学术讨论—脑卒中上肢功能康复对脑功能重塑的影响.ppt

脑卒中上肢功能障碍的康脑卒中上肢功能障碍的康复复(kngf)(kngf)对脑功能重塑的影响对脑功能重塑的影响第一页，共八十七页。上肢(shngzh)(shngzh)功能肩臂功能：肩胛带、上臂及前臂运动肩臂功能：肩胛带、上臂及前臂运动手的功能：手的运动、手的精细运动手的功能：手的运动、手的精细运动日常生活能力：进食、修饰日常生活能力：进食、修饰(xish)、洗澡、穿衣等、洗澡、穿衣等从大脑分区来看，上肢占脑皮质从大脑分区来看，上肢占脑皮质 运动区的很大部分，而脑神经损伤运动区的很大部分，而脑神经损伤 后对上肢功能受损的影响也更大。后对上肢功能受损的影响也更大。第二页，共八十七页。l脑卒中早期死亡率下降，残疾率的升高。脑卒中早期死亡率下降，残疾率的升高。美国从美国从1973-1994 1973-1994 年间年间,脑卒中的死亡率呈下降趋势脑卒中的死亡率呈下降趋势,从从79/10 79/10 万万人下降到人下降到29/10 29/10 万人万人,存活人数也从存活人数也从1 500 1 500 万增加到万增加到2 400 2 400 万。死万。死亡率的下降和存活人数的增加将使卒中后的致残率上升。亡率的下降和存活人数的增加将使卒中后的致残率上升。l脑卒中大约脑卒中大约(dyu)(dyu)有有85%85%患者伴有上肢功能障碍患者伴有上肢功能障碍l55-57%55-57%患者在发病后的患者在发病后的3-63-6个月仍伴有上肢功能障碍，个月仍伴有上肢功能障碍，完全恢复者仅有完全恢复者仅有14-16%14-16%流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)-发病及恢复发病及恢复趋势趋势第三页，共八十七页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)-接受正规康复接受正规康复治疗治疗早期康复治疗，早期康复治疗，8080的患者的功能明显改善，只有的患者的功能明显改善，只有10102020的患者留有严重的患者留有严重(ynzhng)(ynzhng)或中度残疾或中度残疾脑卒中偏瘫患者约脑卒中偏瘫患者约80%80%左右能恢复步行（包括部分辅左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）助下的步行在内）50%50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能上肢上肢(shngzh)(shngzh)的致残率要比下肢更高！的致残率要比下肢更高！第四页，共八十七页。脑卒中上肢脑卒中上肢(shngzh)(shngzh)功能障碍功能障碍第五页，共八十七页。上肢上肢(shngzh)(shngzh)运动功能障碍运动功能障碍随随意意运运动动丧丧失失或或部部分分丧丧失失，在在急急性性期期呈呈弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪，随随意意运运动动可可完完全全丧丧失失。痉痉挛挛期期虽虽有有随随意意运运动动，但但往往往往不完全；不完全；痉挛，这是上位运动神经损害的特征表现，常于卒中痉挛，这是上位运动神经损害的特征表现，常于卒中后后1313周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程(bngchng)(bngchng)的发展而逐步消退。的发展而逐步消退。第六页，共八十七页。若若痉痉挛挛严严重重而而持持续续存存在在，则则运运动动功功能能恢恢复复的的可可能能性性较较小小，并并可可引引起起关关节节挛挛缩缩畸畸形形而而进进一一步步加加重重功功能能障障碍；碍；异异常常运运动动模模式式，脑脑卒卒中中后后伴伴随随着着随随意意运运动动的的恢恢复复而而出出现现一一些些原原始始运运动动模模式式，如如联联合合运运动动（associated associated movementmovement）和和共共同同运运动动（或或称称协协同同动动作作synergiessynergies），影影响响动动作作的的准准确确、协协调调及及效效率率。常常见见(chn(chn jin)jin)的的共共同同运动模式如下：运动模式如下：上肢上肢(shngzh)(shngzh)运动功能障碍运动功能障碍第七页，共八十七页。第八页，共八十七页。偏瘫肢体共同运动模式偏瘫肢体共同运动模式(msh)(msh)构成构成 上肢屈曲共同运动上肢屈曲共同运动(yndng)模式模式：肩胛退缩肩胛退缩 前臂旋前前臂旋前 肩胛下压肩胛下压 肘关节屈曲肘关节屈曲 肩关节内旋肩关节内旋 腕关节屈曲腕关节屈曲 肩关节内收肩关节内收 手指关节屈曲手指关节屈曲第九页，共八十七页。上肢伸展共同运动模式：上肢伸展共同运动模式：肩胛前伸肩胛前伸 前臂常旋前前臂常旋前 肩胛下压肩胛下压 肘关节伸展肘关节伸展 肩关节内旋肩关节内旋 腕关节伸展腕关节伸展 肩关节内收肩关节内收 手指手指(shuzh)(shuzh)关节屈曲关节屈曲偏瘫肢体偏瘫肢体(zht(zht)共同运动模式构成共同运动模式构成第十页，共八十七页。康复康复(kngf)(kngf)评估评估第十一页，共八十七页。脑卒中上肢功能脑卒中上肢功能(gngnng)(gngnng)评估评估 脑脑 卒卒 中中 目目 前前 常常 用用 的的 评评 估估 方方 法法 有有：BrunnstromBrunnstrom法法，Fugl-MeyerFugl-Meyer法法，上上田田敏敏法法。其其中中以以BrunnstromBrunnstrom法法 较较 为为 简简 便便 实实 用用 且且 易易 操操 作作。据据BrunnstromBrunnstrom对对中中风风后后运运动动功功能能恢恢复复(huf)(huf)的的观观察察，将其分为六个阶段。将其分为六个阶段。第十二页，共八十七页。脑卒中后运动功能恢复脑卒中后运动功能恢复脑卒中后运动功能恢复脑卒中后运动功能恢复(huf)(huf)(huf)(huf)的六阶段表的六阶段表的六阶段表的六阶段表（BrunnstromBrunnstrom）阶段 臂 手 弛缓、无反射 弛缓、不能进行 无功能(gngnng)任何运动 协同动作或其 开始出现痉挛，肢体 能开始粗的抓握，成分的出现；开 协同动作或它们的一 有最小限度的屈 始出现痉挛 些成分开始作为联合 指动作 反应而出现 可随意引起协 痉挛加剧；但可随意 可作粗的抓握和勾 同动作或它们的 地引起协同动作的模 状抓握，但不能释 一些成分；痉挛 式或它们的一些成分 放 达峰点 第十三页，共八十七页。脱离基本的协 痉挛在消退；可能 粗抓握存在，侧 同动作；痉挛开 有脱离协同动作模 捏在形成，可作 始减弱 式的复合运动出现 少量的伸指运动 和一些拇指的运 动 开始有独立的 协同动作不再占优 掌伸抓、球和园 活动；痉挛明显 势，更多地进行一 柱状抓握及释放 减弱 些脱离协同动作的 都能作 复合运动要容易得多 协同动作大致 痉挛仅在进行快速 可作所有类型的 正常；痉挛轻微 运动时才表现出来(ch li)，伸抓和个别地活 易于进行独立的关 动手指；有充分 节活动 范围的伸指 第十四页，共八十七页。Fugl-Meyer 评定(pngdng)(pngdng)(FMA)FMA 实际上是实际上是BRSS(Brunnstrom s re-covery stages of stroke)的细化和数量化。的细化和数量化。上肢大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈肌、伸肌的协上肢大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈肌、伸肌的协同同(xitng)运动运动,腕关节稳定性腕关节稳定性,有无反射亢进等有无反射亢进等,手手小关节包括手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动小关节包括手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动方式方式,且包括协调能力和速度的评价且包括协调能力和速度的评价第十五页，共八十七页。Fugl-Meyer 评定(pngdng)(pngdng)(FMA)FMA 积分积分临床意义：临床意义：上肢功能评估可分为上肢功能评估可分为10 大项大项,33 小项小项(xio xin),各各项最高为项最高为2 分分（0、1、2）,上肢共上肢共66 分分;级：严重运动障碍级：严重运动障碍,，积分为总分的积分为总分的50%以下以下;级：明显运动障碍级：明显运动障碍,积分为总分的积分为总分的50%84%;级：中度运动障碍级：中度运动障碍,积分为总分的积分为总分的85%95%;级：轻度运动障碍级：轻度运动障碍,积分为总分的积分为总分的96%以上以上。第十六页，共八十七页。Barthel指数(zh(zhsh)sh)Bart hel指数是评定日常生活活动能力的方法指数是评定日常生活活动能力的方法,因为日常生活因为日常生活活动主要依靠上肢活动的参与来完成活动主要依靠上肢活动的参与来完成,所以可以直接反映上肢功能状所以可以直接反映上肢功能状况。况。60分以上者为良，生活基本自理；分以上者为良，生活基本自理；6040分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；4020分者为重度残疾，生活依赖明显；分者为重度残疾，生活依赖明显；20分以下分以下(yxi)者为完全残疾，生活完全依赖。者为完全残疾，生活完全依赖。第十七页，共八十七页。Barthel指数(zh(zhsh)sh)ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯10500第十八页，共八十七页。上肢(shngzh)(shngzh)痉挛的评定 最常应用的办法为修改的最常应用的办法为修改的Ashwort h 痉痉挛评定法。该方法是由检查者对被测患者的挛评定法。该方法是由检查者对被测患者的上肢施以被动上肢施以被动(bidng)关节活动关节活动(PROM),依该依该肢体完成肢体完成PROM 情况来判定患者的痉挛程度。情况来判定患者的痉挛程度。修改的修改的Ashwort h 痉挛评定标准痉挛评定标准:第十九页，共八十七页。修改修改(xigi)的的Ashwort h 方法方法0级级无肌张力的增加无肌张力的增加级级肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小的阻力之末出现突然的卡住然后释放或出现最小的阻力级级肌张力轻度增加：被动屈伸时，在肌张力轻度增加：被动屈伸时，在ROM后后50%范围内突然出现卡住，当继续把范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到检查进行到底时，始终有小的阻力底时，始终有小的阻力级级肌张力较明显增加：通过肌张力较明显增加：通过ROM的大部分时，阻的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动动级级肌张力严重增高：进行肌张力严重增高：进行PROM检查有困难检查有困难级级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动能活动第二十页，共八十七页。简易简易(ji(jiny)ny)上肢机能检查上肢机能检查(STEF)STEF是由日本学者是由日本学者(xuzh)金子翼先生提出金子翼先生提出 ,通过手的取物过程通过手的取物过程,包括手指屈、伸包括手指屈、伸,手抓、握手抓、握,拇指对掌、捏、夹等各种动作来拇指对掌、捏、夹等各种动作来完成全套检查测试。完成全套检查测试。全套检测共分全套检测共分10 项活动项活动,依次为依次为:拿大球、拿中球、拿大方块、拿拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍金属小棍,检查要采取标准动作检查要采取标准动作,物品从一处拿起物品从一处拿起,经过标准距离经过标准距离,放在指定位置。放在指定位置。从动作开始到结束从动作开始到结束,同时记录时间同时记录时间,根据完成动作来获取分数根据完成动作来获取分数,每项每项分数为分数为010 分分,最高为最高为10 分。花费时间越短分。花费时间越短,得分越高。每项得分越高。每项检查限定时间为检查限定时间为30 s,即在即在30 s 内仍不能完成该动作内仍不能完成该动作,得得0 分。分。第二十一页，共八十七页。简易上肢(shngzh)(shngzh)机能检查(STEF)u正常人各年龄组参考得分正常人各年龄组参考得分(总分总分)如下如下:1839 岁得岁得99 分分;4054 岁得岁得96 分分,5564 岁得岁得94 分分,6574 岁得岁得83 分分,7584 岁得岁得75 分。分。u也可患侧与健侧对比；患者自身也可患侧与健侧对比；患者自身(zshn)在治疗前后及不同阶段的评定在治疗前后及不同阶段的评定结果互相比较结果互相比较,有助判定康复效果有助判定康复效果,指导进一步的治疗。指导进一步的治疗。第二十二页，共八十七页。康复康复(kngf)(kngf)治疗治疗第二十三页，共八十七页。上肢康复(kngf)(kngf)新方法脑神经重塑第二十四页，共八十七页。神经损伤神经损伤(s(snshng)nshng)康复机制康复机制l强强调调感感觉觉对对运运动动的的重重要要性性，利利用用感感觉觉输输入入促促进进正正常常模模式式的的运动功能；运动功能；l在在治治疗疗(zhlio)(zhlio)中中要要按按人人类类的的正正常常运运动动发发育育顺顺序序发发展展运运动动控制和构成技能基础的基本运动；控制和构成技能基础的基本运动；l利用反射促进随意运动和抑制不必要的运动；利用反射促进随意运动和抑制不必要的运动；l强调整体协调运动技巧的获得需要多次的重复；强调整体协调运动技巧的获得需要多次的重复；第二十五页，共八十七页。脑神经重塑的机制脑神经重塑的机制(jzh)(jzh)“康复中最重要的不仅仅是处理患者的残障，而是要让他们康复中最重要的不仅仅是处理患者的残障，而是要让他们重新学习运用已失去的身体功能重新学习运用已失去的身体功能”“这种再学习的可能性是基于脑功能重塑的理论，即脑这种再学习的可能性是基于脑功能重塑的理论，即脑神经结构间产生新的连接和重组神经结构间产生新的连接和重组(zhn z)以新的方式完成已以新的方式完成已丧失的功能丧失的功能.”“大脑的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神经连接大脑的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神经连接更加稳固，而没有运动刺激会让连接变得很弱直到消失更加稳固，而没有运动刺激会让连接变得很弱直到消失”Source:National Institute of Neurological Disorders and Stroke February,2009第二十六页，共八十七页。脑功能脑功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)重塑的机制重塑的机制脑卒中导致脑部受影响部位的脑细胞死亡；引起各种脑卒中导致脑部受影响部位的脑细胞死亡；引起各种功能障碍，包括运动功能障碍；功能障碍，包括运动功能障碍；周围未受损的脑细胞有潜在的代偿能力，新的枝芽仍可周围未受损的脑细胞有潜在的代偿能力，新的枝芽仍可再生连接并变得稳固；再生连接并变得稳固；“大脑大脑(dno)(dno)的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神的基础研究表明不断的运动刺激会让新的神经连接更加稳固，而没有运动经连接更加稳固，而没有运动刺激会让连接变得很弱直到消失刺激会让连接变得很弱直到消失”第二十七页，共八十七页。28脑功能重塑的表现脑功能重塑的表现(bioxin)(bioxin)机制机制Mechanism of Mechanism of BFROq在这个过程中，重复性的康复在这个过程中，重复性的康复训练可加速连接的过程并提高训练可加速连接的过程并提高活动能力活动能力，像一颗大树被折断，像一颗大树被折断了树枝，新的枝芽仍可再生连了树枝，新的枝芽仍可再生连接并变得稳固；接并变得稳固；q这种康复训练在受损伤后数周，数这种康复训练在受损伤后数周，数月，甚至数年后都可发生神经结月，甚至数年后都可发生神经结构构(jigu)(jigu)可塑性的改变可塑性的改变第二十八页，共八十七页。29一定一定(ydng)(ydng)(ydng)(ydng)条件的康复训练可促进脑功能重塑条件的康复训练可促进脑功能重塑临近未受损的脑细胞具有潜在的代偿能力HOW？一定条件下康复训练神经结构可塑性的改变建立连接提高活动能力脑卒中导致脑部受影响(yngxing)部位的脑细胞死亡 大量重复功能性训练大量重复功能性训练 不断的挑战不断的挑战(tio zhn)和刺激和刺激 主动参与、反复学习主动参与、反复学习第二十九页，共八十七页。急性期的康复急性期的康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)治疗治疗 发发病病后后数数日日内内应应以以临临床床抢抢救救为为主主，提提倡倡康康复复措措施施要要早早期期(zoq)(zoq)介介入入，采采取取的的主主要要方方法法是是体体位位治治疗疗和和患患肢肢被被动动运运动动，目目的的是是预预防防并并发发症症和和关关节节僵僵硬硬、挛挛缩缩等等继继发性的损害，为下一步的功能训练做准备。发性的损害，为下一步的功能训练做准备。第三十页，共八十七页。采采取取正正确确的的卧卧床床体体位位(t(t wi)wi)，佩佩带带功功能能位位的的矫矫形形支支具具并并做做患患肢肢各各关关节节的的被被动动运运动动，每每日日2 2次次以以上上。注注意意被被动动运运动动要要轻轻柔柔、缓缓慢慢、充充分分，切切忌忌粗粗暴暴，以以防防造造成成关关节节周周围围软软组组织织损损伤伤。如如患患者者处处于于清清醒醒状状态态且且体体力力允允许许，应应鼓励并教会患者用健肢带动患肢做被动运动。鼓励并教会患者用健肢带动患肢做被动运动。预防关节预防关节(gunji)(gunji)僵硬、挛缩僵硬、挛缩 第三十一页，共八十七页。第三十二页，共八十七页。恢复期的康复恢复期的康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)治疗治疗 一一般般在在脑脑卒卒中中发发病病后后1-31-3周周（脑脑血血栓栓约约1 1周周左左右右(zuyu)(zuyu)，脑脑出出血血2-32-3周周），患患者者意意识识清清楚楚，生生命命体体征征稳稳定定，无无严严重重并并发发症症，便便进进入入恢恢复复期期，可可进进行行功功能能训训练练。此此期期重重点点是是抑抑制制患患肢肢痉痉挛挛，抑抑制制异异常常的的运运动动模模式，重建正确的运动模式，辅以必要的力量训练。式，重建正确的运动模式，辅以必要的力量训练。第三十三页，共八十七页。经典上肢经典上肢(shngzh)(shngzh)及手康复治疗及手康复治疗 上肢上肢(shngzh)(shngzh)训练应从早期卧床开始训练应从早期卧床开始l 先先从从肩肩关关节节和和肩肩带带的的活活动动做做起起，仰仰卧卧位位健健手手助助力力患臂上举、内收、外展、患臂上举、内收、外展、l伸屈肘关节，重点诱导主动伸肘伸屈肘关节，重点诱导主动伸肘 l背伸腕、腕桡侧偏及前臂旋后等背伸腕、腕桡侧偏及前臂旋后等 因因为为上上述述动动作作往往往往难难以以恢恢复复并并因因此此而而影影响响上上肢肢的的运动功能。运动功能。第三十四页，共八十七页。经典上肢经典上肢(shngzh)(shngzh)及手康复治疗及手康复治疗训练方法训练方法Bobath、Brunnstrom、本体感觉神经、本体感觉神经(n ju shn jn)肌肉促进法（肌肉促进法（PNF）等）等软瘫肌肉的功能性电刺激。软瘫肌肉的功能性电刺激。运动量需根据患者体力。每次训练至患者略感疲劳，每运动量需根据患者体力。每次训练至患者略感疲劳，每日可进行治疗师一对一训练日可进行治疗师一对一训练12次，鼓励患者在陪护次，鼓励患者在陪护人员保护下自行复习当日训练动作。人员保护下自行复习当日训练动作。第三十五页，共八十七页。手的训练手的训练:应注意保持各指关节活动度，患者容易出现勾应注意保持各指关节活动度，患者容易出现勾状抓握，松开困难，应加强状抓握，松开困难，应加强伸指、分指、拇指对掌、对指伸指、分指、拇指对掌、对指训训练。部分恢复较好的患者可进一步训练手的灵活性、练。部分恢复较好的患者可进一步训练手的灵活性、协调性和精细动作，如摆积木、用筷子协调性和精细动作，如摆积木、用筷子(kui zi)(kui zi)、写字等。、写字等。脑卒中后上肢大关节的活动可大部分恢复，手脑卒中后上肢大关节的活动可大部分恢复，手的精细的精细动作多数恢复较慢较差动作多数恢复较慢较差，有待发展新的治疗和训练方法。，有待发展新的治疗和训练方法。经典经典(jngdi(jngdin)n)上肢及手运动治疗上肢及手运动治疗第三十六页，共八十七页。经典上肢经典上肢(shngzh)(shngzh)及手作业治疗及手作业治疗 当当患患肢肢运运动动(yndng)(yndng)功功能能有有所所恢恢复复时时，应应适适时时增增加加作作业业治治疗疗训训练练，重重点点是是手手部部精精细细运运动动及及日日常常生生活活活活动动训训练练，以以提提高高患患者者生生活活自自理理能能力力，如如洗洗漱漱、穿穿衣衣、进餐、大小便处理、移乘进餐、大小便处理、移乘等训练。等训练。第三十七页，共八十七页。经典上肢及手作业经典上肢及手作业(zuy)(zuy)治疗治疗手手功功能练习能练习:包括患手或双手持物，对指夹物，解结、持笔写包括患手或双手持物，对指夹物，解结、持笔写字、拍掌、做各种手势，电脑游戏等练习。字、拍掌、做各种手势，电脑游戏等练习。强制性使用运动训练强制性使用运动训练(xnlin):适用于患侧手腕能够主动背伸适用于患侧手腕能够主动背伸至少至少10度度，除拇指外至少有其他两指背伸达到，除拇指外至少有其他两指背伸达到10度度的患者。的患者。每天每天36小时，持续小时，持续26周。周。使用使用ADL辅具练习辅具练习:后期患手如功能恢复不满意，不能照常后期患手如功能恢复不满意，不能照常执行执行ADL任务，应鼓励使用任务，应鼓励使用ADL辅具，如方便穿脱鞋袜、开关辅具，如方便穿脱鞋袜、开关电灯、持笔、持牙刷等，以提高日常生活自理能力。电灯、持笔、持牙刷等，以提高日常生活自理能力。第三十八页，共八十七页。磨沙训练磨沙训练(xnlin)(xnlin)台台拼板、积木、橡皮泥拼板、积木、橡皮泥木工、金工用具木工、金工用具ADLADL训练成套设施训练成套设施编织用具编织用具作业作业(zuy)(zuy)治疗设备治疗设备第三十九页，共八十七页。上肢上肢(shngzh)(shngzh)矫形器及辅具矫形器及辅具 对需要对需要上肢严重上肢严重异常运动模式异常运动模式患者，可酌情由矫形支患者，可酌情由矫形支具师装配相应的支具，如对有肩关节半脱位者，可选用具师装配相应的支具，如对有肩关节半脱位者，可选用Sydney吊带。对有早期上肢屈肌痉挛者可使用气压夹板。吊带。对有早期上肢屈肌痉挛者可使用气压夹板。适当使用适当使用ADL辅具：辅助穿着衣物、清洁、整容、如厕、居辅具：辅助穿着衣物、清洁、整容、如厕、居家家(jji)活动、家用电器使用等各种特制用具。活动、家用电器使用等各种特制用具。第四十页，共八十七页。脑重塑机制(jzh)(jzh)源于反复重复性运动反复重复性运动正常的运动模式正常的运动模式主动运动主动运动主动参与主动参与(cny)(cny)积极性积极性激发主动参与动机激发主动参与动机第四十一页，共八十七页。反复反复(fnf)(fnf)(fnf)(fnf)重复性运动重复性运动 脑卒中上肢功能(gngnng)康复关键在于大量反复重复性运动刺激，只有经过大量重复性运动刺激，才能有可能完成脑功能(gngnng)的重塑临床常用人工手法(shuf)重复康复治疗第四十二页，共八十七页。目前的上肢康复目前的上肢康复(kngf)(kngf)治疗难点治疗难点 -无法完成大量持续性重复运动无法完成大量持续性重复运动这样的手法这样的手法(shuf)(shuf)治疗随处可见治疗随处可见.需要需要(xyo)(xyo)一对一的人工治疗一对一的人工治疗.需要人力资源成本需要人力资源成本几乎不可能做到大量的持续的重复运动几乎不可能做到大量的持续的重复运动平均每一个疗程可重复的平均每一个疗程可重复的运动次数为运动次数为38.838.8次次.第四十三页，共八十七页。主动(zhdng)参与积极性 脑卒中上肢功能康复关键还在于患者能够自始至终积极主动参与到训练(xnlin)当中，更有利于促进患者脑功能恢复常规(chnggu)设备训练人工手法治疗第四十四页，共八十七页。这种一对一的人工手法治疗(zhlio)，枯燥乏味，很难提高患者主动参与积极性目前的上肢康复治疗难点目前的上肢康复治疗难点(ndin)患者很难进行积极主动参患者很难进行积极主动参无主动无主动(zhdng)参与参与康复康复第四十五页，共八十七页。激发主动参与(cny)动机 只有激发患者主动参与，通过循序渐进方式，给患者以持续性的挑战(tio zhn)，才能更有利于患者功能恢复被动被动(bidng)训练器训练训练器训练手法被动上肢功能训练手法被动上肢功能训练第四十六页，共八十七页。患者一味的被动接受(jishu)，不能给患者以持续性挑战，无法激发患者参与动机目前的上肢康复治疗难点目前的上肢康复治疗难点 被动接受无法激发被动接受无法激发(jf)患者参与动机患者参与动机被动接受无挑战训练被动接受无挑战训练(xnlin)康康复复第四十七页，共八十七页。患者(hunzh)一味的被动接受，不能给患者(hunzh)以持续性挑战，无法激发患者(hunzh)参与动机目前的上肢康复治疗目前的上肢康复治疗(zhlio)难点难点 被动接受无法激发患者参与动机被动接受无法激发患者参与动机被动被动(bidng)接受无挑战训练接受无挑战训练康康复复第四十八页，共八十七页。传统手功能康复治疗手法传统手功能康复治疗手法(shuf)(shuf)(shuf)(shuf)和设备的局限性和设备的局限性缺乏减少或抑制患者痉挛的治疗手段缺乏功能导向性的治疗项目及可帮助患者进行运动控制能力训练(xnlin)的手段与设备共同运动期不能帮助患者尽早引出分离运动第四十九页，共八十七页。上肢(shngzh)(shngzh)康复新技术进展第五十页，共八十七页。上肢康复(kngf)(kngf)的重要性分区 上肢和手部的训练是功能恢复的重点上肢和手部的训练是功能恢复的重点上肢功能既上肢功能既复杂又精细，而神经损伤后对上肢功能受损的影响也复杂又精细，而神经损伤后对上肢功能受损的影响也更大。下肢更大。下肢(xizh)(xizh)功能比较单一；而上肢无论从功能、功能比较单一；而上肢无论从功能、动作到活动的自由度都要比下肢动作到活动的自由度都要比下肢(xizh)(xizh)复杂的多，而且复杂的多，而且要求精细程度更高要求精细程度更高 而采用传统训练方式，上肢和手部康复最早要而采用传统训练方式，上肢和手部康复最早要5 5周以后周以后才有效果才有效果摘自摘自Sunderland 1992,Feys 1998 Sunderland 1992,Feys 1998 第五十一页，共八十七页。上肢功能上肢功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)在脑功能在脑功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)重塑过程中至关重塑过程中至关重要重要中枢神经细胞数量多：800-1000亿个神经元大脑的不同(b tn)区域负责不同的功能中枢神经损伤后不能再生，但周围的细胞可以代偿其功能，从而生成新的通路与网络第五十二页，共八十七页。昏迷状态昏迷状态(zhungti)(zhungti)(zhungti)(zhungti)或卧床期或卧床期患者完全丧失肌肉力量无法自己运动时，患者完全丧失肌肉力量无法自己运动时，可采用高度智可采用高度智能化控制的上肢训练能化控制的上肢训练.在卧床期就在卧床期就模拟正确上肢够物的本体感觉输入模拟正确上肢够物的本体感觉输入及及正确运正确运动模式输出动模式输出。从而从而(cng r)(cng r)避免或减轻缺乏运动带来的不避免或减轻缺乏运动带来的不良后果，如异常运动模式、关节僵硬、肌肉萎缩、血良后果，如异常运动模式、关节僵硬、肌肉萎缩、血液循环不畅等。液循环不畅等。第五十三页，共八十七页。双上肢被动(bidng)(bidng)、助力、主动运动第五十四页，共八十七页。14康复康复(kngf)(kngf)机器人机器人 一种有马达带动的自动化的多功能机器，可模仿人一种有马达带动的自动化的多功能机器，可模仿人的某种功能运动模式的某种功能运动模式 通过传感器感应到的信息整合可制定程序，输入信息，通过传感器感应到的信息整合可制定程序，输入信息，提供任务导向的环境以适应某种运动模式，为患者和康复提供任务导向的环境以适应某种运动模式，为患者和康复目标目标(mbio)(mbio)提供最大帮助。提供最大帮助。第五十五页，共八十七页。上肢(shngzh)(shngzh)康复机器人 上肢康复机器人上肢康复机器人通过三通过三维机器臂以满足上肢功能维机器臂以满足上肢功能运动运动(yndng)(yndng)的需求，为脑的需求，为脑卒中和卒中和 中枢神经损伤的患中枢神经损伤的患者提供上肢运动者提供上肢运动(yndng)(yndng)能能力的康复功能评测与训练力的康复功能评测与训练第五十六页，共八十七页。肩、肘、腕的全面(qunmin)(qunmin)康复上肢的运动是人体最复杂的运动，只有6个自由度的训练才能实现上肢功能的全面(qunmin)康复。独一无二(d y w r)的单轴机械臂腕部：屈/伸、旋内/外、桡、尺偏肘部：屈/伸肩部：屈/伸、旋内/外、内收/外展、水平内收/外展第五十七页，共八十七页。实现目标导向(do xin)(do xin)和任务导向(do xin)(do xin)的训练目标(mbio)导向和任务导向的大量重复训练，为脑功能重塑带来不断的运动刺激，以最终得到脑损伤的恢复。30-5030-50次次/30/30分钟分钟210210次次/20/20分钟分钟第五十八页，共八十七页。多种扶手可选，能够(nnggu)满足0-5肌力不同能力患者康复的需求，扩大了适用人群，增加病员，提高收入前臂前臂(qinb)(qinb)支撑支撑防痉挛防痉挛(jn lun)(jn lun)扶手扶手抓握训练手柄抓握训练手柄为患者提供真正的支撑第五十九页，共八十七页。每次训练(xnlin)(xnlin)的数据均被清晰地统计丰富的报告：肌张力显著降低主、被动ROM动作的平滑(pnghu)性和协调性运动速度和肌力患者的主动参与程度动作的准确率第六十页，共八十七页。康复康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)机器人在欧美最新的康复机器人在欧美最新的康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)临床实践中临床实践中被证明对脑功能重塑有明显疗效被证明对脑功能重塑有明显疗效 61早期介入治疗，以训练(xnlin)上肢和手的功能治疗大脑短时间内完成千百次重复训练，提高预后，减少治疗师工作；不同模式符合脑功能重塑阶段性能够循序渐进不断给患者以挑战，促进其主动参与，提高主动参与兴趣；具有详实的数据报告分析，方便治疗师制定康复方案；第六十一页，共八十七页。急性期亚急性期恢复期提供功能功能(gngnng)(gngnng)导向导向和目标挑目标挑战战，强化重塑和运动控能力唯一适用于从0 0肌力到肌力到5 5肌肌力患者使用的设备；通过独特的5 5种模式种模式来实现神来实现神经重塑的经重塑的5 5个阶段个阶段：能有效防止和抑制痉挛产生；可以通过视觉刺激帮助患者脑神经康复；可以复合认知、注意力、记忆、逻辑的意识训练意识训练；REO上肢康复机器人：神经(shnjng)重塑的金标准第六十二页，共八十七页。63u 想象激发：运动冲动和刺激、大脑皮质兴奋性改变v 单点激发：神经细胞轴突的再生发芽，和联接的产生w 间歇(jin xi)激发：突轴和联接的持续刺激和强化x 连续激发：运动控制能力的激发和训练 y 主动激发：协调及统和能力和随意控制能力的提升ReoGoReoGo独特的五阶段独特的五阶段(jidun)(jidun)(jidun)(jidun)运动模式运动模式根据脑神经重塑理论的五个阶段设计，拥有被动诱发、单点触发、多点触发、连续触发和主动控制五种(w zhn)运动模式反射反射模式模式随意随意运动运动第六十三页，共八十七页。64Disabled movementPartial movementREO-Go work zone全治疗周期评估，推动科研全治疗周期评估，推动科研(k yn)(k yn)(k yn)(k yn)和循证医学发展和循证医学发展第六十四页，共八十七页。上肢上肢(shngzh)(shngzh)(shngzh)(shngzh)远端与近端，粗大与精细同时训练远端与近端，粗大与精细同时训练ReoGo上肢(shngzh)康复机器人 Amedo康复(kngf)机器手 第六十五页，共八十七页。Amadeo康复机器(j q)(j q)手早期手部精细运动品牌(pn pi)：Tyromotion型号：Amadeo产地：奥地利第六十六页，共八十七页。遵循同样遵循同样(tngyng)(tngyng)(tngyng)(tngyng)运动控制及重塑训练模式运动控制及重塑训练模式被动训练-指关节活动度的训练抓握训练：五指共同(gngtng)抓握；拇指分离的抓握单个手指分离运动直接的生物反馈刺激助动训练-指关节活动度和力量训练主动训练-在虚拟环境下，目标及功能导向性第六十七页，共八十七页。手指、手腕精细运动(yndng)(yndng)训练设备第六十八页，共八十七页。符合脑功能重塑的被动符合脑功能重塑的被动-助动助动-主动(zhdng)(zhdng)训练模式被动训练-指关节活动度的训练抓握训练：五指共同(gngtng)抓握；拇指分离的抓握单个手指分离运动（根据患者情况可调整手指活动范围）直接的生物反馈刺激助动训练-指关节活动度和力量训练主动训练-在虚拟环境下，目标导向性的主动的功能训练第六十九页，共八十七页。多方向的各项手指(shuzh)(shuzh)评估和训练手指(shuzh)伸展模式拇指(mzh)屈曲其余四指伸展模式拇指伸展其余四指屈曲模式第七十页，共八十七页。游戏训练(xnlin)(xnlin)-关节活动度和力量训练多种与日常生活相结合的逻辑(lu j)、思维认知游戏训练，提高患者主动参与兴趣第七十一页，共八十七页。连续(linx)(linx)的数据报告详实的数据报告，确保患者每次治疗均被记录(jl)和分析，并且保证每次数据的连贯性，方便治疗师制定康复计划以及科学研究第七十二页，共八十七页。上肢远端与近端，粗大与精细(jngx)(jngx)同时训练ReoGo上肢(shngzh)康复机器人 Amedo康复(kngf)机器手 第七十三页，共八十七页。Diego上肢(shngzh)(shngzh)双侧机器人双侧上肢协调运动品牌(pn pi)：Tyromotion型号：Diego产地：奥地利第七十四页，共八十七页。上肢双侧机器人：左右大脑功能上肢双侧机器人：左右大脑功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)促进训练促进训练第七十五页，共八十七页。上肢上肢(shngzh)(shngzh)(shngzh)(shngzh)评测和精细运动控制训练系评测和精细运动控制训练系统统D-Box上肢与认知上肢与认知(rn zh)(rn zh)整合评测训练系整合评测训练系Pablo上肢开链运动(yndng)系统第七十六页，共八十七页。认知与运动认知与运动(yndng)(yndng)相结合训练相结合训练上肢中后期训练患者已产生主动运动，但是力量薄弱，运动控制上肢中后期训练患者已产生主动运动，但是力量薄弱，运动控制能力和手眼协调性低下，还需要治疗师或者能力和手眼协调性低下，还需要治疗师或者(huzh)自己健侧的帮自己健侧的帮助，而且须反复重复训练，患者易产生厌烦情绪助，而且须反复重复训练，患者易产生厌烦情绪通过游戏、计算结合上肢运动控制训练等运动生物反馈激发了病通过游戏、计算结合上肢运动控制训练等运动生物反馈激发了病人参与训练的兴趣，病人由被动参与的角色变为主动学习者，治人