嗜铬细胞瘤北京安贞医院病例.pptx

北京安贞医院病例北京安贞医院病例北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科 刘新民刘新民病病 史史 患者女性，患者女性，6464岁岁 主诉主诉 ：阵发胸闷：阵发胸闷2020天，加重天，加重4 4小时小时 现病史：现病史：2020天前患者突发胸闷伴大汗、恶天前患者突发胸闷伴大汗、恶心、呕吐，持续约心、呕吐，持续约1010余分钟后症状稍缓解，但余分钟后症状稍缓解，但是症状反复发作。发病是症状反复发作。发病4 4个小时后就诊于当地个小时后就诊于当地医院急诊。医院急诊。既往史：高血压病史既往史：高血压病史2020年。年。心电图心电图窦性心动过速，窦性心动过速，V1V1V5V5导联导联STST段抬高段抬高0.10.10.2mV0.2mV，T T波双向波双向 诊治经过诊治经过n n外院诊断为外院诊断为STEMISTEMI，给予尿激酶溶栓治疗；，给予尿激酶溶栓治疗；n n此后患者上述症状又有数次较轻发作；此后患者上述症状又有数次较轻发作；n n住院期间连续多次查心肌酶住院期间连续多次查心肌酶CK-MB均正常，均正常，转入我院。转入我院。入院查体：入院查体：血压血压110/70mmHg110/70mmHg，双肺呼吸音清；心率，双肺呼吸音清；心率9090次次/分，律齐，心尖部可闻及分，律齐，心尖部可闻及级收缩期吹风样级收缩期吹风样杂音。杂音。诊治经过诊治经过入院心电图入院心电图初步诊断初步诊断冠心病冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 高血压病高血压病药物治疗药物治疗l l阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林100mgQd100mgQd100mgQd100mgQdl l波立维波立维波立维波立维75mgQd75mgQd75mgQd75mgQdl l倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克25mgBid25mgBid25mgBid25mgBidl l依姆多依姆多依姆多依姆多60mgQd60mgQd60mgQd60mgQdl l开博通开博通开博通开博通12.5mgTid12.5mgTid12.5mgTid12.5mgTidl l舒降之舒降之舒降之舒降之20mgQn20mgQn20mgQn20mgQnl l速避林速避林速避林速避林0.6mlQ12h0.6mlQ12h0.6mlQ12h0.6mlQ12h 左室舒张末期内径左室舒张末期内径50mm50mm，收缩末期内，收缩末期内径径33mm33mm，射血分数，射血分数 64%64%，各室壁厚度和运，各室壁厚度和运动未见明显异常，二尖瓣轻度反流。动未见明显异常，二尖瓣轻度反流。超声心动图超声心动图辅助检查辅助检查n n血常规血常规n n生化检查生化检查n n心肌酶心肌酶n n凝血功能凝血功能n nD D二聚体二聚体n n血气分析血气分析n n胸片等均正常胸片等均正常n是否行冠状动脉造影？是否行冠状动脉造影？冠脉造影冠脉造影n n超声心动检查无明显室壁运动异常？超声心动检查无明显室壁运动异常？n n冠状动脉造影检查未见明显异常？冠状动脉造影检查未见明显异常？诊治经过诊治经过 造影术后第二天，患者突发胸闷，伴头痛、造影术后第二天，患者突发胸闷，伴头痛、出汗、恶心、呕吐，测血压为出汗、恶心、呕吐，测血压为220/80mmHg220/80mmHg。诊治经过诊治经过n n予硝普钠静点予硝普钠静点20ug/min20ug/minn n5 5分钟后，无创血压监测显示血压下降至分钟后，无创血压监测显示血压下降至60/40mmHg60/40mmHg，心率为，心率为110110次次/分分n n停用硝普纳，停用硝普纳，5 5分钟后血压为分钟后血压为160/90mmHg160/90mmHgn n1010分钟后，分钟后，BP 210/90mmHgBP 210/90mmHg，再次给予硝普，再次给予硝普钠静点钠静点10ug/min10ug/minn n5 5分钟后，血压分钟后，血压60/40mmHg60/40mmHg，停硝普纳，停硝普纳n n1010分钟后，血压又升至分钟后，血压又升至240/90mmHg 240/90mmHg 症状发作时心电图症状发作时心电图诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过症状缓解时心电图症状缓解时心电图桡动脉有创血压及心率监测桡动脉有创血压及心率监测 考虑考虑 “嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤”可能性大，予哌唑嗪可能性大，予哌唑嗪1mgTid1mgTid口服后，血压稳定在口服后，血压稳定在120/80mmHg120/80mmHg左右。左右。诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过 血浆去甲肾上腺素为血浆去甲肾上腺素为10.95pmol/ml 10.95pmol/ml（正常参考值：（正常参考值：0.510.513.26 pmol/ml3.26 pmol/ml）肾上腺素为肾上腺素为0.61 pmol/ml0.61 pmol/ml （正常参考值：（正常参考值：0.050.051.38 pmol/ml1.38 pmol/ml）右侧肾上腺区巨大团块，约右侧肾上腺区巨大团块，约8.0cm7.5cm8.0cm8.0cm7.5cm8.0cm肾上腺肾上腺MRI MRI 外院行手术切除肿瘤，证实为嗜铬细胞瘤。外院行手术切除肿瘤，证实为嗜铬细胞瘤。诊治经过诊治经过讨论n n嗜铬细胞瘤患者在症状发作时有嗜铬细胞瘤患者在症状发作时有6060-75-75存在心电图异常，包括左室高电压、存在心电图异常，包括左室高电压、STST段段抬高或压低、抬高或压低、T T波低平或倒置以及冠状波低平或倒置以及冠状T T波波n n嗜铬细胞瘤引起心电图嗜铬细胞瘤引起心电图STSTT T改变，是由于改变，是由于大量的儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素引起大量的儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素引起冠状动脉痉挛、心肌耗氧量增加所致冠状动脉痉挛、心肌耗氧量增加所致n n血压和心率的周期性变化的可能原因：血压和心率的周期性变化的可能原因：讨论血压升高血压升高心脏后负荷增加心脏后负荷增加心排血量降低心排血量降低血压下降血压下降心脏后负荷减低心脏后负荷减低心排血量恢复心排血量恢复n n血压和心率的周期性变化的可能原因：血压和心率的周期性变化的可能原因：讨论CACA释放释放交感神经过度激活交感神经过度激活反射性引起迷走神经兴奋反射性引起迷走神经兴奋心率减慢心率减慢血压降低血压降低迷走神经兴奋性下降迷走神经兴奋性下降心率加快心率加快血压升高血压升高经验教训经验教训n未仔细询问患者的高血压病史。未仔细询问患者的高血压病史。n外院溶栓时未关注患者血压。外院溶栓时未关注患者血压。n入院时体格检查不够仔细。入院时体格检查不够仔细。谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！