卫生部临床药师培训师资培训学员申请表.doc

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名

工作单位

填表时间

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名

性别

民族

1寸
证件照

出生
年月

行政职务

技术
职称

中级职称证书签发时间

单位通讯地址
（含省、市）

邮编

第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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联系电话

电子信箱

参加卫生部临床药师培训
是 否
培训证号
培训医院

培训起止时间

培训专业

已申请临床药师培训基地专业

培训时间

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掌握何种外语

熟练程度

学习经历

起止年月
毕业学校(专业、学位)

工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位

近五年
主要论文/
科研情况

本人专业水平

从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)

选送单位意见
（盖章） 年 月 日
审核意见上级行政部门

（盖章） 年 月 日
意见接收部门

（盖章） 年 月 日