特发性血小板减少性紫癜诊疗规范.doc

特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）就是一种原因不明得获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。ITP在育龄期女性发病率高于男性，其她年龄阶段男女比例无差别。ITP根据持续时间可分为新诊断、持续性（持续时间在312个月）及慢性（持续时间大于或等于12个月）。成人典型病例一般隐匿起病病，病前无明显得病毒感染或其她疾病史，病程多为慢性过程。儿童ITP一般为自限性，约80%得患儿在6个月内自发缓解。 基本信息又称免疫性血小板减少性紫癜，自身免疫性血小板减少性紫癜英文名称idiopathicthrombocytopenicpurpura英文别称immunethrombocytopenicpurpura，autoimmunethrombocytopenicpurpura就诊科室免疫科常见发病部位下肢，上肢远端常见症状皮肤出血点病因目前认为ITP就是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，就是由于人体产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板过多造成血小板减少，其发病原因尚不完全清楚，发病机制也未完全阐明。儿童ITP得发病可能与病毒感染密切相关，其中包括疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒等。通常在感染后221天发病。育龄期女性慢性ITP发病高于男性，妊娠期容易复发，提示雌激素可能参与ITP得发病。临床表现一般起病隐袭，表现为散在得皮肤出血点及其她较轻得出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位得皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。ITP患者得出血表现在一定程度上与血小板计数有关，血小板数在205010/L之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，如淤斑、淤点等，血小板数小于2010/L，有严重出血得危险，血小板数小于1010/L，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。儿童急性ITP在发病前13周可有呼吸道感染史，少数发生在预防接种后。起病急，少数表现为暴发性起病，可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重得皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到1%得患儿发生颅内出血而危及生命。如患者头痛、呕吐，则要警惕颅内出血得可能。大多数患者可自行缓解，少数迁延不愈转为慢性。检查1、血常规血常规示只有血小板减少而其她各系血细胞均在正常范围，部分患者由于失血导致缺铁，可伴有贫血。单纯ITP网织红细胞计数基本正常。2、外周血涂片需排除由于EDTA依赖性血小板凝聚而导致得假性血小板减少。出现破碎红细胞应除外血栓性血小板减少性紫癜与溶血尿毒综合征。出现得巨血小板或微小血小板需考虑遗传性血小板减少症。3、骨髓涂片骨髓增生活跃，巨核细胞一般明显增多，有时正常，较为突出得改变就是巨核细胞得核浆成熟不平衡，胞质中颗粒较少，产血小板巨核细胞明显减少或缺乏。4、艾滋病毒（HIV）与丙型肝炎病毒（HCV）检测对考虑ITP得成人患者均应进行HIV与HCV检查，HIV及HCV感染引起得血小板减少在临床上有时很难与原发性ITP患者相鉴别。5、免疫球蛋白定量多测定血清IgG、IgA、IgM水平。低水平得免疫球蛋白常提示变异型免疫缺陷病或选择性IgA缺陷症。诊断目前ITP得诊断仍就是临床排除性诊断。其诊断要点如下：至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾一般不大；骨髓中巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍；需排除其她继发性血小板减少症。鉴别诊断由药物引起得血小板减少部分也属于免疫性，与ITP较难鉴别，应仔细询问服药史；先天性血小板减少性紫癜与本病相似，应调查家族史，必要时检查其她家庭成员加以区别；结缔组织病早期得表现可能仅有血小板减少，对血小板减少患者应进行相关实验室检查；伴有血栓形成者注意抗心磷脂综合征，应询问流产史及检测抗磷脂抗体加以鉴别；伴有溶血性贫血者应考虑Evans综合征；此外尚需与脾功能亢进、血栓性微血管病、白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等疾病相鉴别。治疗ITP得治疗应个体化。一般说来血小板计数大于5010/L，无出血倾向者可予观察并定期检查；血小板计数介于（2050）10/L之间，则要视患者临床表现/出血程度及风险而定；血小板小于2010/L者通常应予治疗。出血倾向严重得患者应卧床休息，避免外伤，避免服用影响血小板功能得药物。本病治疗得目得就是控制出血症状，减少血小板得破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重不良反应。1、ITP得初始治疗（1）糖皮质激素。（2）重度患者可使用大剂量丙种球蛋白。（3）国外可使用抗Rh（D）免疫球蛋白。2、ITP得二线治疗（1）可供选择得二线治疗药物包括硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春生物碱、骁悉等。（2）脾切除术。预后儿童ITP属良性疾病，少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而死亡，死亡率不到1%。成人ITP自发缓解者很少，约1/3得患者对激素及脾切除无效，这些患者常常迁延不愈，约5%得患者可死于颅内出血。