乙肝免疫球蛋白告知书.doc

新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单
（注射后此记录单由病房保存）
NO:

一、 家庭情况
母亲姓名： 住院号：
家庭住址： 联系电话：

二、 新生儿情况
新生儿姓名： 性别：（ 男 女）
出生体重： KG 出生日期： 年 月 日 时 分

三、 新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况
第一针乙肝免疫球蛋白： 100U
注射日期： 年 月 日 时 分
生产单位： 生产批号：
注射者（签字）：

四、 注射单位及科室：
监护人（签字）： 日期： 年 月 日
免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书
各位孕妇及家属：
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效预防母婴传播的方法之一，针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费提供注射乙肝免疫球蛋白，为做好这项工作，现将有关事宜告知如下：
【注射原则】知情同意，免费，自愿注射。
【产 品】人乙肝免疫球蛋白。
【注射程序】出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。
【注射剂量】每人每剂注射100国际单位。
【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
【禁 忌 症】1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏者；2.选择性IgA缺乏者。
如需了解更多的与产品的相关信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，则以乙肝免疫球蛋白说明书为准。
如需了解更多乙肝预防，治疗信息，请咨询所在地卫生机构。
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症，自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。 免费100U
婴儿父（母）签名：
联系电话： 签名日期： 年 月 日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋白，并愿意承担可能会导致的不良后果。
婴儿父（母）签名：
联系电话： 签名日期： 年 月 日
助产单位（签章）： 签名日期： 年 月 日
内容总结

（1）【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复
（2）本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症，自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白