昼夜节律失调性睡眠障碍.pdf

即受试者在第1 夜的检查中，相对于后几夜的整夜睡眠图，表现出睡眠潜伏期的延长和睡眠总量的减少口4 6 6 9 。一过性的失眠(t r a n s i t o r yi n s o m n i a)在日常生活中，比如突然改变睡眠环境，较为常见。睡眠实验室中的第一晚效应，是受试者在睡眠实验室中表现出一过性失眠。第一晚效应也被较多地用于一些精神疾病的研究中，如焦虑症，抑郁症和失眠【3 8 4 5 5 0，5 2，6 4】。在这些疾患中，受试者多有显著增加的第一晚效应，即更为明显的睡眠潜伏期延长和睡眠总量的减少。对实验动物每周常规的更换鼠笼，也可能引起类似的睡眠改变。我们观察了在小鼠更换鼠笼后的睡眠图，发现，昼夜节律失调性睡眠障碍潘集阳暨南大学附属第一医院睡眠障碍门诊(广州5 1 0 6 3 0)昼夜节律失调性睡眠障碍(e i r c a d i a n r h y t h ms l e e pd i s o r-d e r s)是指个体睡眠与觉醒的生物节律与所处的环境模式不协调而引起的睡眠障碍。在人类，自我调节的昼夜节律是由控制起搏器一视交叉上核(位于下丘脑的一对结构)所产生。睡眠一觉醒周期(s l e e p w a k ec y c l e)是人类最为明显的昼夜节律，昼夜节律的改变往往伴有失眠或白日过度嗜睡的症状。睡眠一醒觉周期的生物节律障碍可以归为有以下两类：地球白天黑夜周期随人的生物节律时间改变问题(如出现倒班工作睡眠障碍，时差改变障碍)。(爹人的生物节律时间随地球白天黑夜周期改变问题(如出现睡眠时相延迟障碍、睡眠时相提前障碍、非2 4h 睡眠一醒觉综合征)。美国睡眠医学会在2 0 0 5 年出版了睡眠障碍国际分类第2 版(I n t e r n a t i o n a lC l a s s i f i c a t i o no fS l e e pD i s o r d e r sS e c o n dE d i t i o nI C S D 一2)，其中昼夜节律失调性睡眠障碍的诊断标准有以下：由于一下任何一项引起的持续性或反复发作性的睡眠紊乱：a 昼夜时间维持系统的改变；b 影响睡眠时机或持续时间的内源性睡眠节律和外源性因素之间的失调。与节律相关的睡眠干扰导致失眠，白日过度嗜睡或者两者均存在。该睡眠紊乱伴有社会、职业或其他领域功能的受损。昼夜节律失调性睡眠障碍具体可分为以下几类：睡眠时相延迟障碍(d e l a y e ds l e e p p h a s ed i s o r d e r，D S P D)，睡眠时相提前障碍(a d v a n c e ds l e e p p h a s ed i s o r d e r，A S P D)，非2 4h 睡眠一醒觉综合征(N O N2 4 一h o u rs l e e p w a k es y n d r o m e)，不规则睡眠一觉醒节律(i r r e g u l a rs l e e p w a k er h y t h m)，倒班工作睡眠障碍(s h i f tw o r kd i s o r d e r)，时区改变睡眠障碍(j e tl a gd i s o r d e r)。l 睡眠时相延迟障碍(d e l a y e ds l e e p p h a s ed i s o r d e r，D S P D)睡眠时相延迟障碍是指主要的睡眠时期比自己所愿望或者期望的时间点推迟，从而导致入睡性失眠或者在预期时相对于时间匹配的基线水平，小鼠睡眠总量的减少可持续35h。尤其是在较为焦虑，敏感的B A L B c 小鼠。结果提示更换鼠笼可作为简便的动物模型，用于一过性失眠的研究。可能更为重要的是，由于目前多数的应激刺激，均引发睡眠的增加，缺乏理想的用于治疗失眠症药物筛选的动物模型。更换鼠笼引起的睡眠总量减少，有可能是简便和可靠的用于治疗失眠症药物筛选的模型。参考文献(1 7 2 略。以第一作者姓氏的首字母顺序排列，需要者请与本文作者联系。E m a i l：t a n g e v m s e d u)(收稿日期：2 0 0 6 1 1 1 3 编辑：庄晓文)间醒转困难的症状。与其他短期的睡眠时相改变(时差变化障碍及倒班工作)不同的是，睡眠时相延迟障碍患者的睡眠时相延迟将在长时间内维持在一个稳定的状态。患者很难调节其睡眠一觉醒周期，以致出现失眠和白日过度嗜睡。因此患者主要表现为不能按照社会环境的要求入睡和起床，入睡晚和起床晚是其主要的临床特征。睡眠时相延迟障碍是以睡眠入睡时间和睡眠醒来时间比一般的睡眠醒觉时间推迟3 6h 为特征。故本障碍的特征为：(D 入睡和醒觉时间不可遏制地落后于自己期望时间；每天实际入睡时间几乎总在相同时间钟点；一旦入睡以后很少或没有睡眠维持困难情况；在自己早晨预定意愿的时问极难醒来；病情相对严重者，即使强化日常睡眠一醒觉时间，也不能把睡眠时相提前几小时。睡眠时相延迟障碍的诊断通常以临床症状为基础。如果使用睡眠日志可以证实本障碍。夜间睡眠脑电图监测可以排除其他的睡眠障碍。其他的诊断方法包括利用生物节律周期的其他生理标志。本障碍在临床诊断时需与精神障碍；正常的晚睡晚起者；焦虑障碍及人格障碍者；非2 4h 睡眠一醒觉障碍；睡眠不足综合征；儿童期睡眠障碍等疾病作鉴别诊断。睡眠时相延迟障碍的治疗总目标是重新调整生物节律钟到理想的2 4h 白天黑夜周期。治疗策略包括时间疗法、强光疗法及褪黑素。治疗的成功与否依赖于许多变化因素，包括睡眠时相延迟的严重程度、共存的心理障碍、患者对治疗依从的能力及意愿、学校时间表、工作安排及社交压力等。2 睡眠时相提前障碍(a d v a n c e ds l e e p p h a s ed i s o r d e r。A S P D)睡眠时相提前障碍是指患者的入睡与觉醒时问均比传统的作息时间显著提前。睡眠时相提前障碍表现为主要睡眠期比相应自己期望时间提前，结果导致无法克制的傍晚思睡，过早入睡和比自己期望的时间过早醒来为基本特征的一 万方数据亡壅匡堂塑!生!旦笙垫鲞箜!塑种睡眠障碍。临床上以持续而显著的早睡和早醒为特征。与睡眠时相延迟障碍患者直到其被期望上床时间后不能入睡相对的是，A S P S 患者入睡时间较其被期望的睡眠时间提前。为了改善睡眠及白日过度嗜睡而使用的酒精、催眠药物及兴奋剂的患者常常合并有物质滥用。睡眠时相提前障碍是以习惯性和不自觉睡眠醒觉周期比社会平均的睡眠醒觉周期提前几个小时为特征。睡眠周期本身是正常。患有睡眠时相提前障碍的人常抱怨在下午或傍晚出现持续和不可抑制的思睡，从而影响参与下午的活动。临床可以发现，患者试图通过强化社会正常的睡眠和醒觉时间也难于应付睡眠时相的提前，并常常不能推迟傍晚入睡或将睡眠延续到早晨。其主要临床主诉是为傍晚不能保持清醒或凌晨过早醒觉性失眠，或者两者同时存在。本障碍与其他睡眠维持障碍不同的是，凌晨过早觉醒是在无其他睡眠没有被干扰的正常睡眠时间之后发生。不同于其他原因引起的过度思睡，本障碍的白天的工作或学习能力不受思睡的影响。但由于需要入睡的时间比社会正常习惯要早的多，所以在傍晚的活动通常缩短。睡眠时相提前障碍诊断主要依靠临床症状来诊断，通常依靠睡眠日志。多道睡眠脑电图监测，流动性体温持续记录也有助于本障碍的诊断。应该排除情感精神(心境)障碍。本障碍在幄床诊断时要与以下情况鉴烈。随着患者的年龄增长，轻度睡眠时相提前可为正常。大约1 3 的重型情感障碍的患者有抑郁症典型的早醒症状，而常伴有其他睡眠和躯体症状及情绪改变。此外，临床还应该将不能晚睡可将睡眠时相提前的病例与夜间睡眠不足区别开，后者多有傍晚思睡和打吨。睡眠时相提前障碍的治疗主要包括时间疗法、傍晚接受光线暴露及药物如褪黑素的治疗。3 非2 4h 睡眠一醒觉综合征(n o n2 4 一h o u rs l e e p w a k es y n d r o m e)非2 4h 睡眠一醒觉综合征是以社区居住的个体所表现的每天入睡和醒觉时间都推迟1 2h 的慢性稳定的睡眠一醒觉模式为基本特征的一种睡眠障碍。这些患者的昼夜节律生物钟对2 4h 模式的躯体和社交周期来说是不恒定的，所以每天的睡眠始发时间均较前1d 推迟。当睡眠的昼夜定时和觉醒与外界的躯体及社交活动相对齐时，其睡眠质量及持续时间是正常的。然而，由于内源性人类昼夜生物钟的时问稍长于2 4h，睡眠的时机将延迟及最终变得脱离所被期望的和传统的睡眠时相。由于睡眠时机不断推迟，当患者尝试与传统的睡眠一觉醒时间保持一致时，将会出现每周都变化的失眠或者过度嗜睡症状。非2 4h 睡眠一觉醒综合征最先在盲人中被描述，其发病率估计为5 0。仅仅有关于非失明人群的少量的报道。非2 4h 睡眠一醒觉综合征比较少见，多发生在完全的盲人中。本综合征患病在总体人口中相当罕见。尽管盲人的患病率尚不清楚，但一项有关盲人的调查发现，睡眠一醒觉障碍发病率较高。本综合综合征可见于先天性盲童及中、老年盲人中。视力正常随人发病率年龄不定。临床诊断通过睡眠日志可以确定本综合征在睡眠一醒9 觉周期和2 4h 之间缺乏联系。多道睡眠脑电图监测可以发现睡眠效率是正常的。也可以发现在不规律的睡眠一醒觉周期发生前有行为因素作用。在作诊断前应作长期、详细的睡眠一醒觉日记。非2 4h睡眠一醒觉综合征应与睡眠时相延迟障碍和不规则睡眠一醒觉模式鉴别。睡眠时相延迟障碍的患者在假期中存在有稳定在2 4h 睡眠一醒觉睡眠程序，睡眠发生于正常时间的睡眠推迟。非2 4h 睡眠一醒觉综合征患者持续存在睡眠进行性推迟的模式。对任何有睡眠或思睡主诉的盲人都应考虑此症。有数个针对非2 4h 昼夜节律障碍的研究使用行为方法(如对睡眠和社交活动及工作活动定时、规律的时间表)后发现在治疗盲人患者是有效的。当结构化的活动对维持固定的睡眠时间无效时，褪黑素可显示出疗效。在盲人中的数据显示增强时间固定作用的傍晚褪黑素及(或)日间的强光暴露可能在有视力患者中同样有效。4 不规则睡眠一觉醒节律(i r r e g u l a rs l e e p w a k er h y t h m)不规则睡眠一觉醒节律是以缺乏明显的睡眠觉醒昼夜节律为特征。睡眠觉醒模式暂时失去组织性以致睡眠觉醒期在2 4h 的整个周期内变化不定。在1d 中不同时期，患者可有失眠和过度嗜睡的症状。在2 4h 的时间段内，患者均有可能出现小睡发作。相对年龄而言，总睡眠时间正常。目前认为负责昼夜节律产生的中枢神经系统功能失调是不规则睡眠觉醒障碍的病理生理基础。下丘脑和昼夜节律起搏点的结构性改变与A k h e i m e r s 患者的不规则睡眠一觉醒类型有关。不规则睡眠觉醒模式高发人群倾向于同步化媒介(如光线及活动)的暴露的降低。对该病的诊断主要基于临床病史。然而，连续超过7d的睡眠记录及体动记录仪监测睡眠觉醒模式能明确不规则或未发现的昼夜节律。需对患者的病史进行详细的询问以排除其他有睡眠和觉醒周期扰乱的睡眠障碍和精神障碍(如创伤后应激障碍)。此外，病史的采集应该包括患者的日常生活习惯及时阎裹以排除睡眠卫生不良及患者意愿维持不规则睡眠时间表。在患有痴呆的患者，应该排除睡眠呼吸暂停。如果不规则睡眠觉醒模式与被明确诊断的神经病学或内科疾病条件有关时应将本病归类到“由医疗条件导致的昼夜节律睡眠障碍”中。鉴别诊断方面需与可引起白日过度嗜睡及失眠的疾病鉴别。本病的治疗可通过增加早晨强光的暴露、减少夜间光线及噪声和规范社交和体力活动等方法均可改善病情。其中一个将强光、时间疗法、维生素B，：和催眠药物联用的临床试验结果显示4 5 不规则睡眠一觉醒障碍患者对此有效。在儿童精神发育迟滞患者，夜间给予褪黑素可改善睡眠觉醒模式。但是无论在儿童或成人，褪黑素在治疗该病的作用尚未得到巩固。尽管药物及行为疗法均有可能有效，但是对该类患者的治疗应该个体化，治疗的成功与否是因人而已的。5 倒班工作睡眠障碍(s h i f tw o r kd i s o r d e r)日常工作生活中，有些人从事倒班工作和值晚班睡眠没有问题，有些人值晚班睡眠紊乱。睡眠障碍国际分类已将因倒班而引起的睡眠问题正式列为昼夜节律周期睡眠障 万方数据碍。虽然因倒班而发生的睡眠问题列为生物节律周期睡眠障碍，但这不仅仅是单一的生物节律周期睡眠障碍，也不是单一的社会和个人问题，而是三个因素的相互作用，其中一因素影响其他两个因素。倒班X-作睡眠障碍由_ Y-作日程引起的短暂失眠或过度瞌睡的症状组成。工作通常是在习惯睡眠时间内(如轮班工作或长期到班)、执勤、不规律工作时间里。患者通常主诉在一个晚班后第2 天早上6：0 0 8：0 0 无法维持正常睡眠。睡眠时间比正常时可以减少1 4h，主要影响慢波睡眠和非眼动快相睡眠第二阶段。患者主观上感到睡眠时期不满意或不清晰。尽管患者努力想使自己适应睡眠环境条件，但还可以出现失眠。此种情况可能持续整个倒班工作期间。进行清早工作的人(如早上4：o o 7：o o 开始上班)可能出现入睡困难和醒来困难。持续上晚班的人可能出现在早上入睡困难。在值班时，尤其是在值晚班时，出现瞌睡现象，也可能因为醒觉程度降低而出现打盹或精神活动受到损害。伴随症状主要为警觉降低，工作劳动能力降低，安全问题，婚姻不协调或社会关系受到损害等。鉴别诊断包括，在清早工作前的睡眠紊乱可能被误认为是有入睡困难的一种睡眠障碍，而在值晚班工作后的睡眠紊乱可能误认为是有维持睡眠困难的一种睡眠障碍。白天瞌睡过多应与发作性睡病或睡眠呼吸暂停综合征鉴别。睡眠紊乱与倒班工作时间相联系的病史可以足够的提供正确诊断。药物和酒精依赖性睡眠障碍也应鉴别。本病的治疗目标是将患者的昼夜节律倾向对准睡眠一觉醒工作时间表，同时使用行为方法改善患者的睡眠质量及工作表现。对于轮班工作，顺时针方向的轮班制度值得推荐(即从白日到傍晚再到夜间的工作安排)。定时的强光和褪黑素对于夜间倒班的工人可改善其昼夜节律的适应性。此外。药物改善睡眠效率及增加警觉性。美国F D A 批准莫达芬尼用于治疗倒班工作所致的过度嗜睡。但本病应以预防为主。6 时区改变睡眠障碍(j e tl a gd i s o r d e r)时区改变障碍主要是在快速穿梭旅行多个时区所引起的睡眠时入睡困难或维持睡眠困难、过度睡意、白天主观醒觉和活动表现受到损害以及出现各种躯体症状，主要是胃肠道症状。症状的严重程度和持续时间变化很大，依赖于穿梭旅行时区的数目、方向、起程和到达的时间以及个人的易感性。睡眠醒觉周期紊乱通常是在到达目的地后2 3d 后开始出现。症状常伴有睡眠剥夺，而且朝东方飞行时所产生的症状持续的时间较长。人体要8d 或更多的时间自己生理功能才能适应这种变化。有些人长期来回旅行穿梭不同的时区，如客机飞行员、外交官、国际跨国公司的行政管理人员等，可以出现慢性的睡眠剥夺、白天身体不适、激越、活动能力受损。跨时区飞行所引起的对活动能力和觉醒的影响主要是由于在一个新的昼夜生物节律周期睡眠不适应的环境中所需要的睡眠数量和质量减少的缘故。要减少这种跨时区飞行所引起的对活动能力和觉醒的影响的措施之一是尽可能有较多的睡眠。有以下几种方法可以使用：使用可以帮助入睡的技巧；注意睡眠的周围环境；使用镇静催眠药物；使用可以帮助改变生物钟的药物；其他包括改变飞行时间安排等。此外，光疗及褪黑素的使用，目前研究结果尚未取得一致，故使用褪黑素治疗时区改变障碍应在临床医师的指导下进行。(收稿1 3 期：2 0 0 6 1 1 1 3 编辑：庄晓文)静脉套管针在甲状腺癌术后应用1 例郑隽梁小明广州军区广州总医院华侨三区(广州5 1 0 0 1 0)患者，男，7 0 岁，于2 0 0 1 年9 月诊断甲状腺右叶癌，行甲状腺右叶癌联合颈淋巴结功能性清扫术。2 0 0 5 年6 月患者发现右颈部包块再次出现而收入我科，包块约5 0c mX 5 5c m 大小，呈膨胀性生长，质软，表面光滑，边界清晰，有波动感，不随吞咽上下活动。入院后包块进一步肿大，吞咽困难，食欲差。遂行套管针包块积液抽吸的同时进行同位素”1 I 治疗。操作前准备：美国B D 静脉套管针1 个，0 5 高效碘1 瓶，布包换药碗1 个，无菌棉球1 包，无菌手套1 付，无菌小孔巾1 个，2 0t 1 1 l 注射器1 付；向患者讲解操作的方法、安全性，及用套管针行此操作的可行性及优越性；患者肩下垫一软枕，头偏向左侧；用0 5 高效碘消毒，范围以包块为中心直径8 1 0c m，铺一小孔巾。操作方法：取下针头保护套，左手持针座，右手持针翼，旋转松动套管，检查针尖及套管针尖完好。持针翼从包块最低点以1 5 3 0。直接刺入，在针芯侧孑L 处见到液体回流后，压低角度再进针少许，右手持针翼不动，左手拔出针芯。保持针翼顺贴皮肤，穿刺口以无菌小纱布覆盖，并予以妥善固定，拧下肝素帽，接2 0r n l 注射器进行抽吸，抽出淡黄色液体，待抽尽后拧回肝素帽，液体送检。可见包块明显回缩，予无菌纱布覆盖，并妥善固定留置套管针。包块肿胀明显时，拧下肝素帽经留置套管针进行抽吸操作。抽吸的同时进行同位素”1 I 治疗，5d 后，诉吞咽困难症状好转，右颈部包块已逐渐缩小，注射器已无法抽出液体。考虑包块已纤维化，治疗效果满意。讨论操作前向患者介绍套管针，说明套管针是采用v i a l o n 材料制成，管壁特别平滑，与人体亲和性好，减轻了对机体的机械性刺激，使其能接受套管针和更好地配合。本操作方法简单，使用方便，易于掌握，尤其克服了单纯反复包块穿刺给患者带来的痛苦及不适。操作中应注意以下几点：注意严格无菌操作，覆盖的无菌纱布应当每天更换1 次，当被渗出液浸湿时应当随时更换；套管针针孔应置于包块的最低处，利于抽吸；用1 6 号套管针，因为其内径较大，不易堵塞；操作应熟练细心，尽可能减少针芯(金属针)在包块内滞留时间减少损伤机会。(收稿日期：2 0 0 6 一0 7 2 5 编辑：祝华)万方数据