宫腔粘连的预防.pptx

从从贫瘠贫瘠到到丰腴丰腴宫腔粘连的预防、手术治疗及术宫腔粘连的预防、手术治疗及术后处理的思考后处理的思考从数字看现状从数字看现状n n您知道您知道20102010年全国进行了多年全国进行了多少例人工流产吗？少例人工流产吗？n n您知道这其中有多少患者会您知道这其中有多少患者会出现宫腔粘连吗？出现宫腔粘连吗？n n您知道这些宫腔粘连患者中您知道这些宫腔粘连患者中有多少患者会永久失去生育有多少患者会永久失去生育能力吗？能力吗？n n据统计，据统计，2010 2010 年全国进行年全国进行人工流产例数为人工流产例数为 8 8，000000，000000例！例！n n有超过有超过1 1百万百万33百万例百万例的患的患者会罹患者会罹患宫腔粘连！宫腔粘连！n n这其中会有超过这其中会有超过500500，000000例例宫腔粘连较为严重宫腔粘连较为严重，有三分，有三分之二之二的重度粘连的患者会因的重度粘连的患者会因之影响生育之影响生育，这一数字超过这一数字超过唐山大地震死亡人数唐山大地震死亡人数的总和的总和！宫腔粘连宫腔粘连Ashermans syndromeAshermans syndrome刮宫后子宫粘连率刮宫后子宫粘连率1637.6%1637.6%反复刮宫史者，约半数的病人发生的粘连反复刮宫史者，约半数的病人发生的粘连为较严重的粘连为较严重的粘连2024/9/12 周四3讨论内容 1，粘连的预防粘连的预防2 2，手术治疗，手术治疗3 3，术后处理，术后处理粘连的成因及预防粘连的成因及预防n n反复计划外妊娠，肆意践反复计划外妊娠，肆意践反复计划外妊娠，肆意践反复计划外妊娠，肆意践踏宫腔环境踏宫腔环境踏宫腔环境踏宫腔环境n n子宫畸形或免疫、染色体子宫畸形或免疫、染色体子宫畸形或免疫、染色体子宫畸形或免疫、染色体等其他导致胎停育的因素等其他导致胎停育的因素等其他导致胎停育的因素等其他导致胎停育的因素n n恶劣的医疗环境，恐怖的恶劣的医疗环境，恐怖的恶劣的医疗环境，恐怖的恶劣的医疗环境，恐怖的医患关系使医生唯恐清宫医患关系使医生唯恐清宫医患关系使医生唯恐清宫医患关系使医生唯恐清宫不够清，不够清，不够清，不够清，“充分蹂躏充分蹂躏充分蹂躏充分蹂躏”娇娇娇娇嫩的子宫内膜（子宫在哭嫩的子宫内膜（子宫在哭嫩的子宫内膜（子宫在哭嫩的子宫内膜（子宫在哭泣！）泣！）泣！）泣！）n n未及时反哺孕育胎儿的宫未及时反哺孕育胎儿的宫未及时反哺孕育胎儿的宫未及时反哺孕育胎儿的宫殿殿殿殿n n过量应用雌激素造成卵巢过量应用雌激素造成卵巢过量应用雌激素造成卵巢过量应用雌激素造成卵巢负反馈抑制负反馈抑制负反馈抑制负反馈抑制n n卵巢功能早衰卵巢功能早衰卵巢功能早衰卵巢功能早衰n n教育患者：子宫内膜教育患者：子宫内膜教育患者：子宫内膜教育患者：子宫内膜很娇嫩，不要反复破很娇嫩，不要反复破很娇嫩，不要反复破很娇嫩，不要反复破坏宫内环境坏宫内环境坏宫内环境坏宫内环境n n及时进行相关检查，及时进行相关检查，及时进行相关检查，及时进行相关检查，尽量去除导致计划妊尽量去除导致计划妊尽量去除导致计划妊尽量去除导致计划妊娠女性的不育因素娠女性的不育因素娠女性的不育因素娠女性的不育因素n n告诉术者要手下留情，告诉术者要手下留情，告诉术者要手下留情，告诉术者要手下留情，吸宫失败时及时宫腔吸宫失败时及时宫腔吸宫失败时及时宫腔吸宫失败时及时宫腔镜检查发现问题所在镜检查发现问题所在镜检查发现问题所在镜检查发现问题所在n n适时适量使用内膜修适时适量使用内膜修适时适量使用内膜修适时适量使用内膜修复药物复药物复药物复药物雌激素雌激素雌激素雌激素宫腔粘连后临宫腔粘连后临床表现床表现n n月经可能异常月经可能异常少少少少闭闭闭闭正常正常正常正常反之反之反之反之不不不不亦然亦然亦然亦然少甚至闭不一定粘连少甚至闭不一定粘连少甚至闭不一定粘连少甚至闭不一定粘连月经量正常不一定不粘连月经量正常不一定不粘连月经量正常不一定不粘连月经量正常不一定不粘连n n妊娠异常妊娠异常不孕或不育，异位妊娠，胎盘粘连与植入不孕或不育，异位妊娠，胎盘粘连与植入不孕或不育，异位妊娠，胎盘粘连与植入不孕或不育，异位妊娠，胎盘粘连与植入n n周期性或非周期性下腹痛周期性或非周期性下腹痛 粘连患者的三种就诊原因粘连患者的三种就诊原因n n不孕不育不孕不育-生殖系统基本任务未完成生殖系统基本任务未完成 n n周期性腹痛或继发痛经周期性腹痛或继发痛经-影响生活质量影响生活质量n n月经过少或闭经月经过少或闭经-缺少年青女性风采缺少年青女性风采 多数患者就诊是以恢复生育能力为主要目的多数患者就诊是以恢复生育能力为主要目的 故保护内膜，打开宫角部粘连尤为重要故保护内膜，打开宫角部粘连尤为重要宫腔粘连的类型及分类宫腔粘连的类型及分类n n依粘连质地分依粘连质地分膜样，纤维肌性，结缔膜样，纤维肌性，结缔组织性组织性宫腔粘连的类型及分类宫腔粘连的类型及分类n n依严重程度分依严重程度分 轻度中度重度轻度中度重度n n美国依粘连累计范围，粘连类型，月经模式评美国依粘连累计范围，粘连类型，月经模式评分分n n欧洲依粘连与宫角输卵管开口的关系分五级欧洲依粘连与宫角输卵管开口的关系分五级对于轻度宫腔粘连对于轻度宫腔粘连宫腔镜手术效果明显，无需辅助宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗治疗对于中重度宫腔粘连对于中重度宫腔粘连宫腔镜手术本身即为创伤，术后宫腔镜手术本身即为创伤，术后复发率超过六成！复发率超过六成！术后需辅助治疗术后需辅助治疗所谓的所谓的“手术技巧手术技巧”n n尽量使用尽量使用“冷兵器冷兵器”扩宫棒扩宫棒 球囊扩张球囊扩张 剪刀剪刀n n划开或切除粘连带与瘢痕划开或切除粘连带与瘢痕划开或切除粘连带与瘢痕划开或切除粘连带与瘢痕 尽量保护正常内膜尽量保护正常内膜尽量保护正常内膜尽量保护正常内膜所谓的所谓的“手术技巧手术技巧”n n尽量找到宫角及输卵管开口位置（注意部尽量找到宫角及输卵管开口位置（注意部分宫腔为倾斜的宫腔）分宫腔为倾斜的宫腔）n n分离操作不能偏离宫腔（而非宫壁）轴线分离操作不能偏离宫腔（而非宫壁）轴线方向方向n n尽量减少宫腔内的潜在出血点尽量减少宫腔内的潜在出血点降低宫腔降低宫腔压力压力n n适时复查（适时复查（2-4W2-4W内）内）灵活运用针状与环状电极术者应在进行宫腔粘连松解手术时，对患者原有的宫腔形态有足够的想象力。仔细辨别宫壁切割创面的所显现的蛛丝马迹，确定下一刀的走向与深度，比切割分离松解本身更具有意义。足够的信心与精准的刀法对于粘连松解手术迩言，较其它手术更为重要。1234TCRATCRA手术的监护手术的监护B B超监护超监护n nB B超监护优点：无创，价廉，测量精超监护优点：无创，价廉，测量精确，指导明确确，指导明确n n缺点：受手术中产生气体及电热对缺点：受手术中产生气体及电热对宫壁的影响，有时无法精确查知宫宫壁的影响，有时无法精确查知宫腔真实形态，无法排除盆腔其它脏腔真实形态，无法排除盆腔其它脏器疾患，不能对手术失误进行实时器疾患，不能对手术失误进行实时补救补救宫腔镜手术的监护宫腔镜手术的监护腹腔镜监护腹腔镜监护n n优点：综合了解患者内生殖器状况；精确了解宫底优点：综合了解患者内生殖器状况；精确了解宫底优点：综合了解患者内生殖器状况；精确了解宫底优点：综合了解患者内生殖器状况；精确了解宫底形态，对宫腔镜手术失误适时提醒并有效补救；联形态，对宫腔镜手术失误适时提醒并有效补救；联形态，对宫腔镜手术失误适时提醒并有效补救；联形态，对宫腔镜手术失误适时提醒并有效补救；联合手术治疗其它盆腔疾患提高手术效率合手术治疗其它盆腔疾患提高手术效率合手术治疗其它盆腔疾患提高手术效率合手术治疗其它盆腔疾患提高手术效率n n缺点：腹腔镜手术并发症及合并症（副损伤，术后缺点：腹腔镜手术并发症及合并症（副损伤，术后缺点：腹腔镜手术并发症及合并症（副损伤，术后缺点：腹腔镜手术并发症及合并症（副损伤，术后粘连）；手术费用增加；有创；对后壁穿孔监护不粘连）；手术费用增加；有创；对后壁穿孔监护不粘连）；手术费用增加；有创；对后壁穿孔监护不粘连）；手术费用增加；有创；对后壁穿孔监护不利亡羊补牢式利亡羊补牢式利亡羊补牢式利亡羊补牢式手术并发症手术并发症n n子宫穿孔子宫穿孔 手术开始前扩宫过程中手术开始前扩宫过程中-盲视或因沿假盲视或因沿假道误入歧途道误入歧途 电切过程中宫壁薄厚不一，质地不同电切过程中宫壁薄厚不一，质地不同n nTURPTURP综合征综合征 较其他手术更易发生较其他手术更易发生-手术切开宫壁且手术切开宫壁且保持较高的膨宫压力保持较高的膨宫压力手术结局及最终妊娠结局不统一手术结局及最终妊娠结局不统一n n宫腔形态恢复易宫腔形态恢复易n n内膜修复难，导致再次粘连内膜修复难，导致再次粘连n n术后部分患者可以恢复月经，能正常完成生育的术后部分患者可以恢复月经，能正常完成生育的患者不在多数患者不在多数-做女人易，做母亲难做女人易，做母亲难TCRATCRA及其误诊误及其误诊误治：治：人们忽视了粘连是最为复人们忽视了粘连是最为复杂的宫腔镜手术这一事实杂的宫腔镜手术这一事实n n镜体根本未进入宫腔，诊为严重粘连镜体根本未进入宫腔，诊为严重粘连-检查技术不过硬检查技术不过硬n n制造宫壁假道（扩宫或镜体切开）制造宫壁假道（扩宫或镜体切开）-信心信心大于技术（假道永远比真道直，且易进）大于技术（假道永远比真道直，且易进）n n切开正常宫壁组织切开正常宫壁组织-识图能力差识图能力差宫腔粘宫腔粘连连术后处理方式术后处理方式 n n球囊球囊球囊球囊+抗炎抗炎抗炎抗炎n n球囊球囊球囊球囊+抗炎抗炎抗炎抗炎+防粘连药物灌注防粘连药物灌注防粘连药物灌注防粘连药物灌注n nGnRH-aGnRH-aGnRH-aGnRH-a类药物使用类药物使用类药物使用类药物使用n n术后近期的宫腔镜检查术后近期的宫腔镜检查术后近期的宫腔镜检查术后近期的宫腔镜检查n nB B B B超监护下二探及扩宫超监护下二探及扩宫超监护下二探及扩宫超监护下二探及扩宫n nIUD+IUD+IUD+IUD+人工周期治疗人工周期治疗人工周期治疗人工周期治疗n n促卵巢功能促卵巢功能促卵巢功能促卵巢功能(促排）促排）促排）促排）n n中西医结合用药中西医结合用药中西医结合用药中西医结合用药n nAspinAspinAspinAspinn n羊膜羊膜羊膜羊膜n n伟哥？局部理疗？伟哥？局部理疗？伟哥？局部理疗？伟哥？局部理疗？关于放置球囊防止粘连关于放置球囊防止粘连n n放置时限放置时限 3d?3d?3-7d?3-7d?7d?7d?n n注水量注水量 5ml?5ml?5ml?n n全程抗炎全程抗炎关于术后放置关于术后放置IUDIUDn n放？放？放？放？n n不放不放不放不放？对于对于对于对于IUDIUDIUDIUD而言作为支撑物可以起到屏障作用进而阻隔粘连的形成而言作为支撑物可以起到屏障作用进而阻隔粘连的形成而言作为支撑物可以起到屏障作用进而阻隔粘连的形成而言作为支撑物可以起到屏障作用进而阻隔粘连的形成,可以刺激可以刺激可以刺激可以刺激内膜生长内膜生长内膜生长内膜生长 但作为宫内异物又可能增加术后感染的危险并介导粘连，术后放环者宫腔但作为宫内异物又可能增加术后感染的危险并介导粘连，术后放环者宫腔但作为宫内异物又可能增加术后感染的危险并介导粘连，术后放环者宫腔但作为宫内异物又可能增加术后感染的危险并介导粘连，术后放环者宫腔镜检查时发现镜检查时发现镜检查时发现镜检查时发现IUDIUDIUDIUD被包裹粘连的现象并非罕见，而因被包裹粘连的现象并非罕见，而因被包裹粘连的现象并非罕见，而因被包裹粘连的现象并非罕见，而因IUDIUDIUDIUD与宫壁粘连致取环与宫壁粘连致取环与宫壁粘连致取环与宫壁粘连致取环困难更可从一个侧面可证明困难更可从一个侧面可证明困难更可从一个侧面可证明困难更可从一个侧面可证明关于羊膜关于羊膜n n放置时间：术后即刻n n羊膜处理后胎儿面向内n n球囊支撑，放置球囊7天后取出球囊n n术后1月复查时取出n n尚需扩大样本量关于子宫畸形与宫腔粘连关于子宫畸形与宫腔粘连n n子宫畸形的在所有女性中的发生率大约为子宫畸形的在所有女性中的发生率大约为24%24%，其中有，其中有10-15%10-15%的子宫畸形患者会出现复发性流产的子宫畸形患者会出现复发性流产n n这类患者中的一部分患者会因清宫处理而导致宫腔粘连。这类患者中的一部分患者会因清宫处理而导致宫腔粘连。一些并不知道自己的子宫存在畸形的患者是以清宫术后月一些并不知道自己的子宫存在畸形的患者是以清宫术后月经变化或不孕不育而非子宫畸形导致流产作为首诊主诉就经变化或不孕不育而非子宫畸形导致流产作为首诊主诉就医医n n子宫腔内环境发生了变化，常规的子宫腔内环境发生了变化，常规的B B超检查及宫腔镜诊断超检查及宫腔镜诊断只发现了宫腔粘连问题，未发现子宫畸形的存在，只有当只发现了宫腔粘连问题，未发现子宫畸形的存在，只有当宫腔镜手术治疗子宫粘连过程中才发现了畸形的存在。宫腔镜手术治疗子宫粘连过程中才发现了畸形的存在。n n本院研究超过本院研究超过8%8%的重度粘连患者合并子宫畸形的重度粘连患者合并子宫畸形TCRATCRA术后人工周期治疗的几个难点术后人工周期治疗的几个难点n nPCOSPCOS患者的人工周期治疗患者的人工周期治疗 月经稀发加内膜缺少月经稀发加内膜缺少-雪上加霜型雪上加霜型n n盆腔子宫内膜异位症或卵巢内膜异位囊肿盆腔子宫内膜异位症或卵巢内膜异位囊肿+TCRA+TCRA术后术后-左右为难型左右为难型n n子宫腺肌症及子宫肌瘤合并宫腔粘连子宫腺肌症及子宫肌瘤合并宫腔粘连-进进退两难型退两难型n n卵巢功能因激素过度刺激受抑制，内膜未卵巢功能因激素过度刺激受抑制，内膜未长反缩长反缩-适得其反型适得其反型n nUAEUAE术后发生宫腔粘连术后发生宫腔粘连-无能为力型无能为力型对于人工周期治疗而言对于人工周期治疗而言对于人工周期治疗而言对于人工周期治疗而言 一一一一个个个个卵卵卵卵巢巢巢巢功功功功能能能能正正正正常常常常的的的的患患患患者者者者，子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜修修修修复复复复并并并并不不不不完全依赖于外源性激素刺激完全依赖于外源性激素刺激完全依赖于外源性激素刺激完全依赖于外源性激素刺激 外外外外源源源源性性性性激激激激素素素素刺刺刺刺激激激激也也也也不不不不能能能能如如如如我我我我们们们们所所所所希希希希望望望望的的的的那那那那样样样样只只只只是是是是对对对对宫宫宫宫腔腔腔腔内内内内缺缺缺缺失失失失内内内内膜膜膜膜的的的的区区区区域域域域进进进进行行行行刺刺刺刺激激激激以以以以使使使使其其其其尽尽尽尽快快快快修修修修复复复复，药药药药物物物物的的的的全全全全身身身身作作作作用用用用势势势势必必必必会会会会刺刺刺刺激激激激宫宫宫宫腔腔腔腔内内内内所所所所有区域及所有靶器官有区域及所有靶器官有区域及所有靶器官有区域及所有靶器官 合合合合并并并并有有有有盆盆盆盆腔腔腔腔子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜异异异异位位位位症症症症、卵卵卵卵巢巢巢巢内内内内膜膜膜膜样样样样囊囊囊囊肿肿肿肿或或或或子子子子宫宫宫宫腺腺腺腺肌肌肌肌症症症症患患患患者者者者的的的的异异异异位位位位病病病病灶灶灶灶也也也也会会会会因因因因此此此此刺刺刺刺激激激激生生生生长长长长，这这这这将将将将不不不不利利利利于于于于患患患患者者者者术术术术后后后后正正正正常常常常妊妊妊妊娠娠娠娠和和和和生生生生育育育育这这这这一一一一最终目的最终目的最终目的最终目的 部部部部分分分分患患患患者者者者术术术术前前前前已已已已经经经经合合合合并并并并有有有有子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤或或或或子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜息肉，外源性激素刺激有加重原发病病情可能息肉，外源性激素刺激有加重原发病病情可能息肉，外源性激素刺激有加重原发病病情可能息肉，外源性激素刺激有加重原发病病情可能术后雌激素治疗原则的思考术后雌激素治疗原则的思考n n应酌情使用外源性雌激素应酌情使用外源性雌激素 内膜破坏过多需药物干预内膜破坏过多需药物干预n n应结合患者年龄、卵巢自身状况、子宫内应结合患者年龄、卵巢自身状况、子宫内膜总量及内膜病理状况、患者依从性（随膜总量及内膜病理状况、患者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治治n n最低有效剂量最低有效剂量宫腔粘连的远期预后宫腔粘连的远期预后 90909090 恢复正常月经恢复正常月经恢复正常月经恢复正常月经 79.779.779.779.7 总足月妊娠率总足月妊娠率总足月妊娠率总足月妊娠率 81818181 轻的膜样粘连足月妊娠轻的膜样粘连足月妊娠轻的膜样粘连足月妊娠轻的膜样粘连足月妊娠 66666666 中度纤维肌肉组织粘连足月妊娠中度纤维肌肉组织粘连足月妊娠中度纤维肌肉组织粘连足月妊娠中度纤维肌肉组织粘连足月妊娠 32323232 重度结缔组织粘连足月妊娠重度结缔组织粘连足月妊娠重度结缔组织粘连足月妊娠重度结缔组织粘连足月妊娠Valle,Sciarra,1997Valle,Sciarra,1997粘连越是严重预后越是差粘连越是严重预后越是差 TCRATCRA术术后妊娠率差异后妊娠率差异-患者粘连程度差异患者粘连程度差异TCRATCRA术术后妊娠率后妊娠率28.7%53.6%28.7%53.6%夏恩兰夏恩兰夏恩兰夏恩兰 宫腔镜学及图谱宫腔镜学及图谱宫腔镜学及图谱宫腔镜学及图谱 2009.2009.2009.2009.TCRATCRA术术后足月妊娠率后足月妊娠率 32%87%.32%87%.Sanders B.Uterine factors and infertility.J Reprod Med.2006,51(3):169-176.（中国的宫腔粘连比国外粘连的数量多程度重）中国的宫腔粘连比国外粘连的数量多程度重）中国的宫腔粘连比国外粘连的数量多程度重）中国的宫腔粘连比国外粘连的数量多程度重）2024/9/12 周四28宫腔粘连治疗失败原因的思考宫腔粘连治疗失败原因的思考n n对宫腔粘连手术认识不足（此类手术被公对宫腔粘连手术认识不足（此类手术被公认为最复杂手术）认为最复杂手术）n n识图不清导致手术大方向错误识图不清导致手术大方向错误n n后续治疗措施不给力后续治疗措施不给力n n患者依从性差，未及时复查、按时用药、患者依从性差，未及时复查、按时用药、适时试孕适时试孕n n宫腔结构被严重破坏，内膜损失殆尽宫腔结构被严重破坏，内膜损失殆尽宫腔粘连治疗策略的思考宫腔粘连治疗策略的思考药物治疗结构正常内膜总量减少手术治疗结构异常内膜总量未减手术+药物结构异常内膜总量减少TCRA-TCRA-宫腔内的装修宫腔内的装修n n有时是遗憾的艺术，让患者有了部分希望有时是遗憾的艺术，让患者有了部分希望（好？）（好？）喜悦的早晚喜悦的早晚n n手术结束后的喜悦是真喜悦手术结束后的喜悦是真喜悦-TCRM,TCRP,TCRFTCRM,TCRP,TCRF等治疗型手术等治疗型手术n n手术结束后的喜悦不是真喜悦，整个治疗手术结束后的喜悦不是真喜悦，整个治疗结束后的喜悦才是真喜悦结束后的喜悦才是真喜悦-TCRA,TCRS-TCRA,TCRS等等整形式手术整形式手术宫腔粘宫腔粘连：小结连：小结n n无论何种原因引起的子宫内膜损伤均可导致宫腔粘连无论何种原因引起的子宫内膜损伤均可导致宫腔粘连无论何种原因引起的子宫内膜损伤均可导致宫腔粘连无论何种原因引起的子宫内膜损伤均可导致宫腔粘连n n粘粘粘粘连连连连部部部部位位位位，范范范范围围围围，纤纤纤纤维维维维化化化化程程程程度度度度，宫宫宫宫角角角角累累累累及及及及程程程程度度度度，患患患患者者者者月月月月经经经经状状状状况况况况等都影响粘连的诊断及分类等都影响粘连的诊断及分类等都影响粘连的诊断及分类等都影响粘连的诊断及分类n n治疗成功与否主要取决于治疗成功与否主要取决于治疗成功与否主要取决于治疗成功与否主要取决于1.1.1.1.宫腔粘连程度及患者自身状况宫腔粘连程度及患者自身状况宫腔粘连程度及患者自身状况宫腔粘连程度及患者自身状况2.2.2.2.术者经验及手术方式选择术者经验及手术方式选择术者经验及手术方式选择术者经验及手术方式选择 3.3.3.3.手手手手术术术术器器器器械械械械选选选选择择择择 （冷冷冷冷兵兵兵兵器器器器如如如如宫宫宫宫腔腔腔腔镜镜镜镜剪剪剪剪刀刀刀刀，水水水水压压压压冲冲冲冲洗洗洗洗或或或或球球球球囊囊囊囊支支支支撑撑撑撑扩张或热兵器如电切或激光）扩张或热兵器如电切或激光）扩张或热兵器如电切或激光）扩张或热兵器如电切或激光）4.4.4.4.术后处理术后处理术后处理术后处理 人工周期、球囊及其其他防粘连措施的应用人工周期、球囊及其其他防粘连措施的应用人工周期、球囊及其其他防粘连措施的应用人工周期、球囊及其其他防粘连措施的应用成功依靠我们的团队、老师和先贤们成功依靠我们的团队、老师和先贤们