卫生部临床药师培训师资培训学员申请表.doc

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表卫生部临床药师师资培训学员申请表申请人姓名 工作单位 填表时间 卫生部临床药师培训师资培训学员申请表姓名性别民族1寸证件照出生年月行政职务技术职称中级职称证书签发时间单位通讯地址（含省、市）邮编第一学历（全日制）时间毕业院校专业学位-最后学历时间毕业院校专业学位 -联系电话电子信箱参加卫生部临床药师培训是 否培训证号 培训医院培训起止时间培训专业已申请临床药师培训基地专业培训时间- 掌握何种外语熟练程度学习经历起止年月毕业学校(专业、学位)工作经历起止年月工作单位、工作岗位近五年主要论文/科研情况本人专业水平从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)选送单位意见（盖章） 年 月 日审核意见上级行政部门（盖章） 年 月 日意见接收部门（盖章） 年 月 日