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2010中国(zhn u)2型糖尿病防治指南解读广西医科大学第一附属(fsh)医院内分泌代谢病科 何玉玲第一页，共五十七页。中国中国2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学糖尿病的诊断糖尿病的诊断(zhndun)与分型与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗糖尿病的治疗第二页，共五十七页。3中国中国(zhn u)2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率显著上升 患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.第三页，共五十七页。4中国中国(zhn u)2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学中国糖尿病人群数量中国糖尿病人群数量(shling)占据全球的占据全球的1/32008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每每4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1个高血糖状态者个高血糖状态者中国糖尿病患者中，有中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育治疗和教育第四页，共五十七页。5糖尿病患病率急剧增加糖尿病患病率急剧增加(zngji)的原因的原因遗传因素遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群：中国人可能为糖尿病的易感人群环境因素：生活方式环境因素：生活方式(fngsh)不健康不健康社会老龄化社会老龄化第五页，共五十七页。中国中国2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学(lixn bn xu)糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防糖尿病的治疗糖尿病的治疗第六页，共五十七页。7 糖代谢糖代谢(dixi)分类分类WHO1999（mmol/L）FBGOGTT2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8-1416mmol/L、明显的低血糖症或者、明显的低血糖症或者(huzh)血糖波动较大、血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动宜运动运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150分钟，如分钟，如1周运动周运动5天，每次天，每次30分钟。研分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。分钟）也是有益的。运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。第二十五页，共五十七页。口服口服(kuf)降糖药物降糖药物分类分类(fnli)促胰岛素分泌剂：磺脲类促胰岛素分泌剂：磺脲类格列奈类格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类非促胰岛素分泌剂：双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂第二十六页，共五十七页。磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1%-2%不良反应不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者功能不全者体重增加体重增加注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用肾功能轻度不全者可选用(xunyng)格列喹酮格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物第二十七页，共五十七页。28格列奈类药物格列奈类药物主要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点作用机制及特点(tdin)：刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1.0%1.5%不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻第二十八页，共五十七页。双胍类药物双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗降糖效力：降糖效力：HbA1c下降下降1%-2%其他作用：其他作用：减少肥胖减少肥胖T2DM心血管事件和死亡率心血管事件和死亡率防止防止(fngzh)或延缓或延缓IGT向糖尿病的进展向糖尿病的进展不良反应不良反应:单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒第二十九页，共五十七页。30双胍类药物双胍类药物注意事项注意事项禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术(shush)的患者的患者在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍第三十页，共五十七页。31噻唑噻唑(sizu)烷二酮类药物烷二酮类药物主要药物：主要药物：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应促进靶细胞对胰岛素的反应(fnyng)而改善胰岛素敏感性而改善胰岛素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病进展为糖尿病不良反应不良反应:体重增加、水肿、体重增加、水肿、增加心衰风险增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险注意事项：监测注意事项：监测肝功能肝功能第三十一页，共五十七页。32 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而(jn r)改善空腹血糖改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%0.8%其他作用：其他作用：防止或延缓防止或延缓 IGT进展为进展为2型糖尿病型糖尿病可能降低可能降低IGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应单独服用通常不会发生低血糖单独服用通常不会发生低血糖第三十二页，共五十七页。33新型新型(xnxng)降糖药物降糖药物GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽DPP-4抑制剂：盐酸抑制剂：盐酸(ynsun)西格列汀、维格列汀、沙格列汀西格列汀、维格列汀、沙格列汀第三十三页，共五十七页。3434GLP-1在人体在人体(rnt)中的作用中的作用促进(cjn)饱感降低食欲细胞:增强(zngqing)葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.J Clin Invest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低细胞负荷增加细胞反应第三十四页，共五十七页。35DPP-4抑制剂的作用(zuyng)机制 活性肠促胰岛激素(js)GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄(pto)水平摄食胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells外周组织对葡萄的摄取第三十五页，共五十七页。36 胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)口服药治疗的患者(hunzh)应何时开始胰岛素治疗起始(q sh)胰岛素治疗可选择何种治疗方案第三十六页，共五十七页。37应应尽早尽早(jnzo)开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到(d do)(d do)控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于水平仍然大于7.0%，应考虑，应考虑启动胰岛素治疗。启动胰岛素治疗。2010中国(zhn u)2型糖尿病防治指南讨论稿第三十七页，共五十七页。38 胰岛素起始治疗(zhlio)方案胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分(b fen)的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。第三十八页，共五十七页。39胰岛素的起始治疗中胰岛素的起始治疗中基础基础(jch)胰岛素胰岛素的使用的使用 基础胰岛素包括基础胰岛素包括中效人胰岛素中效人胰岛素和和长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物。当。当仅使用基础胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法使用方法(fngf)：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为注射。起始剂量为0.2单位单位/公斤公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。个单位直至空腹血糖达标。如如三个月三个月后空腹血糖控制理想但后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑不达标，应考虑调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方案。案。第三十九页，共五十七页。40胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗(zhlio)中预混胰岛素的使用中预混胰岛素的使用预混胰岛素包括预混胰岛素包括预混人胰岛素预混人胰岛素和和预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。使用方法：使用方法：每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为：起始的胰岛素剂量一般为0.20.2单位单位(dnwi)(dnwi)/公斤体重公斤体重/日，晚餐日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-53-5天调整一次，根据血糖的水天调整一次，根据血糖的水平每次调整平每次调整1-41-4个单位直至空腹血糖达标。个单位直至空腹血糖达标。每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为：起始的胰岛素剂量一般为 单位单位/公斤体重公斤体重/日，按日，按1 1：1 1的比例分的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-41-4单单位，直到血糖达标。位，直到血糖达标。第四十页，共五十七页。41 适时开始(kish)胰岛素强化治疗在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分(chngfn)的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）：是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射，且低血糖发生的风险小。2010中国2型糖尿病防治(fngzh)指南讨论稿第四十一页，共五十七页。42胰岛素多次皮下注射胰岛素多次皮下注射(pxizhsh)使用方法使用方法餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平：根据睡前和三餐前血糖的水平(shupng)分别调整睡前和三餐前的胰分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到单位，直到血糖达标血糖达标.每日三次每日三次预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每整，每3-5天调整一次，直到血糖达标天调整一次，直到血糖达标.第四十二页，共五十七页。432010指南治疗路径(ljng)：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准第四十三页，共五十七页。44手术手术(shush)治疗治疗2型糖尿病合并肥胖型糖尿病合并肥胖手术方式手术方式：可调节胃束带术（：可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）、胃旁路术）、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）手术适应症手术适应症：肥胖症伴：肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：型糖尿病并符合下述条件者：1、BMI35kg/m2，伴，伴2型糖尿病；型糖尿病；2、BMI32-34.9kg/m2，伴，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗岛素治疗6个月以上个月以上A1c7%；3、年龄、年龄(ninlng)在在18-60岁之间；岁之间；4、2型糖尿病病程型糖尿病病程5年；年；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹、胰岛自身免疫抗体测定阴性，空腹C肽水平不低于肽水平不低于0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌症。、无其他腹部手术的禁忌症。第四十四页，共五十七页。451、可调节、可调节(tioji)胃束带术（胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）：）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径直径(zhjng)限制在限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期期饮食教育饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年年2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率60%。第四十五页，共五十七页。46可调节可调节(tioji)胃束带术胃束带术第四十六页，共五十七页。47可调节可调节(tioji)胃束带术胃束带术第四十七页，共五十七页。482、胃旁路、胃旁路(pn l)术（术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：）：这一手术这一手术(shush)旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。胰岛轴功能恢复正常。随访随访5年，年，2型糖尿病缓解率型糖尿病缓解率83%。第四十八页，共五十七页。49胃转流胃转流(zhunli)手术（手术（GBP）第四十九页，共五十七页。中国中国(zhn u)2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指标目标值（2007）目标值（2010）血糖*（mmol/L）空腹4.46.13.9-7.2*毛细血管血糖非空腹4.48.0 10.0 HbA1c（%）6.57.0血压（mmHg）130/80（合并肾病125/75）130/80(包括肾病)TC（mmol/L）1.01.0（男）1.3（女）TG（mmol/L）1.51.7LDL-C（mmol/L）2.52.6（合并冠心病 1.8）尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女2.5（22mg/g）2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/天）20g/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）150150第五十页，共五十七页。51低血糖的诊治(zhnzh)流程怀疑(huiy)低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识(y sh)清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注第五十一页，共五十七页。52每15分钟监测(jin c)血糖一次血糖3.9mmol/L,再给予(jy)15g葡萄糖口服血糖(xutng)在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:1、了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测2、注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征3、建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生4、对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未恢复:静脉点滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素或磺脲类药物所致低血糖不以纠正，可能需长时间葡萄糖输注。意识恢复后，至少监测血糖24-48小时。第五十二页，共五十七页。53特殊人群的血糖特殊人群的血糖(xutng)控制控制第五十三页，共五十七页。54 妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病的血糖控制目标糖尿病的血糖控制目标空腹空腹(kngf)(kngf)、餐前或睡前血糖、餐前或睡前血糖餐后餐后1 1小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/LHbA1cHbA1c尽可能控制在尽可能控制在6.0%6.0%以下以下第五十四页，共五十七页。552010指南指南(zhnn)更新点更新点中国糖尿病患病率高达中国糖尿病患病率高达9.7%中国暂未将中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准糖尿病控制目标糖尿病控制目标：HbA1c7.0%高血压控制目标：高血压控制目标：130/80mmHg新型降糖药物在中国上市：新型降糖药物在中国上市：GLP-1受体激动剂，受体激动剂，DPP-4抑制剂抑制剂治疗治疗(zhlio)路径路径 胰岛素起始治疗方案的推荐胰岛素起始治疗方案的推荐 手术治疗手术治疗2 2型糖尿病合并肥胖型糖尿病合并肥胖特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结2010中国2型糖尿病防治指南解读(jid)。每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者。1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加。2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）。有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史。可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻。胃:帮助调节胃排空。DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用。特殊人群的血糖控制第五十七页，共五十七页。