学术讨论—脑血管造影综述.ppt

脑血管造影技术操作要点及并发症的处理(chl)及预防安徽省立医院神经外科第一页，共三十九页。什么是数字减影血管(xugun)造影？数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前(mqin)被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。第二页，共三十九页。为什么要做全脑血管造影(zoyng)?它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断(pndun)脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。第三页，共三十九页。造影(zoyng)时机 对于脑卒中来讲，只要生命(shngmng)体征稳定，越快越好。第四页，共三十九页。麻醉(mzu)1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本(jbn)能够进行合作的患者。2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。第五页，共三十九页。脑血管造影(zoyng)前的准备包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路、术中监测以及(yj)其他改善操作效率的措施。补充：1.一般认为血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。第六页，共三十九页。【脑血管造影前的具体(jt)准备】常规术前检查:包括血、尿常规,出、凝血时间,肝、肾功能,心电图及胸部X 线片。术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子(lz)碘水溶液造影制剂。双侧腹股沟及会阴区备皮。第七页，共三十九页。全脑血管造影术的禁忌证全脑血管造影术的禁忌证对碘过敏者对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行需经过脱敏治疗后进行,或使或使用不含碘的造影剂用不含碘的造影剂)。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。能不全者。4脑疝晚期脑疝晚期,脑干功能衰竭者。脑干功能衰竭者。5.生命生命(shngmng)体征难以维持的。体征难以维持的。6.未能控制的高血压。未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。第八页，共三十九页。如何(rh)肝素化？肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔一小时给予(jy)10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。第九页，共三十九页。术后处理(chl)1 人工压迫15分钟后，进行加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2 监测穿刺肢体足背动脉(dngmi)搏动，1次/0.5h。第十页，共三十九页。神经介入血管(xugun)内治疗在临床中应用范围1.颅脑肿瘤；2.颅内动脉瘤；3.脑动静脉畸形；4.硬脑膜(nom)动静脉瘘；5.颈动脉海绵窦瘘；6.颈部及颅内动脉狭窄；7.脑静脉和静脉窦血栓；8.脊髓脊柱血管病。第十一页，共三十九页。插管技术(jsh):Seldinger技术第十二页，共三十九页。主动脉弓(zhdngmigng)示意图第十三页，共三十九页。第十四页，共三十九页。分段分段分段分段(fn(fn dun)dun)篇篇篇篇颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底基底基底基底(j(j d d)动脉动脉动脉动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉A1A1：水平段：水平段：水平段：水平段A5A5：终段：终段：终段：终段A2A2：上行段：上行段：上行段：上行段A3A3：膝段：膝段：膝段：膝段A4A4：胼周段：胼周段：胼周段：胼周段M1 M1：水平段：水平段：水平段：水平段M2M2：回转段：回转段：回转段：回转段M3M3：侧裂段：侧裂段：侧裂段：侧裂段M4M4：分叉段：分叉段：分叉段：分叉段M5M5：终段：终段：终段：终段P1P1：交通前段：交通前段：交通前段：交通前段P2P2：环池段：环池段：环池段：环池段P3P3：四叠体段：四叠体段：四叠体段：四叠体段P4P4：距裂段：距裂段：距裂段：距裂段V1V1段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）V2V2段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）V3V3段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）V4V4段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）C1C1：颈段：颈段：颈段：颈段C2C2：岩段：岩段：岩段：岩段C3C3：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段C4C4：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段C5C5：床突段：床突段：床突段：床突段 C6C6：眼段：眼段：眼段：眼段C7C7：交通段：交通段：交通段：交通段大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 第十五页，共三十九页。颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底基底基底基底(j(j d d)动脉动脉动脉动脉眶额动脉眶额动脉 前中央动脉前中央动脉 中央动脉中央动脉 顶前动脉顶前动脉 顶后动脉顶后动脉 角回动脉角回动脉 颞后动脉颞后动脉 颞前动脉颞前动脉 眶额动脉，眶额动脉，亦称额底动亦称额底动脉或眶动脉脉或眶动脉前交通动脉前交通动脉额极动脉额极动脉胼周动脉胼周动脉胼缘动脉胼缘动脉楔前动脉楔前动脉胼氏体动脉胼氏体动脉亦称后胼周亦称后胼周动脉动脉丘脑后穿支丘脑后穿支 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 后胼周动脉后胼周动脉 皮质支皮质支 小脑支小脑支 脉络膜支脉络膜支 延髓支延髓支 脊髓前动脉脊髓前动脉 蚓支蚓支 半球支半球支 内侧组内侧组外侧组外侧组 迷路动脉迷路动脉亦称内听动脉亦称内听动脉 大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脑膜支脑膜支脑膜支脑膜支 脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉 脑桥支脑桥支脑桥支脑桥支 小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 内侧支内侧支中间支中间支外侧支外侧支缘支缘支颞下前动脉颞下前动脉 颞下后动脉颞下后动脉 顶枕动脉顶枕动脉 距状裂动脉距状裂动脉 分支分支分支分支(fnzh)(fnzh)篇篇篇篇第十六页，共三十九页。颈动脉窦颈动脉窦穿入硬脑膜进入穿入硬脑膜进入(jnr)海绵窦，穿出硬脑膜行海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔、于蛛网膜下腔、海绵窦段和前床突上段合称虹吸部颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)（Internal Carotid Artery,ICA Internal Carotid Artery,ICA）C1C1：颈段：颈段：颈段：颈段C2C2：岩段：岩段：岩段：岩段C3C3：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段C4C4：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段C5C5：床突段：床突段：床突段：床突段 C6C6：眼段：眼段：眼段：眼段C7C7：交通段：交通段：交通段：交通段大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉第十七页，共三十九页。大脑大脑大脑大脑(dn(dno)o)前动脉前动脉前动脉前动脉（Anterior Cerebral Artery,ACAAnterior Cerebral Artery,ACA）A1A1：水平段：水平段：水平段：水平段A5A5：终段：终段：终段：终段A2A2：上行段：上行段：上行段：上行段A3A3：膝段：膝段：膝段：膝段A4A4：胼周段：胼周段：胼周段：胼周段眶额动脉，眶额动脉，亦称额底动亦称额底动脉或眶动脉脉或眶动脉前交通动脉前交通动脉额极动脉额极动脉胼周动脉胼周动脉胼缘动脉胼缘动脉楔前动脉楔前动脉胼氏体动脉胼氏体动脉亦称后胼周亦称后胼周动脉动脉第十八页，共三十九页。大脑大脑(dno)后动脉后动脉大脑大脑(dno)前动脉前动脉眶动脉眶动脉(dngmi)额极动脉额极动脉额叶前内侧支额叶前内侧支额叶中内侧支额叶中内侧支额叶后内侧支额叶后内侧支旁中央动脉旁中央动脉楔前动脉楔前动脉胼周动脉胼周动脉第十九页，共三十九页。1.ACA A2段段2.胼周动脉胼周动脉(dngmi)3.胼缘动脉胼缘动脉4.皮层支皮层支1.ACA A2段段2.眶额支眶额支3.额极动脉额极动脉(dngmi)4.胼周动胼周动脉脉5.胼缘动脉胼缘动脉前后前后前后前后(qinhu)(qinhu)位位位位侧位侧位侧位侧位第二十页，共三十九页。颞中间(zhngjin)A中央(zhngyng)沟A中央(zhngyng)前沟A额底外侧A大脑中A颞前A颞后A角回A顶后A中央后沟A大脑中动脉第二十一页，共三十九页。大脑(dno)中动脉的分段（正、侧位观）M1 眶后段；M2 岛叶段；M3 外侧沟段；M4 分叉段；M5 终末段M4 M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1第二十二页，共三十九页。FPO：额顶叶：额顶叶(dn y)岛盖；岛盖；TO：颞叶岛盖；：颞叶岛盖；I：脑岛：脑岛大脑大脑大脑大脑(dn(dno)o)中动脉中动脉中动脉中动脉（Middle Cerebral Artery,ACAMiddle Cerebral Artery,ACA）M1 M1：水平段：水平段：水平段：水平段M2M2：回转段：回转段：回转段：回转段M3M3：侧裂段：侧裂段：侧裂段：侧裂段M4M4：分叉段：分叉段：分叉段：分叉段M5M5：终段：终段：终段：终段眶额动脉眶额动脉 前中央动脉前中央动脉 中央动脉中央动脉 顶前动脉顶前动脉 顶后动脉顶后动脉 角回动脉角回动脉 颞后动脉颞后动脉 颞前动脉颞前动脉 前后前后前后前后(qinhu)(qinhu)位位位位1.颈内动脉颈内动脉 2.大脑前动脉大脑前动脉3.Heubner返动脉返动脉 4.颞前动脉颞前动脉5.外侧豆纹动脉外侧豆纹动脉 6.MCA分叉处分叉处7.MCA膝部膝部 8.侧裂顶部侧裂顶部第二十三页，共三十九页。1.M1分叉前段分叉前段2.M1分叉后段分叉后段3.MCA膝部膝部(x b)4.MCA穿支（外侧豆纹动脉）穿支（外侧豆纹动脉）5.M2段段6.M3段段7.M4段段8.侧裂顶端（血管造影侧裂点）侧裂顶端（血管造影侧裂点）9.脉络膜前动脉脉络膜前动脉第二十四页，共三十九页。椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉（Vertebral Artery,VAVertebral Artery,VA）V1（骨外）段：（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，起自锁骨下动脉上方，向上进入向上进入C6横突孔。横突孔。V2（椎间孔段）：（椎间孔段）：通过通过(tnggu)C6至至C3横突孔，横突孔，经经C2，出枢椎，通，出枢椎，通过过C1横突孔。横突孔。V3（脊椎外）段：（脊椎外）段：自出自出C1并止于穿硬并止于穿硬脑膜处。脑膜处。V4（硬膜内段）：（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基及延髓交界处合成基底动脉。底动脉。V1V1段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）V2V2段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）V3V3段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）V4V4段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）脑膜支脑膜支脑膜支脑膜支 脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉 小脑支小脑支 脉络膜支脉络膜支 延髓支延髓支 脊髓前动脉脊髓前动脉 第二十五页，共三十九页。CC颏顶位颏顶位颏顶位颏顶位BB前后前后前后前后(qinhu)(qinhu)位；位；位；位；1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨枕骨(zhng)髁髁AA侧位侧位侧位侧位第二十六页，共三十九页。基底基底基底基底(j d(j d)动脉动脉动脉动脉（Basilar Artery,BABasilar Artery,BA）1.基底动脉基底动脉(dngmi)2.脑桥动脉脑桥动脉3.左小脑后下动脉（左小脑后下动脉（PICA）4.右右AICA-PICA干干5.左小脑前下动脉（左小脑前下动脉（AICA）6.PICA半球支半球支7.小脑小脑(xiono)上动脉（上动脉（SCA）8.SCA的蚓支的蚓支9.小脑上动脉半球支小脑上动脉半球支前后位前后位前后位前后位脑桥支脑桥支脑桥支脑桥支 小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 第二十七页，共三十九页。椎基底椎基底椎基底椎基底(j d(j d)动脉系统动脉系统动脉系统动脉系统（Vertebrobasilar Arterial System Vertebrobasilar Arterial System）1.右椎动脉右椎动脉2.左椎动脉左椎动脉 3.脊髓前动脉脊髓前动脉4.小脑后下动脉小脑后下动脉5.基底动脉基底动脉6.小脑前下动脉小脑前下动脉7.脑桥外侧脑桥外侧(wi c)支支8.小脑上动脉小脑上动脉9.大脑后动脉大脑后动脉10.后交通动脉后交通动脉11.颈内动脉颈内动脉前后前后前后前后(qinhu)(qinhu)位位位位anterior view 1.Posterior cerebral artery2.Superior cerebellar artery3.Pontine branches of the basilar artery4.Anterior inferior cerebellar artery5.Internal auditory artery6.Vertebral artery7.Posterior inferior cerebellar artery8.Anterior spinal artery9.Basilar arteryAnterior view 第二十八页，共三十九页。1.左椎动脉左椎动脉2.脑膜后动脉脑膜后动脉3.小脑后下动脉（小脑后下动脉（PICA）4.基底动脉基底动脉5.小脑前下动脉小脑前下动脉(AICA)6.脑桥外侧脑桥外侧(wi c)支支7.小脑上动脉（小脑上动脉（SCA）8.大脑后动脉大脑后动脉9.小脑半球支大水平裂小脑半球支大水平裂10.SCA的小脑半球分支的小脑半球分支11.小脑蚓上动脉小脑蚓上动脉侧位侧位侧位侧位第二十九页，共三十九页。1.基底基底(j d)动脉动脉 2.后交通动脉后交通动脉 3.PCA P1段段4.穿支穿支 5.P2段段 6.小脑上动脉小脑上动脉7.基底动脉的脑桥支基底动脉的脑桥支 8.颞前动脉颞前动脉 9.颞后动脉颞后动脉大脑大脑大脑大脑(dn(dno)o)后动脉后动脉后动脉后动脉（Posterior Cerebral Artery,PCAPosterior Cerebral Artery,PCA）P1P1：交通前段：交通前段：交通前段：交通前段P2P2：环池段：环池段：环池段：环池段P3P3：四叠体段：四叠体段：四叠体段：四叠体段P4P4：距裂段：距裂段：距裂段：距裂段丘脑后穿支丘脑后穿支 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 后胼周动脉后胼周动脉 皮质支皮质支 颞下前动脉颞下前动脉 颞下后动脉颞下后动脉 顶枕动脉顶枕动脉 距状裂动脉距状裂动脉 第三十页，共三十九页。1.PCA P1段段 2.P2段段 3.颞前动脉颞前动脉(dngmi)4.颞后动脉颞后动脉 5.穿支穿支 6.脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉7.脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 8.胼胝体压部动脉胼胝体压部动脉9.顶枕动脉顶枕动脉 10.距裂动脉距裂动脉1.丘脑丘脑(qino)穿动脉穿动脉 2.PCA P1段段 3.PCA P2段段 4.颞下动脉颞下动脉 5.顶枕动脉顶枕动脉 6.距裂动脉距裂动脉侧位：侧位：侧位：侧位：前后前后前后前后(qinhu)(qinhu)位位位位第三十一页，共三十九页。WillisWillis环环环环A1大脑前动脉水平大脑前动脉水平(shupng)段（交通前段）段（交通前段）A2：大脑前动脉垂直段（交通后段）：大脑前动脉垂直段（交通后段）P1：大脑后动脉水平段（交通前段）：大脑后动脉水平段（交通前段）P2：PCA环池段环池段SCA：小脑上动脉：小脑上动脉OA：眼动脉：眼动脉ON：视神经：视神经CNIII：动眼神经：动眼神经CNIV：滑车神经：滑车神经第三十二页，共三十九页。并发症 1.造影剂反应。2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂(pli)、血管夹层、脑血栓、感染等。第三十三页，共三十九页。造影(zoyng)常见并发症处理1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊(hu zhn)。4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。第三十四页，共三十九页。造影(zoyng)常见并发症处理5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。8.后腹膜血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为(j wi)凶险。第三十五页，共三十九页。造影剂相关(xinggun)并发症及处理1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄(ninlng)超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。第三十六页，共三十九页。造影剂相关(xinggun)并发症及处理4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛(jn lun)、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛(jn lun)、喉头水肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。5.胃肠道反应：恶心、呕吐。6.血液系统反应：凝血功能改变。第三十七页，共三十九页。注 意 ！对于并发症，预防(yfng)远胜于治疗！第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结脑血管造影技术操作要点及并发症的处理及预防。脑血管造影技术操作要点及并发症的处理及预防。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。补充：1.一般认为血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者脑血管造影是安全(nqun)的，但要控制造影剂量。2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。7.脑静脉和静脉窦血栓第三十九页，共三十九页。