完全胃肠道外营养的临床应用滕.pptx

完全胃肠道外营养的临床应用金昌市八冶医院 滕廷鹏外一科全体医护人员欢迎您正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质|主要包括：|碳水化合物，脂肪，蛋白质，水，电解质，微量元素和维生素正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质|碳水化合物提供35%-70%非蛋白热卡。每天碳水化合物摄入不应超过7g/kg|脂肪供能占总能量的20%-30%，应激状态下可高达50%正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质|正常成人蛋白质的基础需要量0.8-1.0g/kg，相当于氮量0.15g/kg。代谢变化可提高到2g/(kg.d)|静脉内给于的氮由氨基酸提供，他比蛋白质供氮更合理，可以直接参与合成代谢。正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质|疾病状态下，机体对能量及氮的需求增加，非蛋白热量（kcal）与氮量（g）的比例一般保持在100150：1，创伤下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病增加支链氨基酸，肾功能不全提供必须氨基酸。正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质每日正常成人电解质需要量：（肠外）钠 1-2mmol/kg钾 1-2mmol/kg氯 满足维持酸碱平衡的量钙 5-7.5umol/kg镁 4-10umol/kg磷 20-40umol/kg正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质每日微量元素需要量：（肠内）|鉻 10-15ug|铜 0.3-0.5mg|氟 无确切标准|碘 无确切标准|铁 不需常规添加|锰 60-100ug|钼 不需常规添加|硒 20-60ug|锌 2.5-5mg正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质|每日维生素需要量：肠内）|维生素B1 3mg|维生素B2 3.6mg|烟酸 40mg|叶酸 400ug|泛酸 15mg|维生素B6 4mg|维生素B12 5ug|生物素 60ug|胆碱 无标准|维生素C 100mg|维生素A 1000ug|维生素D 5ug|维生素E 10mg|维生素K 1mg正常正常人体人体所需所需营养营养物质物质|特殊营养物质：|谷胺酰胺：维持肠粘膜屏障功能，生成谷胱甘肽（氧自由基清除剂），改善氮平衡|丙氨酰-谷氨酰胺：这是一种新型氨基酸，能改善氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道粘膜完整性，调节免疫功能，已成为临床常用的营养混合液（TNA）组分之一|核苷酸：调解细胞成熟和功能|精氨酸：促生长激素分泌，增加胶原合成，增加CD4/CD8比|生长激素(810U/d）TPN的处方设计|机体所需液体量一般以2535ml.kg-1为基本标准，每增加1公斤体重增加20毫升液体，根据病情可酌情增减液体量|供能3035kcal.kg-1 可满足大多数患者的需要。可适当提高葡萄糖或脂肪乳的剂量，使热卡达到2000kcal 左右，|常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100200(kcal):1(g)或 418836(kj):1(g)。一般糖脂比为13：1肠外肠外营养营养的适的适应症应症肠外营养疗效显著的强适应症|胃肠道梗阻|胃肠道吸收功能障碍；短肠综合症：广泛小肠切除70-80%；小肠疾病：免疫统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹泻、顽固性呕吐7天|重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养的适应症肠外肠外营养营养的适的适应症应症|高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等|严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养肠外肠外营养营养的适的适应症应症肠外营养支持有效的适应症|大手术、创伤的围手术期：严重营养不良需在术前进行营养支持7-10天，预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48小时开始肠外营养支持，直至病人能有充分的肠内营养或进食量|肠外瘘|炎性肠道疾病肠外肠外营养营养的适的适应症应症|严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10%（平时体重）的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改为肠内营养或恢复进食为止|重要脏器功能不全 肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期，肝性脑病、肝移植后1-2周不能进食或接受肠内营养者给予肠外营养支持。|慢性肝病、肝移植肠外营养支持肠外肠外营养营养的适的适应症应症|肾功能不全：急性分解代谢疾病（感染、创伤、或多器官衰竭）合并急性肾衰，慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。|急性分解代谢疾病合并急性肾功能衰竭肠外营养|心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良；炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能的恢复肠外肠外营养营养的禁的禁忌症忌症|胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者|不可治愈、无存活希望，临终或不可逆昏迷病人|需急症手术、术前不可能实施营养支持者|心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者肠外肠外营养营养输注输注途径途径|经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径：适应症：短期肠外营养（2周，营养液渗透压低于900mOsm/LH2O者；中心静脉置管禁忌或不行者；导管感染或有脓毒症者|经中心静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径：适应症：肠外营养超过2周，营养液渗透压高900mOsm/LH2O者，置管途径：经颈内静脉，锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉肠外肠外营养营养系统系统|多瓶串输|全合一营养液全合一营养液总结肠外营养每日推荐量|能量 20-30kcal/(kg.d)每1kcal/(kg.d)给水量11.5ml|葡萄糖 2-4g/(kg.d)|脂肪1-1.5g/(kg.d)|氮量 0.1-0.25g/(kg.d)|氨基酸0.6-1.5g/(kg.d)|电解质（肠外营养成人平均日需要量）钠 80-100mmol|钾 60-150mmol|氯80-100mmol 钙 5-10mmol|镁 8-12mmol 磷10-30mmo全合一营养液|脂溶性维生素A 2500 IU|D 100 IU E 10mg K110mg|水溶性维生素B1 3mg|B2 3.6mg B6 4mg B12 5ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg|微量元素：铜0.3mg|碘131ug 锌3.2mg|硒30-60ug 钼19ug|锰0.2-0.3mg 鉻10-20ug|铁1.2mg如何为病人计算肠外营养处方|机体基础能量消耗计算 男BEE(Kcal/g)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女BEE(Kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W:体重，H:身高，A:年龄）如何为病人计算肠外营养处方|根据病日分解代谢情况计算病人所需氨基酸的需要量（如50公斤中度应激患者）|蛋白质|1.01.5g/kg/d或氮0.150.25g/kg/d（1g蛋白质=0.16g氮或1g氮=6.25g蛋白质）|脂肪 占总能量的3050%,每日可给脂肪乳50100g|饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸=1：1：1|1g葡萄糖提供16.72kJ(4kcal),1g脂肪乳提供37.62kJ(9kcal)|葡萄糖 占总热量的6065%|50公斤*0.2克/公斤.天=10克|折合8.5%乐凡命250毫升 10克/3.5克.瓶=3瓶如何为病人计算肠外营养处方|根据热氮比计算处于该病人氮量所匹配的热量值（热氮必为150：1为准）|即10克（氮量）*150=1500卡如何为病人计算肠外营养处方|根据双能源原则，热量由脂肪、碳水化合物提供，一般情况下糖脂比例为50：50，呼吸系统疾病为40：60|即脂肪为1500卡*60%=900卡|折合20%脂肪乳900/500=1.8瓶|折合30%脂肪乳900/750=1.2瓶|葡萄糖热卡1500*40%=600卡|折合10%糖600/4/10%=1500毫升（外周静脉输注）|折合50%糖600/4/50%=300毫升（中心静脉输注）|临床为控制渗透压和总液体量联合使用如何为病人计算肠外营养处方|根据病人的个体情况对热量进行调整，体温 性别 年龄|体温每升高1度，总热量增加10%|女性病人总热量减少10%|年龄大于70岁热量减少10%|根据病人的情况添加水乐维他，维他利匹特，安达美，格利福斯|根据病人的情况添加钾，钙，镁，胰岛素(1U:810g)TPN的配的配置置|静脉药物配制中心（PIVA）是在万级洁净区，配置人员洁净双手后，穿上隔离衣，戴上口罩、帽子和无菌手套，在台面百级水平层流台进行TNA液配制 TPN的配的配置置|正确的配置顺序为：电解质、微量元素、水溶性维生素葡萄糖、氨基酸；|磷酸盐另一瓶氨基酸；|脂溶性维生素脂肪乳剂；|上述三种有添加剂的溶液经3L袋的输入口先注入葡萄糖、氨基酸，最后再混入脂肪乳剂，摇匀，确认无渗漏，分层，变色及沉淀。TPN的配的配置置配制顺序|配业者按照配方表的要求，将已摆好的再次核对后放在配液者的面前；|开启瓶盖，用2.5%碘酒消毒瓶盖，消毒面积要大，要完全，一个碘酒棉球只能消毒一个瓶盖；|将安甁掰开（掰开安瓶前将酒精纱布消毒安瓶断开处）；|用75%的酒精消毒瓶盖；|用一次性空针抽出药液|再次用75%酒精消毒瓶盖|将药物加入葡萄糖或氨基酸溶液内；|检查葡萄糖液体有无沉淀，如无反应，可将液体混入三升袋内。TPN的配的配置置混合顺序|将安达美和电解质加入氨基酸内；|磷酸盐制剂加入氨基酸液内；|将配制好的氨基酸液及配制好的葡萄糖液同时混入输液袋内。用肉眼检查三升输液袋内有无沉淀生成；|再用维他利匹特稀释水乐维他并注入脂肪乳剂内；|将配制好的脂肪乳剂再倒入输液袋内|输液袋注明床号、姓名、配制时间TPN的配的配置置胰岛素及抗菌素的输入法|如果病人的血糖高低波动较大，一条通道输入营养液，另外一条通道可以用注射器微量泵连接三通。侧支泵入胰岛素，这样可以根据血糖结果随时调节胰岛素泵入量。|输入抗菌药物前需要用20毫升生理盐水冲洗营养液输入管道。TPN的配的配置置我科三升袋配制顺序|水乐维他+维他利匹特（白色糊状）注入注入 脂肪乳|安达美+氨基酸（乐凡命）|格利福斯+5%GNS或NS|胰岛素分散（如40单位）糖、盐或糖盐中|KCL（如30毫升）分散加入糖盐或中NSTPN的配的配置置|灌：由清亮到混浊灌：由清亮到混浊|5%GNS,10%GS,50%GS,脂乳TPN的配的配置置注意事项|胰岛素和氯化钾分开加入效果好|配制好后24小时内输注，无菌操作，把空气排干净|适时消毒隔离室，无菌帽子，口罩|10%氯化钠，精氨酸等没有特殊要求全合一配方经典品质方便之选|一般患者（中度疾病，创伤或手术，生命体征稳定）|巨营养素提供机体所必需的基本物质卡文卡文/卡全卡全首选方式，3种规格，方便、安全满足患者基本营养需要|+微营养素促进营养物质的利用，必不可少的全合一重要组分2-4支水乐维他支水乐维他高品质复合水溶性维生素+维他利匹特维他利匹特脂肪乳保护剂，减少脂质过氧化+安达美安达美代谢调节剂，促进蛋白质合成经典品质方便之选 巨营养素提供机体所必需的基本营养物质力能力能最安全的MCT/LCT+2瓶乐凡命乐凡命18AA第一品牌+葡萄糖葡萄糖+|微营养素促进营养物质的利用，必不可少的全合一重要组分2-4支水乐维他支水乐维他高品质复合水溶性维生素+维他利匹特维他利匹特脂肪乳保护剂，减少脂质过氧化+安达美安达美代谢调节剂，促进蛋白质合成经典品质方便之选|重症患者（重症患者（重度疾病，创伤或手术，生命体征不稳）|巨营养素足量补充最适合重症患者的基本营养物质力文力文最新一代MCT/LCT，供能效果好+4瓶乐凡命乐凡命足量补充乐凡命，有效改善氮平衡+葡萄糖葡萄糖+|微营养素确保重症患者营养物质的利用，必不可少的全合一重要组分+2-4支水乐维水乐维他他高品质复合水溶性维生素+维他利匹特维他利匹特脂肪乳保护剂，减少脂质个过氧化+安达安达美美代谢调节剂，促进蛋白质合成+格利福格利福斯斯有效维持体内磷平衡+|药理营养素重症患者所必需的具有药理作用的用养素，降低感染率和总体治疗费用1-2瓶力太力太修复肠屏障，保护重要器官功能尤文尤文阻断过度炎症反应，保护重要器官锁骨下静脉穿刺术|病员仰卧，头低15-30度，两肩胛间垫一薄枕，使两肩后垂，面部转向对侧，一般从右侧穿刺，与锁骨中点下一横指处作为穿刺点。皮肤消毒局部浸润麻醉后，将连接在注射器上的14-16号穿刺针刺入皮肤，使与胸壁额面平行，即针头与胸壁平面约呈15度角朝向同侧胸锁关节后方进针，于锁骨与第一肋骨的间隙内走行，边抽吸边推进，一般达4-6厘米即可抽得暗红色血液，再进针0.5-1厘米，取下注射器，用拇指按住针尾，以免发生空气栓塞，再迅速将预先选定的硅胶管穿刺针置入1215厘米，此时硅胶管尖端即可达上腔静脉。拔去穿刺针，接上输液管，开始输液，并将导管固定于皮肤上，涂以抗菌素油膏，盖无菌纱布.|250经典品质方便之选|巨营养素足量补充最适合重症患者的基本营养物质英脱利匹特英脱利匹特30%低能低容，适合限水患者+|微营养素确保重症患者营养物质的利用，必不可少的全合一重要组分2-4支水乐维他水乐维他高品质复合水溶性维生素+维他利匹特维他利匹特脂肪乳保护剂，减少脂质过氧化+安达美代谢调节剂，促进蛋白质合成+格利福斯格利福斯有效维持体内磷平衡+|药理营养素重症患者所必需的具有药理作用的营养素，降低感染率和总体治疗费用1-2瓶力太力太保护肠屏障，保护重要器官功能尤文尤文阻断过度炎症反应，保护重要器官功能锁骨下静脉穿刺术|病员仰卧，头低15-30度，两肩胛间垫一薄枕，使两肩后垂，面部转向对侧，一般从右侧穿刺，与锁骨中点下一横指处作为穿刺点。皮肤消毒局部浸润麻醉后，将连接在注射器上的14-16号穿刺针刺入皮肤，使与胸壁额面平行，即针头与胸壁平面约呈15度角朝向同侧胸锁关节后方进针，于锁骨与第一肋骨的间隙内走行，边抽吸边推进，一般达4-6厘米即可抽得暗红色血液，再进针0.5-1厘米，取下注射器，用拇指按住针尾，以免发生空气栓塞，再迅速将预先选定的硅胶管穿刺针置入1215厘米，此时硅胶管尖端即可达上腔静脉。拔去穿刺针，接上输液管，开始输液，并将导管固定于皮肤上，涂以抗菌素油膏，盖无菌纱布。（250毫升盐水+1支肝素）肠外营养的并发症技术性并发症|气胸，血管损伤，神经或胸导管损伤|空气栓塞是最严重的并发症肠外营养的并发症代谢性并发症补充不足：电解质紊乱（每天至少补充钾50mmol，钠40mmol，钙及镁2030mmol，磷10mmol)微量元素缺乏必须脂肪酸缺乏肠外营养的并发症|糖代谢紊乱所致的并发症|低血糖及高血糖（1U：14g)|肝功能损害（脂肪肝）肠外营养的并发症肠外营养本身引起的并发症|胆囊内胆泥和结石形成（TPN超过3个月者，胆石发病率可达23%）|胆汁淤积及肝酶谱升高（TPN减量或停用可恢复）|肠屏障功能减退肠外营养的并发症|感染性并发症|导管脓毒症（寒战，高热）检测与管理|1 全省情况，有无脱水，水肿，有无发热，黄疸等。|2 血清电解质，血糖及血气分析，每天测定，3天后视稳定情况每周测12次。|3 肝肾功测定，每12周1次。|4 营养指标，包括体重，淋巴细胞计数，血清白蛋白，转铁蛋白，前白蛋测定，每12周1次。有条件时测氮平衡。|定期换药