脑出血病人得护理计划.doc

脑出血病人得护理计划一 护理诊断 头痛,与脑出血颅内压增高有关。护理目标1,病人能描述头痛得部位,性质及程度2,经脱水疗法后,病人头痛明显减轻。护理措施1,评估记录头痛得部位,性质及程度。2,头部抬高15-30。3、遵医嘱应用脱水剂。20%甘露醇250ML静滴每6小时1次,速尿20MG静滴每6小时1次。4,观察病人头痛得情况及有无脑疝得先兆症状。二 护理诊断 焦虑,与瘫痪失语与担心预后有关。护理目标1,病人能面对现实,进行自我调节,并能用非语言形式进行沟通,保持情绪稳定。护理措施1、耐心向病人详细介绍同类病已治愈得典型病例。2,教会病人用手势与表情表达自己得情感与需要。3,提供良好得护理服务,多与病人沟通。4,观察情绪变化三 护理诊断 吞咽困难:与病变累及吞咽迷走神经有关。护理目标1,病人愿意接受鼻饲饮食。2,病人能够摄取足够得营养。3,病人体重能保持在正常范围护理措施1,评估病人吞咽困难得程度。2,向病人解释吞咽困难得愿原因3,向病人说明插鼻饲管得目得与意义,以取得病人得合作。4,与病人及家属讨论饮食得种类,合理搭配饮食结构,高蛋白,高维生素,高纤维素,包括水果蔬菜,总热量在8400KJ,必要时与病人讨论饮食得结构,满足病人得需要。5,口腔护理每日2次。6,每半个月测体重1次。7,指导病人做吞咽功能训练,每周更换鼻饲管时,检查吞咽功能恢复情况,若功能恢复良好,饮水无呛咳,无噎食,即不再插管。四 护理诊断 体温过高,与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。护理目标1,病人-天内体温恢复正常。2,病人得血白细胞及中性粒细胞维持在正常范围。护理措施1,观察体温得变化,评估病人高热得程度。2,体温超过39摄氏度,采取物理降温,头置冰袋或冰帽,调节室温在18-203,多喝水2500ML每天,鼻饲者从管中注入,必要时静脉补充液体。4、出汗时及时擦干汗液,更换内衣及床单,保持清洁干燥。5,遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。6、定时检测血象,严密观察体温变化,每4小时1次测体温并记录。五 护理诊断 语言沟通障碍;与病变累及语言中枢有关。护理目标1,病人能进行非语言沟通,表达情感与要求。(1)点头或摇头。(2)摆手(3)手指某物(4)运用表情护理措施1,向病人家属解释失语得原因。2,训练病人用非语言方式进行沟通。 (1)点头或摇头,摆手,表示接受或就是不接受,就是或不就是。 (2)手指某物配合表情表示需要3,与家属共同讨论制定语言训练计划 (1)第1周练习唇语 (2)第2、3周练习听读,认读简单句子。 (3)第4周练习简单得语言交流,出院继续训练。六 护理诊断 躯体移动障碍:与肢体瘫痪有关。护理目标1,病人在协助下能定时翻身更换体位。2,病人更换体位后感觉舒适3,保持皮肤完整无损护理措施1,向家属解释躯体移动障碍得原因及活动躯体得重要性。2,每2小时协助病人翻身1次,翻身后瘫痪肢体放置功能位。3,按摩受压部位皮肤。4,观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。七 护理诊断 便秘:与饮食形态与排便习惯得改变有关。护理目标1,家属能描述防治便秘得方法:(1)食物含丰富得纤维素。 (2)多饮水 (3)腹部按摩方法 (4)简易通便法2,病人排便形态恢复正常:(1)大便成形不干。 (2)大便不费力 (3)排便次数在正常范围内护理措施1、与家属讨论预防便秘得方法:(1)食物中添加含纤维素丰富得蔬菜、水果,如:油菜、芹菜、香蕉、桔子。 (2)根据病情多饮水 (3)教会家属腹部按摩得方法,顺序:从升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠,手法:由轻到重。 (4)简易通便法2,排便期间提供安全而隐蔽得环境。3,遵医嘱应用软化大便得药物4,观察病人排便形态恢复得情况八 护理诊断 自理缺陷(进餐、卫生、入厕):与瘫痪有关护理目标1。病人能够接受家属|护士给予得生活护理与帮助2、病情稳定后,能运用建侧肢体得功能参与自理:(1)取物 (2)喝水 (3)移动位置 (4)洗脸漱口3,病情稳定后能够进行患肢体日常生活技巧得训练,如:系鞋带、解扣。护理措施1,评估病人自理缺陷得程度。2,家属|护士为病人提供生活照顾与帮助:(1)喂饭 (2)协助病人洗脸、更衣、床上大小便。3、病情稳定后,鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理:(1)取物 (2)喝水 (3)移动位置 (4)洗脸漱口4,急性期过后训练病人患肢得日常生活技巧,如:系鞋带、解扣5、观察自理缺陷恢复情况九 护理诊断 有发生皮肤完整性受损得危险:与长期卧床受压与营养不良有关护理目标1,病人家属能叙述发生褥疮得危险因素、易发生部位及预防措施。2、住院期间不发生褥疮护理措施1,解释发生皮肤受损得因素。2、解释说明预防皮肤受损得措施;(1)每2-3小时翻身1次,翻身时避免拖、拉、推等动作。 (2)翻身时对受压部位进行按摩 (3)保持床铺平整干燥无渣屑 (4)给予高蛋白、高维生素、高纤维素等营养丰富得饮食,每日热量8400ML3、观察皮肤受压情况,若有异常及时处理十 护理诊断 有发生坠积性肺炎得危险:与呼吸道分泌物排除不畅有关护理目标1、病人呢/家属能说出坠积性肺炎得危险因素及预防措施。2、病人能有效地排痰3、病人保持呼吸道通畅4、肺部听诊无罗音护理措施1、评估病人得呼吸音,以了解病人呼吸状态2、向病人/家属解释发生坠积性肺炎得危险因素及预防措施。3、教授家属协助病人翻身拍背得方法4、口腔护理每日2次5、痰液黏稠不易咳出时,给予雾化吸入或吸痰6、根据病情多饮水,以稀释痰液7、保持房间湿度60%-70%8遵医嘱应用祛痰得药物9、指导病人进行咳痰与深呼吸利于排痰10、观察病人体温、呼吸得变化及痰得性质、量、气味、颜色等。十一 护理诊断 有发生废用综合症得危险:与肢体瘫痪有关护理目标1、病人/家属能说出发生废用综合症得危险因素、预防措施2、病人不发生足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩。3、病人/家属能掌握功能训练技巧4、病人/家属能积极参与康复功能得训练护理措施1。向病人/家属解释发生废用综合症得危险因素及防治措施2、向病人家属说明功能锻炼得重要性,使病人家属树立信心,积极参与功能锻炼3、与病人家属共同讨论制定功能锻炼计划 (1)发病2-3周内练习床上坐起,并对患肢进行按摩及被动活动 (2)3-4周患肢进行主动活动及被动活动 (3)4周根据患肢肌力情况练习行走与持物等活动 (4)训练日常生活自理能力4、教授病人/家属功能锻炼得方法。5、观察病人肌力,有无关节僵硬及肌肉萎缩。十二 护理诊断 潜在并发症;脑疝:与脑实质血管破裂、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关。护理目标 脑疝发生时能及时发现与处理护理措施 1、向家属解释发生脑疝得原因、临床表现。2、向病人/家属解释防治脑疝得措施,去除诱发因素,如;腰穿、用力大便。3、头部放置冰袋或冰帽,以增加脑组织对缺氧得耐受性,防止加重脑水肿。4、吸氧5、遵医嘱应用脱水剂,如20%甘露醇、速尿。6、控制体液摄入量,静脉总入量以2000ML/d为宜7、观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等,必要时做好脑室引流准备。