学术讨论—腕关节离段再植后期康复.ppt

腕关节离段再植后期腕关节离段再植后期(huq)(huq)康复康复周围神经周围神经1周围神经系统基础知识2周围神经修复及检查(jinch)诊断3康复治疗第一页，共二十九页。一.周围神经系统(shnjngxtng)（peripheralnervoussystem，简称PNS）包括脊神经、脑神经和内脏神经。脊神经与脊髓相连，主要分布在躯干和四肢；脑神经与脑相连，主要分布在头部和颈部；内脏神经主要分布在内脏、心血管和腺体。第二页，共二十九页。手部三大(snd)神经：尺神经、桡神经和正中神经1.正中正中(zhngzhng)神经神经 Mediannerve肌肌支支:除肱桡肌、尺除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指侧腕屈肌和指深屈肌深屈肌尺侧半以外的所有前尺侧半以外的所有前臂的屈肌臂的屈肌返支返支:支配拇收肌以外支配拇收肌以外的鱼际肌。的鱼际肌。第三页，共二十九页。正中神经(shnjng)损伤表现运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指(shzh)及中指不能屈曲，拇指不能做对掌动作，不能捏东西。感觉障碍：皮支分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节最为明显。肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手掌变平坦，称为“猿手”。第四页，共二十九页。2.尺神经尺神经(shnjng)Ulnar nerve肌支肌支:尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。尺侧半。深支深支:支配支配(zhpi)小鱼际肌、拇收小鱼际肌、拇收肌肌、全部骨间肌及第、全部骨间肌及第3、4蚓状蚓状肌。肌。第五页，共二十九页。尺神经损伤(snshng)表现运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其他指不能内收与外展。感觉(gnju)障碍：尺神经分布区感觉(gnju)迟钝，而小鱼际及小指感觉(gnju)丧失。肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌间隙出现深沟，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”第六页，共二十九页。皮支：分布于前臂背皮支：分布于前臂背面皮肤面皮肤肌支肌支：支配：支配(zhpi)(zhpi)肱三肱三头肌、肱桡肌和桡侧头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。腕长伸肌。浅支浅支:分布于手背桡侧分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。近节背面的皮肤。深支深支:支配前臂的伸肌支配前臂的伸肌 3.桡神经桡神经(shnjng)Radial第七页，共二十九页。桡神经损伤(snshng)表现运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口(hku)”区皮肤感觉丧失。抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“垂腕”征运动功能试验：手和手指不能伸展；拇指不能外展；患者两手手指伸直，手掌合拢，令其分开时，患者手指不能离开，而弯着沿健侧手掌向下滑落第八页，共二十九页。二.周围神经(zhuwishnjng)的修复过程1.神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒（Waller)变性(binxng),远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构变性，23天渐渐分解成小段或碎片，56天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时，施万细胞增生，约在伤后三天达到高峰，持续两到三周，使施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入其中。第九页，共二十九页。第十页，共二十九页。(Wallerian)变性是在周围神经损伤12天之内开始，首先(shuxin)是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。第十一页，共二十九页。近端也发生类似的变化(binhu)，但仅限于12个郎飞结神经断伤，其胞体亦发生变化(binhu)，胞体肿大，尼氏体溶解或消失。损伤部位据胞体越近反应越明显，甚至可致细胞死亡。2.伤后一周，近端轴索长出许多再生的支芽，如果神经两断端连接，再生的支芽中如果有一根长入远端的施万鞘的空管内，并继续以每天24mm的速度向远端生长，直至终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。第十二页，共二十九页。而且施万细胞(xbo)逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如果神经的两端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂回呈球形膨大，成为假性神经瘤。远端施万细胞(xbo)和成纤维细胞(xbo)增生，形成神经胶质瘤。第十三页，共二十九页。第十四页，共二十九页。第十五页，共二十九页。近年来研究证明(zhngmng)，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子（NTF)和神经生长因子(NGF),可吸引、引导近端再生的神经纤维定向长入。第十六页，共二十九页。再生(zishng)速度：神经纤维的再生速度为每天12mm。断裂的神经纤维修复后，神经本身要经过华勒变性(binxng)过程，神经缝合端有个愈合过程，再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕的过程，再生神经纤维到达终末结构也有一个生长成熟过程。从神经纤维修复到功能恢复计算，平均每天只能按1mm计算。第十七页，共二十九页。影响神经功能恢复(huf)的因素：损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例不同，术后对位准确率不同。患者年龄：儿童神经再生能力强。损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复越差。受伤时间：如能一期修复效果理想神经残端的处理：锐性清除断端。标准：断面需露出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很容易外翻。第十八页，共二十九页。修复过程中存在(cnzi)的问题：1.运动功能障碍一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。2.感觉功能障碍表现为触觉(chju)、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。第十九页，共二十九页。3.神经营养性改变(gibin)查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。第二十页，共二十九页。常规(chnggu)检查：1.感觉功能检查：(一一)浅感觉检查浅感觉检查1 1、痛痛觉觉 用大用大头针头针的的针针尖尖轻轻刺被刺被检检者皮肤以者皮肤以检查检查痛痛觉觉，两，两侧对侧对比并比并记录记录感感觉觉障碍障碍类类型型(lixng)(lixng)(lixng)(lixng)与范与范围围。2 2、触、触觉觉 用棉用棉签签或或软纸软纸片片轻轻触被触被检检者的皮肤者的皮肤。3 3、温度、温度觉觉 用盛有用盛有热热水水(40-50)(40-50)或冷水或冷水(5-10)(5-10)的的试试管管测试测试皮肤温度皮肤温度觉觉。第二十一页，共二十九页。(二二)深感深感觉检查觉检查(jinch)(jinch)1 1 1 1、运、运、运、运动觉动觉动觉动觉 被被被被检查检查检查检查者者者者闭闭闭闭目，目，目，目，检查检查检查检查者者者者轻轻夹轻轻夹轻轻夹轻轻夹住被住被住被住被检查检查检查检查者的手指，上者的手指，上者的手指，上者的手指，上下移下移下移下移动动动动，令被，令被，令被，令被检查检查检查检查者者者者说说说说出出出出“向上向上向上向上”或或或或“向下向下向下向下”。2 2 2 2、位置、位置、位置、位置觉觉觉觉 被被被被检查检查检查检查者者者者闭闭闭闭目，目，目，目，检查检查检查检查者将其肢体放于某一位置，以者将其肢体放于某一位置，以者将其肢体放于某一位置，以者将其肢体放于某一位置，以检测检测检测检测其位其位其位其位置置置置觉觉觉觉。3 3 3 3、震、震、震、震动觉动觉动觉动觉 用震用震用震用震动动动动着的音叉柄置于骨突起着的音叉柄置于骨突起着的音叉柄置于骨突起着的音叉柄置于骨突起处处处处（如（如（如（如：内外踝，手指、内外踝，手指、内外踝，手指、内外踝，手指、桡桡桡桡尺骨茎突、尺骨茎突、尺骨茎突、尺骨茎突、胫骨、髌骨等胫骨、髌骨等胫骨、髌骨等胫骨、髌骨等)。询问询问询问询问有无震有无震有无震有无震动动动动感感感感觉觉觉觉，判断两，判断两，判断两，判断两侧侧侧侧有有有有无差无差无差无差别别别别。第二十二页，共二十九页。(三三)复合复合(fh)(fh)感觉检查感觉检查皮肤定位觉皮肤定位觉，两点辨两点辨别别(binbi)(binbi)觉觉，形体觉形体觉，体表图形觉体表图形觉。2.运动功能检查：包括对肌力和肌张力的检查以及关节和活动度的检查等。第二十三页，共二十九页。3.叩击(kuj)试验（Tinel征）：1915年由Tinel首先描述，表现(bioxin)为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及叩击部位的点状自痛感4.神经电生理学检查：肌电检查和体感诱发电位检查。5.影像学检查第二十四页，共二十九页。（三）针对(zhndu)感觉功能障碍的康复治疗周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。1.局部麻木、灼痛（1）药物治疗（镇定剂、镇痛剂、维生素）、交感神经封闭、物理治疗（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光(jgung)照射、直流电药物离子导入疗法、电灸针等）。对于非手术疗法不能缓解者，可选用手术治疗，而对保守治疗和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。第二十五页，共二十九页。（2）中药外治在中医辨证论治理论指导下，用中药外敷、熏洗，用于周围(zhuwi)神经病损后的疼痛、麻木、关节僵硬、肿胀的治疗。2.感觉过敏采用脱敏疗法。皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。事实证明反复(fnf)刺激敏感区可以克服敏感现象。脱敏治疗包括2方面：一是教育患者使用敏感区二是在敏感区逐渐加强刺激。第二十六页，共二十九页。3.感觉丧失在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建(zhnjin)方法（感觉在训练）治疗。用不同物体放在患者手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让患者识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、铅笔来练习。第二十七页，共二十九页。4.针灸治疗法可以促进神经损伤的修复(xif)5.患者再教育周围神经病损患者常有感觉丧失，失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤，一旦发生创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育患者不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如热水、运转中的机器等。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结腕关节离段再植后期康复周围神经。内脏神经主要分布在内脏、心血管和腺体。肌支:尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。浅支:分布于手背桡侧半和桡侧两个(lin)半手指近节背面的皮肤。1、痛觉用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型与范围。3.叩击试验（Tinel征）：。用不同物体放在患者手中而不靠视力帮助，进行感觉训练第二十九页，共二十九页。