉环环丙沙星丙沙星 （1）2013年青大附院年青大附院 大大肠肠埃希菌耐埃希菌耐药药0.06 0.190.191.242.503.533.739.749.8312.0412.9914.7318.4821.7927.8831.3035.4139.0540.36 40.4243.6899.25100.0090.0080.0070.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.00美平美平比阿培南比阿培南亚亚胺培南胺培南厄它培南厄它培南舒普深舒普深阿米卡星阿米卡星哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦替加替加环环素素妥布霉素妥布霉素阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维维酸酸头孢头孢西丁西丁左氧氟沙星左氧氟沙星环环丙沙星丙沙星莫西沙星莫西沙星庆庆大霉素大霉素呋呋喃妥因喃妥因复方新复方新诺诺明明头孢头孢吡吡肟肟氨曲南氨曲南头孢头孢曲松曲松头孢唑头孢唑啉啉氨氨苄苄西林西林 （2）2013年青大附院肺炎克雷伯菌耐年青大附院肺炎克雷伯菌耐药药3.9810.1816.5728.4835.9736.5141.3441.72 43.2843.35 43.9547.4048.51 48.74 48.8971.4999.68 99.68 99.85 99.85100.00100.0080.0060.0040.0020.000.00替加替加环环素素舒普深舒普深阿米卡星阿米卡星左氧氟沙星左氧氟沙星妥布霉素妥布霉素复方新复方新诺诺明明庆庆大霉素大霉素哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦亚亚胺培南胺培南比阿培南比阿培南美平美平头孢头孢吡吡肟肟环环丙沙星丙沙星莫西沙星莫西沙星头孢头孢曲松曲松氨曲南氨曲南阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维维酸酸头孢头孢西丁西丁头孢唑头孢唑啉啉呋呋喃妥因喃妥因氨氨苄苄西林西林 （3）2013青大附院青大附院鲍鲍氏不氏不动动杆菌耐杆菌耐药药7.459.54 10.33 10.93 10.9411.22 11.50 12.2316.8121.3823.6525.3532.7947.8597.95 98.55 99.01 99.06 99.26 99.2699.45100.0080.0060.0040.0020.000.00阿米卡星阿米卡星舒普深舒普深头孢头孢吡吡肟肟哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦环环丙沙星丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星妥布霉素妥布霉素庆庆大霉素大霉素头孢头孢他他啶啶美平美平亚亚胺培南胺培南比阿培南比阿培南氨曲南氨曲南莫西沙星莫西沙星头孢头孢曲松曲松复方新复方新诺诺明明呋呋喃妥因喃妥因头孢头孢替坦替坦氨氨苄苄西林西林头孢唑头孢唑啉啉氨氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦（4）2013年青大附院铜绿假单胞菌耐药年青大附院铜绿假单胞菌耐药7 2013年年 青大附院临床分离细菌青大附院临床分离细菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌25%大大肠肠埃希菌埃希菌24%铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌20%鲍鲍氏不氏不动动杆菌杆菌11%阴沟阴沟肠肠杆菌杆菌7%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4%嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞胞菌菌4%屎屎肠肠球菌球菌3%粪肠粪肠球菌球菌2%总总数数微生物微生物总数总数肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌16081608大肠埃希菌大肠埃希菌15391539铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12391239鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌670670阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌436436金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌283283嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌244244屎肠球菌屎肠球菌201201粪肠球菌粪肠球菌129129合计合计63496349小结小结 抗生素初始选择：早、强、准抗生素初始选择：早、强、准抗生素抗生素助耐助耐药菌繁殖和定向菌繁殖和定向转移而移而导致急性感染致急性感染致病菌致病菌掠夺掠夺营养，产生营养，产生酶和毒素、加剧炎性损害。酶和毒素、加剧炎性损害。并并激活激活免疫细胞免疫细胞M/D及及诱诱发发免疫功能的紊乱免疫功能的紊乱快速快速抑制抑制致病致病菌菌，在，在机体免疫受损机体免疫受损前前产生免疫应答，产生免疫应答，清除清除致病菌致病菌是宝贵时间窗（抗生素恰当治疗）是宝贵时间窗（抗生素恰当治疗）(一一)抗感染的治疗原则抗感染的治疗原则 1.1.明确诊断（临床或病原学诊断）明确诊断（临床或病原学诊断）2.2.药物药动学药物药动学/药效学（药效学（PK/PD）3.3.病人生理与病理状态病人生理与病理状态4.安全性安全性5.5.经济性经济性6.6.其他其他 12年年SSC指南中抗感染有关内容指南中抗感染有关内容1.用用抗生素抗生素前前取取两份血培养，不延迟两份血培养，不延迟抗生素抗生素使用使用（1C）2.应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗(1B)3 .经验性抗感染治疗尽可能覆盖病原微生物经验性抗感染治疗尽可能覆盖病原微生物 (1B)4 .经验性治疗不超过经验性治疗不超过3-5天。致病菌明确单一治疗天。致病菌明确单一治疗 (2B)5 .抗感染疗程抗感染疗程7-10天天,特殊情况特殊情况可适当延长疗程可适当延长疗程 (2C)6.PCT辅助停用经验性抗生素治疗（辅助停用经验性抗生素治疗（2C）7.建议对需采取紧急建议对需采取紧急(12H)感染源控制的措施（感染源控制的措施（1C）8.SDD或或SOD以减少以减少VAP（1B）9.严重感染患者使用不加特定免疫增强剂的营养物严重感染患者使用不加特定免疫增强剂的营养物 (2C)。1 起始充分治疗显著降低患者病死率起始充分治疗显著降低患者病死率病死率病死率起始充分治疗起始充分治疗n=24不适当治疗不适当治疗n=16治疗延误治疗延误n=36不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误n=521999年年-2003年在阿根廷年在阿根廷76例例VAP患者中的一研究患者中的一研究*#*P0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降Luna CM et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.2 VAP的治疗的治疗 2013中国指南中国指南无无MDR 菌感染风险因素菌感染风险因素第第2、3带头孢菌素带头孢菌素 或或 喹诺酮类喹诺酮类 或广谱或广谱B内酰胺类复合制内酰胺类复合制剂剂 或窄谱碳青霉烯类或窄谱碳青霉烯类有有MDR 菌感染风险因素菌感染风险因素头孢头孢3、4代代 或或 碳青霉烯类碳青霉烯类 或或B内酰胺类复合制剂内酰胺类复合制剂+/_ 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 或氨基糖甙类或氨基糖甙类有有MDR 菌感染风险因素菌感染风险因素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌产产ESBLs 肠杆菌肠杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 治疗治疗 头孢菌素类或碳青霉烯类或头孢菌素类或碳青霉烯类或B内酰胺类内酰胺类复合制剂复合制剂 +抗假单胞菌喹诺酮类或氨基糖甙类抗假单胞菌喹诺酮类或氨基糖甙类 含舒巴坦含舒巴坦B 内酰胺类复合制剂或碳青霉烯内酰胺类复合制剂或碳青霉烯类类+氨基糖甙类氨基糖甙类 或四环素类或喹诺酮类或四环素类或喹诺酮类 B内酰胺类复合制剂或碳青霉烯类内酰胺类复合制剂或碳青霉烯类利奈唑胺或糖肽类利奈唑胺或糖肽类 或四环素类或四环素类3 VAP 的治疗的治疗-2013中国指南中国指南抗生素合理应用任重而道远抗生素合理应用任重而道远 医院管理者医院管理者 临床医师临床医师 临床微生物实验室临床微生物实验室 院感控制部门院感控制部门 药事管理人员药事管理人员 全社会全社会需要共同努力