普外科诊疗操作规范.doc

普通外科常用诊疗技术操作规范
腹膜腔穿刺术
    【 适应证 】
 1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。
 2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。
 4．腹腔内注射药物。
    【 禁忌证 】
1．严重肠胀气。
2．妊娠。
3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。
    【 操    作 】
1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。
3．穿刺点的选择：
    （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。
    （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。
    （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
  4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。
  5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。
  6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。
  7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
 中心静脉压测量
    【 适应证 】
1．测量中心静脉压。
2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。
    【 禁忌证 】
1．出血素质。
2．穿刺或切开部位感染。
    【 操    作 】
1．颈内静脉插管术：
    （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。
    （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。
    （3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。
    （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。
2．锁骨下静脉插管术：
    （1）病人仰卧，头低脚高15～30 Trendelenburg氏位，头转向对侧。
    （2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。
    （3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。
    【 并发症 】
    1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。
    2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。
    3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。
    4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。
    5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。
    6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。
    7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。
    8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。
    9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。
    【 导管的管理及并发症预防 】
    1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。
    2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。
    3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。
    4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。
    5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。
    【 中心静脉压的测定 】
    1．经换能器监测仪测定。
    2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。
体表肿块穿刺取样活检术
    【 适应证 】
    体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
    【 禁忌证 】
    1．凝血机制障碍。
    2．非炎性肿块局部有感染。
    3．穿刺有可能损伤重要结构。
    【 术前准备 】
    1．穿刺部位皮肤准备。
    2．器械准备  消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。
    【 操    作 】
    1．粗针穿刺：
    （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
    （2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。
    （3）术者左手拇指和食指固定肿块。
    （4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。
    （5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。
    2．细针穿刺：
    （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
    （2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。
    （3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。
    （4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。
胃插管术
    【 适应证 】
    1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。
    2．钡剂检查或手术治疗前的准备。
    3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
    4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。
    5．胃液检查。
    【 禁忌证 】
    1．严重的食道静脉曲张。
    2．腐蚀性胃炎。
    3．鼻腔阻塞。
    4．食管或贲门狭窄或梗阻。
    5．严重呼吸困难。
    【 术前准备 】
    1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
    2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
    3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
    4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
    【 操     作 】
    1．病人取坐位或卧位。
    2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
    3．检查胃管是否在胃内：
    （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
    （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
    （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。
    4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
气管切开术
    【 适应证 】
    1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。
    2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。
    3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。
    【 术前准备 】
    1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。
    2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。
    【 操    作 】
    1．体位：
    （1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。
    （2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。
    2．术野常规消毒。
    3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。
    4．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。
    5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。
    6．确认气管：
    （1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。
    （2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。
    （3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。
    7．切开气管，切开气管前，气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。
    8．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。
    9．切口处理：
    （1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。
    （2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。
    （3）固定气管套管，系带打死结。
    （4）皮肤切口中端缝合1～2针。
    （5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。
    10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。
静脉切开术
    【 适应证 】
    1．急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。
    2．需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。
    3．作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。
    【 禁忌证 】
    1．下腔静脉及下肢静脉栓塞。
    2．切开部位有感染灶。
    【 操  作 】
    1．病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。
    2．皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。
    3．以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.5～2cm；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。
脓肿切开引流术
    【 适应证 】
    1．浅表脓肿已有明显波动。
    2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。
    3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。
    【 禁忌证 】
    结核性冷脓肿无混合性感染。
    【 术前准备 】
    1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。
    2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。
    【 操     作 】
    1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。
    2．浅部脓肿：
    （1）一般不用麻醉。
    （2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。
    （3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。
    （4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。
    3．深部脓肿：
    （1）先适当有效地麻醉。
    （2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。
    （3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。
    （4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。
    （5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。
胃肠减压术
    【 适应证 】
    1．急性胃扩张。
    2．胃、十二指肠穿孔。
    3．腹部较大型手术后。
    4．机械性及麻痹性肠梗阻。
    【 术前准备 】
    1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
    2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。
    3．其它用具同“胃插管术”。 
    【 操    作 】
    1．病人取坐位或卧位。
    2．按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。
    3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
（ 王  东   余小舫 ）
清创缝合术
    【 适应证 】
    8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。
    【 禁忌证 】
    污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
    【 术前准备 】
    1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
    2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。
    3．应用止痛和术前镇静药物。
    4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
    5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。
    【 麻    醉 】
    上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。
    【 手术步骤 】
    1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。
    （1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
    （2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
    2．清理伤口：
    （1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
    （2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
    （3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
    （4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。
    （5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
    （6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。
    3．修复伤口：
    （1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。
    （2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
    （3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。
    【 术中注意事项 】
    1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。
    2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。
    3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
    【 术后处理 】
    1．根据全身情况输液或输血。
    2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
    3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
    4．抬高患肢，促使血液回流。
    5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。
    6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。
    7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
    8．定时换药，按时拆线。
换  药  术
    【 适应证 】
    1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。
    2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。
    3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
    4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。
    5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。
6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
    【 准备工作 】
    1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。
    2．物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。
    3．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
    【 操作步骤 】
    1．用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
    2．用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。
    3．分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。
    4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
    5．一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。
    6．最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。
    【 注意事项 】
    严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。
    1．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。
    2．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。
    3．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。
    4．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。
拆  线  法
    【 适应证 】
    1．无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；关节处可延长些，减张缝合14天。
    2．伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
    【 禁忌证 】
    下列情况，应延迟拆线：
    1．重贫血、消瘦、轻恶病质者；
    2．严重水、电解质紊乱尚未纠正者；
    3．老年患者及幼儿；
    4．咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。
    【 准备工作 】
    同换药术，同时准备拆线剪刀一把。
    【 操作步骤 】
    1．了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。
    2．取下敷料，正确判定愈合情况。
    （1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。
    （2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。
    （3）丙级：切口完全裂开或化脓。
    3．拆线：
    （1）切口甲级愈合：
        1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5～6cm；
        2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；
        3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；
        4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线；
        5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。
    （2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。
    （3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。
    【 注意事项 】
    1．严格执行无菌外科操作，操作轻柔。
    2．不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除1～2针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）
    【 适应证 】
    1．梗阻性黄疸。
    2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
    【 禁忌证 】
    1．对碘剂过敏者。
    2．有出血倾向者。
    【 术前准备 】
    1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
    2．碘过敏试验。
    3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
    4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
    5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
    【 穿刺用具和药品 】
    1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
    2．注射器。
    3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
    4．局部麻醉药物。
    5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。
    【 方    法 】
    1．PTC:
    （1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
    （2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
    2．PTCD:
    在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
    【 术后处理 】
    1．术后卧床24小时。
    2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
    3．注意观察腹部情况。
    4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
经皮内镜胃造瘘术（PEG）
    经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。
    【 适应证 】
    1．大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。
    2．晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。
    3．神经、精神性厌食、拒食。
    4．消化道瘘、胆瘘、胰瘘。
    5．BⅡ胃切除术后可行输出袢空肠造瘘。
    【 禁忌证】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．出血素质。
    3．大量腹水。
    4．消化道梗阻。
    【 术前准备 】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．备穿刺针及造瘘导管。
    3．普鲁卡因过敏试验。
    【 操    作 】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹，可见透光区。消毒皮肤，穿刺到胃（肠）腔，置造瘘管并固定。
    3．在十二指肠镜直视下，将造瘘导管先端送入十二指肠（空肠远端）内。
    【 术后处理 】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．术后第二天开始滴注营养液，要素饮食。开始用量要小，浓度宜低，以后逐日增加热卡。
    3．若嫌造瘘导管细，可于术后1周更换粗大导管。
    4．保护导管及周围皮肤。
逆行胰胆管造影术（ERCP）
    【 适应证 】
    1．肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。
    2．肝内胆管梗阻：如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。
    3．胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。
    4．不明原因的黄疸。
    5．不明原因的上腹剧痛。
    【 禁忌证 】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．碘过敏者。
    3．胰腺炎急性发作4周内。
    4．BⅡ胃切除术后。
    【 术前准备 】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．碘过敏试验。
    3．备造影导管及造影剂。
    4．术前用药为：度冷丁50～75mg及654-2 20mg肌注。
     【 操    作 】
    1．纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90～180°，再插入4～5cm即达降部，旋回镜身，可见乳头。
    2．乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为一半球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要标准。
    3．找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。一般插管深度2cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影，不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。
    4．检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细辨认，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在15分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。
    5．退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。
    【 术后处理 】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．观察体温、呼吸、血压及腹部体征。
    3．查血象及血、尿淀粉酶。
    4．发现异常及时处理并与检查者联系。

内镜鼻胆导管引流术（ENBD）
    【 适应证 】
    1．胆总管下段梗阻并发ACST。
    2．肝外阻塞性黄疸（良性及恶性）的术前准备（减黄及减压）。
    3．恶性胆道梗阻的姑息性治疗。
    4．EST术后溶石治疗。
    5．ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。
    6．经鼻胆导管造影。
    【 禁忌证 】
    同逆行胰胆管造影术。
    【 术前准备 】
    1．同逆行胰胆管造影术。
    2．备引流导管及置管装置。
    【 操    作 】
    1．同逆行胰胆管造影术。
    2．插管要深，退镜留置导管，并经鼻腔引出。
    3．以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。
    【 术后处理 】
    1．同逆行胰胆管造影术。
    2．固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。
    3．冲洗胆道，胆道给药及造影。
内镜下经乳头胆道内取虫术
    【 适应证 】
    胆道蛔虫症诊断确立者。
    【 禁忌证 】
    BⅡ式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。
    【 术前准备 】
    1．同上消化道纤维内镜检查术。
    2．备取虫套、取石网。
    3．术前肌注度冷丁50～75mg，654-2 20mg。
    4．查Bus或ERC了解蛔虫位置及数量。
    【 操    作 】
    1．同逆行胰胆管造影术。
    2．反复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端是否相吻，以了解取虫是否完整。
    3．取虫后（或取虫失败）可留置鼻胆导管，以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。
    【 术后处理 】
    1．同逆行胰胆管造影术。
    2．驱虫治疗，预防复发。
（ 王成友 ）

纤维胆道镜检查术
    【 适应证 】
    1．胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜）；
    2．胆管T型管引流术后4～6周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄（术后胆道镜）；
    3．已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）；
    4．已作Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查（经口胆道镜）。
    【  禁忌证 】
    1．急性胆道感染。
    2．急性肝机能损害。
    【 术前准备 】
    1．纤维胆道镜及配件消毒。
    2．术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。
    3．术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。
    4．经皮胆道镜检查需在PTCD术后4～6周。
    5．经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。
    【 操    作 】
    1．纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。
    2．纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。
    3．良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查