宫颈癌放疗.pptx

宫颈癌的诊断治疗宫颈癌的诊断治疗简介简介n n三大常见妇科恶性肿瘤之一n n危险因素：早婚、早育、多产、宫颈创伤、性生活紊乱、HPV感染、吸烟等n n病理类型：约90 为鳞癌诊断诊断n n症状 阴道出血 白带增多 压迫症状：疼痛最常见 全身症状：晚期体温增高或恶液质 转移症状：依转移部位而出现相应症状诊断诊断n n检查 一般检查：尤其应注意浅表淋巴结 妇科检查 TCT 腔镜检查 组织学检查：活检，宫颈锥切 影像学检查：X线，CT，MRI等淋巴转移途径淋巴转移途径n n宫颈癌一是由原发病灶通过附近的淋巴管首先向宫颈旁、闭孔、髂内、髂外等淋巴结向髂总淋巴结转移，进而转移到腹主动脉旁淋巴结。n n也可又骶前淋巴结向腹主动脉旁淋巴结转移。n n晚期可以转移到锁骨上淋巴结及全身其他淋巴结。分分 期期分分 期期治疗的选择治疗的选择n n早期宫颈癌（I-IIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗治疗效果相当。n nIIB期以上中晚期宫颈癌过去公认的首选方法是放射治疗。近年来，大量关于同步放化疗和单纯放疗的随机临床研究结果表明，以顺铂为基础的同步放化疗较单纯放疗提高了生存率，降低了死亡风险。放射治疗放射治疗n n适应症广n n疗效满意：I期5年生存率90，II期5年生存率6080，III期5年生存率50-65，IV期5年生存率1020n n易于掌握并开展参参 照照 点点体外照射体外照射n n1.盆腔大野照射：包括下腹及盆腔，前后各一野相对垂直照射，上缘在髂嵴（L4,5）水平，下缘在耻骨联合下缘（盆底），两侧在髂前上棘（股骨头内1/3）附近，包括髂总1/2，髂内、髂外、闭孔、骶前等淋巴结区，照射野大小在1620cm1415cm，B点180200cGy/次，5次/周。单纯盆腔大野照射B点剂量可以给到45005000cGy/5w。体外照射体外照射n n2.盆腔四野照射：一般采用815cm前后各二野垂直照射，即2015cm前后两个大野中间415cm铅块遮挡。照射野范围及每日照射剂量同前，B点剂量一般为40005000cGy，缩小照射野后可增加到55006000cGy。体外照射体外照射n n3.盆腔盒式照射：盆腔大野照射加两个侧野照射，前后野上缘到L5水平（以覆盖髂总淋巴结），下缘在闭孔下缘（达阴道上1/2），前后野侧缘在骨盆边缘旁开1.52cm，两侧野前达耻骨联合（包括髂外淋巴结），后在S23交界水平（包括骶前淋巴结）。体外照射体外照射n n4.旋转照射：一种以宫颈为中心做300度旋转避开直肠部分60度，5次/周，300cGy/次，宫颈剂量为70008000cGy。一种以两侧B点为各自旋转中心，各旋转160度，5次/周，两侧各200cGy/次，总量为59006700cGy。体外照射体外照射n n5.盆腔延伸野：在盆腔中央以8cm左右的宽度向上延伸至膈下，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结，剂量在4000cGy左右5周完成。体外照射体外照射n n6.局部照射：指对肿瘤残余或转移病灶进行小面积的照射。如对盆腔照射后的残留病灶，可用小野补充照射，剂量可加10002000cGy。锁骨上淋巴结转移灶，可以给6000cGy左右，骨转移而剧痛，局部可给20003000cGy。体外照射调强适形放射治疗体外照射调强适形放射治疗n n在照射方向上，照射野的形状必须与病变靶区的形状一致n n要使靶区内及表面剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率按要求的方式进行调整。n n4个阶段：病变（靶区）和重要器官及组织的空间定位 治疗计划设计 治疗方案的模拟 治疗方案的实施n n质量保证与质量控制 临床靶区和内靶区的精确确定 体位的精确固定体外照射调强适形放射治疗体外照射调强适形放射治疗An example of treatment plans for cervical cancer with the planning target volume delineated in red and showing the 105,100,95,90and 80%isodoses.(A)Conformal plan,(B)intensity-modulated radiotherapy plan.体外照射体外照射n n射线选择：射线能量越高，穿透力越强，一般前后二野照射选择1518meV X线，多野照射可以选择610meV X线腔内后装放疗腔内后装放疗n nHDR：A点剂量率为12Gy/h以上n nMDR：A点剂量率为212Gy/hn nLDR：A点剂量率为0.42Gy/h上海肿瘤医院放疗方案上海肿瘤医院放疗方案n n腔内治疗：放射源为钴60，剂量率为100CGY/MIN.每周宫腔及阴道腔内放疗各1次，A点剂量为5GY，A点总剂量为50GY/35天。n n体外照射：每周5次，每次Dm250CGY,B点总剂量为：I、II期为45-50GY/6W,III、IV期50GY/7W（全盆照射25GY者，腔内A点剂量减少15GY）放射治疗的早期并发症放射治疗的早期并发症n n1.1.感染感染 宫颈癌常合并肿瘤局部感染，有部分患者宫颈癌常合并肿瘤局部感染，有部分患者合并有潜在盆腔感染，在放射治疗中加重或被发合并有潜在盆腔感染，在放射治疗中加重或被发现，尤以腔内照射为著。现，尤以腔内照射为著。n n2.2.阴道炎阴道炎 放射尤其是腔内照射，可引起阴道物理放射尤其是腔内照射，可引起阴道物理性炎症反应，表现为阴道粘膜水肿、性炎症反应，表现为阴道粘膜水肿、充血、充血、疼痛疼痛及排物增多，应加强阴道冲洗，局部应用抗生素。及排物增多，应加强阴道冲洗，局部应用抗生素。n n3.3.外阴炎外阴炎 由于阴道排物刺激和辐射的影响，较易由于阴道排物刺激和辐射的影响，较易出现不同程度的外阴部放射反应，应保持局部清出现不同程度的外阴部放射反应，应保持局部清洁干燥，保护创面，促进愈合。洁干燥，保护创面，促进愈合。放射治疗的早期并发症放射治疗的早期并发症n n4.4.胃肠反应胃肠反应 多发生在体外照射时，经常出现食欲多发生在体外照射时，经常出现食欲不振、不振、恶心、恶心、呕吐、呕吐、腹痛、腹痛、腹泻等。腹泻等。n n5.5.直肠反应直肠反应 是腔内照射较常见的早期并发症。主是腔内照射较常见的早期并发症。主要表现为：里急后重、要表现为：里急后重、排便疼痛甚至粘液便等，排便疼痛甚至粘液便等，应避免对直肠的刺激、应避免对直肠的刺激、避免便秘、避免便秘、保证供应充足保证供应充足的营养和水分、的营养和水分、预防感染。预防感染。n n6.6.机械损伤机械损伤 主要发生在腔内照射的操作过程中，主要发生在腔内照射的操作过程中，最多见的是子宫穿孔及阴道撕裂。最多见的是子宫穿孔及阴道撕裂。放射治疗的晚期并发症放射治疗的晚期并发症n n1.1.皮肤及皮下组织的改变皮肤及皮下组织的改变 常表现为照射区皮肤特常表现为照射区皮肤特别是皮下组织甚至肌肉纤维化挛缩。缺血造成组别是皮下组织甚至肌肉纤维化挛缩。缺血造成组织坏死而形成溃疡者罕见。织坏死而形成溃疡者罕见。n n2.2.生殖器官的改变生殖器官的改变 最多的是放射治疗后的纤维化，最多的是放射治疗后的纤维化，表现在阴道壁弹性消失、表现在阴道壁弹性消失、阴道变窄、阴道变窄、在宫颈及宫在宫颈及宫体则表现为萎缩变小。宫颈管引流不畅时，可引体则表现为萎缩变小。宫颈管引流不畅时，可引起宫腔积液，合并感染后可造成宫腔积脓。卵巢起宫腔积液，合并感染后可造成宫腔积脓。卵巢照射后功能消失而出现绝经期症状。盆腔纤维化照射后功能消失而出现绝经期症状。盆腔纤维化严重者，可压迫神经以及输尿管。严重者，可压迫神经以及输尿管。放射治疗的晚期并发症放射治疗的晚期并发症n n3.3.肠道的改变肠道的改变 盆腔放射治疗影响最多的肠道是小肠，乙状盆腔放射治疗影响最多的肠道是小肠，乙状结肠及直肠。小肠的放射损伤使肠道纤维化，可引起肠粘结肠及直肠。小肠的放射损伤使肠道纤维化，可引起肠粘连、连、溃疡、溃疡、狭窄甚至梗阻，临床表现为腹痛、狭窄甚至梗阻，临床表现为腹痛、腹泻、腹泻、血血便等。乙状结肠及直肠损伤常表现为里急后重、便等。乙状结肠及直肠损伤常表现为里急后重、肛门下坠、肛门下坠、粘液便甚至血便，直肠镜检可见粘膜水肿、粘液便甚至血便，直肠镜检可见粘膜水肿、充血、充血、溃疡溃疡甚至成瘘。放射性直肠炎甚至成瘘。放射性直肠炎8080 在完成治疗后在完成治疗后6 6月至月至2 2年间出年间出现，大部分在现，大部分在3 3年可望恢复。年可望恢复。n n4.4.泌尿系统的改变泌尿系统的改变 最多见的是放射性膀胱炎，为最多见的是放射性膀胱炎，为3 3 左右，左右，2/32/3患者在放疗后患者在放疗后1 16 6年出现，大部分在年出现，大部分在4 4年恢复，表现为年恢复，表现为尿频、尿频、尿急、尿急、尿血甚至排尿困难。放疗对宫旁组织及输尿血甚至排尿困难。放疗对宫旁组织及输尿管的影响均可导致输尿管不同程度的梗阻，肾盂积水和尿管的影响均可导致输尿管不同程度的梗阻，肾盂积水和输尿管积水。肾盂积水患者常主诉为腰痛，检查为患侧肾输尿管积水。肾盂积水患者常主诉为腰痛，检查为患侧肾区叩击痛。区叩击痛。放射治疗的晚期并发症放射治疗的晚期并发症n n5.对骨骼的影响 盆腔外照射可影响骨盆及股骨上段，可引起放射性骨炎，严重时可导致股骨头坏死或股骨颈骨折等。n n6.放射致癌 文献报道宫颈癌放射治疗后恶性肿瘤的发生率为0.52，发生部位最多的是子宫体，其次为直肠、膀胱、卵巢及骨骼，与该器官所受的放射剂量呈正相关。影响预后的因素影响预后的因素n n1.1.贫血贫血 治疗前血红蛋白水平在一定程度上反映患治疗前血红蛋白水平在一定程度上反映患者的体质和瘤床血氧供应情况，医科院肿瘤医院者的体质和瘤床血氧供应情况，医科院肿瘤医院报道宫颈癌报道宫颈癌II II、IIIIII期患者，放射治疗前血红蛋白期患者，放射治疗前血红蛋白在在80g/L80g/L以下者，比以下者，比120g/L120g/L以上者以上者5 5年生存率各低年生存率各低3030 左右。左右。n n2.2.宫腔积脓宫腔积脓 文献报道宫腔积脓者占宫颈癌放疗总文献报道宫腔积脓者占宫颈癌放疗总数的数的2.52.5 ，这其中内膜有癌率为，这其中内膜有癌率为55.655.6 ，其，其5 5年年生存率比无宫腔积脓者低生存率比无宫腔积脓者低1010 左右。左右。影响预后的因素影响预后的因素n n3.盆腔感染 宫颈癌放射治疗前及治疗中盆腔感染者占6.3，III、IV期宫颈癌合并盆腔感染的5年生存率低18，体温增高持续的时间愈长，生存率愈低。n n4.输尿管梗阻 宫颈癌愈晚，肾盂积水的发生率愈高，总的发生率为19，5年生存率低13.影响预后的因素影响预后的因素n n5.5.组织类别组织类别 一般认为腺癌对放射线的敏感性低于一般认为腺癌对放射线的敏感性低于鳞癌，主要因为腺癌细胞侵犯肌层，距离放射源鳞癌，主要因为腺癌细胞侵犯肌层，距离放射源较远，在颈管内形成较大肿块，较远，在颈管内形成较大肿块，并易于向子宫下并易于向子宫下段及宫旁蔓延，放射治疗后常易残存，影响疗效。段及宫旁蔓延，放射治疗后常易残存，影响疗效。文献报道腺癌的文献报道腺癌的5 5年生存率比鳞癌低年生存率比鳞癌低2020左右。左右。n n6.6.剂量和疗程剂量和疗程 宫颈癌放射治疗的适当剂量和疗程宫颈癌放射治疗的适当剂量和疗程是：腔内照射剂量是：腔内照射剂量600060001000mg.h1000mg.h（A A点剂量腔内点剂量腔内照射体外照射共照射体外照射共700070008000cGy8000cGy），体外照射），体外照射B B点剂量不应低于点剂量不应低于400040005000cGy5000cGy，总疗程以，总疗程以6 68 8周周较为理想。较为理想。