学术讨论—老人NSAID相关胃肠病1(1).ppt

非甾体类抗炎药（NSAID）NSAID是一种抗炎、止痛、退热和降低血小板黏附作用药物。其用量增多(zn du)，必然胃肠道副作用(GI)随之增加。NSAID所致胃肠黏膜的损害称之NSAID相关胃肠病。第一页，共三十一页。2023/9/23周六1据统计，65岁以上(yshng)老年人群，是药品的最大消费者，占处方药品的23%40%、非处方药的40%50%，其中1/2是未经医生认可或指导下服用。而在非处方药中NSAID和泻剂是世界上用量最多的列居前两位。第二页，共三十一页。2023/9/23周六2随着科学技术水平的不断进步，社会经济和生活条件的改善，我国人口的平均寿命有了显著增长，据第四次全国人口普查资料，60岁以上已达到11%，已进入(jnr)老年型国家。老年人具有一人多病的特征，常常同时具有多种慢性病缠身，接受不同科室临床医生处方用药，来减轻痛苦，提高生活质量。第三页，共三十一页。2023/9/23周六3NSAID的临床(lnchun)应用v世界上最常用的药物，每天大约有3000万人以上使用，其中50%老年人。v药物副反应占住院总数5%7，而NSAID占其中的30%。v其应用随世界各地众多老龄人口的增长及骨关节痛发病率的增高而相应增加。vNSAID也用于一些新的适应症，如心脑血管病及大肠癌的预防等。第四页，共三十一页。2023/9/23周六4NSAID按化学结构(jigu)归类水杨酸类：阿司匹林(s p ln)芳基乙酸类：吲哚美辛（消炎痛）已酰苯胺类:扑热息痛（泰诺、必理通）吡唑酮类：氨基比林、保泰松芳基丙酸类：布洛芬（芬必得）灭酸类：双氯芬酸（扶他林）其他类：吡罗昔康（炎痛喜康）第五页，共三十一页。2023/9/23周六5NSAID胃肠道损害危险(wixin)因素曾有胃肠道不良事件史（溃疡、出血曾有胃肠道不良事件史（溃疡、出血(ch xi)）45倍倍年龄超过年龄超过60岁岁 56倍倍大剂量（超过常规剂量大剂量（超过常规剂量2倍）倍）10倍倍同时使用糖皮质激素同时使用糖皮质激素 45倍倍同时使用抗凝剂同时使用抗凝剂 1015倍倍 同时存在以上两种因素，同时存在以上两种因素，GI毒性明显增加毒性明显增加第六页，共三十一页。2023/9/23周六6老年人对NSAID敏感性相关(xinggun)因素老年人胃组织学与生理改变胃排空时间延长，可导致消化不良，在一定程度上影响药物的生物利用率。胃酸分泌量及胃内酸度逐渐降低。胃黏膜增生过盛，血管硬化 Hp随年龄增加而增加，65岁以上(yshng)病人可达75%，Hp感染与大多数老年人症状性胃炎相关，Hp阴性胃炎常见无症状者，特别是中老年人。第七页，共三十一页。2023/9/23周六7影响老年人胃肠药物吸收(xshu)因素胃肠蠕动及排空速度减慢，NSAID在胃肠运行的时间延长。胃肠血液供应减少，其血流量较青年人减少40%，减少或推迟药物的吸收。胃肠液分泌及其所含成分减少、胃液酸度下降，影响药物溶解度。胃肠黏膜上皮细胞代谢功能减退、增加(zngji)药物对黏膜细胞的接触时间，致NSAID引起胃肠出血，炎症、溃疡等。胃肠黏液分泌减少，常致便秘等。第八页，共三十一页。2023/9/23周六8影响老年人药物转运(zhunyn)因素老年人常有血浆蛋白偏低和生理性贫血。药物运载时结合形式减少(jinsho)，游离型增多，药理作用增强之时不良反应也相应增强。易发生药药置换，与蛋白结合力强的置换结合能力弱者，NSAID可置换众多药物。第九页，共三十一页。2023/9/23周六9影响(yngxing)老年人体内药物分布因素随年龄增长、躯体体积减少，衰老机体的组成成分发生改变，总体重中精瘦组织（骨骼肌、肝、脑、肾）和体液减少，脂肪增多。男性老人脂肪组织从占体重地18%增长36%女性老人脂肪组织从占体重地33%增长48%老年人药物在体内分布主要取决于药物在脂肪和水中的溶解度。NSAID中水溶性药物在老年人组织中的分布可能减少，血药浓度较高；脂溶性药物在老年人组织内分布增多，作用(zuyng)持久而产生作用(zuyng)。第十页，共三十一页。2023/9/23周六10影响老年人药物(yow)代谢性因素随年龄增长，肝脏体积因实质(shzh)细胞减少而不断缩小，供血减少，对药物浓度的恒定有重要影响。老年人药物代谢主要变化是清除率降低、药物转化酶减少、药物作用时间延长，易出现副作用。老年人应用主要经肝脏代谢的药物时，应减少剂量，老年人剂量约为青年人的1/31/2。第十一页，共三十一页。2023/9/23周六11影响老年人药物代谢排泄(pixi)因素随年龄老化，肾重量、肾单位数、肾小球细胞数和肾小管上皮细胞数均明显减少。肾组织的形态学发生改变，可出现肾小球玻璃样变、动脉硬化及间质纤维化等。伴随着肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌和排泄功能(gngnng)均降低。65岁以上肾血流仅为年轻时的4050%，肾小球滤过率（GFR）仅为年轻时的60%。第十二页，共三十一页。2023/9/23周六12NSAID引起(ynq)胃肠道损害的机理NSAID主要破坏胃黏膜屏障，包括上皮细胞屏障及分解黏液层、削弱黏液碳酸氢盐屏障，为胃酸(wi sun)胃蛋白酶消化性打击打开了通道。第十三页，共三十一页。2023/9/23周六13NSAID胃肠道黏膜损害(snhi)机制分为直接作用直接作用 胃内酸性环境，非离子化胃内酸性环境，非离子化NSAIDNSAID直接吸收至直接吸收至黏膜上皮细胞内（中性），离子化后导致损伤。黏膜上皮细胞内（中性），离子化后导致损伤。间接损伤间接损伤 抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（COX)COX)，导致前列腺素合成，导致前列腺素合成下降下降 中性粒细胞向内皮细胞吸附中性粒细胞向内皮细胞吸附(xf)(xf)抗血小板聚集作用抗血小板聚集作用第十四页，共三十一页。2023/9/23周六14NASID损害(snhi)的局部作用胃内胃内pH2.5 非离子化非离子化NASID离子化离子化NASID 细胞能量代谢及离子转运抑制细胞能量代谢及离子转运抑制 细胞膜通透性细胞膜通透性 H反弥散反弥散(msn)黏膜损害黏膜损害第十五页，共三十一页。2023/9/23周六15NSAID损害(snhi)的系统作用NASID 微血管损害微血管损害 COX1 前列腺素合成前列腺素合成 中性粒细胞黏附中性粒细胞黏附 黏液、表面黏液、表面(biomin)磷脂磷脂 上皮修复上皮修复 HCO3分泌分泌 微血管缺血微血管缺血 胃黏膜血流量胃黏膜血流量 自由基增加自由基增加 黏膜损害黏膜损害第十六页，共三十一页。2023/9/23周六16NSAID降低血小板聚集和黏附作用，干扰(gnro)血液凝固，诱发消化道出血。NSAID可使肝脏合成凝血酶减少，引起胃肠道出血。第十七页，共三十一页。2023/9/23周六17NSAIDNSAID通通过过解解偶偶联联氧氧化化(ynghu)(ynghu)磷磷酸酸化化作作用用，对对肠肠细细胞胞线线粒粒体体产产生生特特异异性性损损害害，使使小小肠肠通通透透性性增增加加，同同时时易易改改变变肠肠道道内内正正常常的的碱碱性性内内环环境境，致致非非特特异异性性炎炎症症可可致致中中远远段段小小肠肠黏黏膜膜损损伤伤，致致糜糜烂烂、溃溃疡疡，继继而而黏黏膜膜下下层层纤纤维维增增生生变变性性导导致致肠肠道道狭狭窄窄或或隔隔膜膜样样广广基基结结构构形形成成，出出现现不不完完全全梗梗阻阻。严严重重者者出出血血、穿孔。穿孔。第十八页，共三十一页。2023/9/23周六18据报道服NSAID出血者15天不等，肠溶性者可超过1.55年发病。同时提到直肠内给药亦可发病。老年人小剂量NSAID如阿司匹林(spln)（50mg/d）即可诱发消化道出血。第十九页，共三十一页。2023/9/23周六19NSAID可引起(ynq)的胃肠道黏膜损害上消化道上消化道小肠小肠大肠大肠食管炎食管炎溃疡溃疡溃疡溃疡黏膜下出血点黏膜下出血点狭窄狭窄狭窄狭窄糜烂糜烂隔膜隔膜憩室出血或穿孔憩室出血或穿孔溃疡（胃十二指肠）溃疡（胃十二指肠）肠病肠病胶原性结肠炎？胶原性结肠炎？出血（胃十二指肠）出血（胃十二指肠）IBD复发复发穿孔穿孔第二十页，共三十一页。2023/9/23周六20老年人NSAID胃肠病的临床表现特点(tdin)患者可无明显症状。最常见的胃肠道不良患者可无明显症状。最常见的胃肠道不良反应为烧心、上腹部不适、隐痛、恶心、反应为烧心、上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐感明显。其发生率可高达呕吐感明显。其发生率可高达16%16%，尤其，尤其(yuq)(yuq)是老年及类风湿患者会更高。老年人是老年及类风湿患者会更高。老年人无痛性溃疡比例较高，出现并发症的机无痛性溃疡比例较高，出现并发症的机会亦高会亦高。第二十一页，共三十一页。2023/9/23周六21部部分分老老年年人人以以消消化化道道出出血血为为主主要要表表现现呕呕血、黑粪及便血血、黑粪及便血。出血量少、仅为大便潜血阳性，缺铁性贫出血量少、仅为大便潜血阳性，缺铁性贫血表现；血表现；出血量较多可呈黑粪（柏油样便）；出血量较多可呈黑粪（柏油样便）；短短时时间间内内出出血血量量多多，可可表表现现为为暗暗红红色色或或鲜鲜红红色色便便，同同时时呕呕吐吐大大量量暗暗红红或或鲜鲜红红色色血血性性胃胃内容物。伴血容量减少或失血性休克内容物。伴血容量减少或失血性休克(xik)(xik)；少数患者以多发性消化道穿孔并出血。少数患者以多发性消化道穿孔并出血。第二十二页，共三十一页。2023/9/23周六22老年人急性失血不止，可导致老年人急性失血不止，可导致严重并发症严重并发症：脑脑血血流流量量减减少少可可发发生生精精神神错错乱乱，进进而而 发展为神智迟钝；发展为神智迟钝；冠脉供血不足冠脉供血不足可激发心肌梗死；可激发心肌梗死；严重心肌缺氧严重心肌缺氧可致心力衰竭可致心力衰竭组织灌注组织灌注(gunzh)(gunzh)不足不足 细胞缺氧细胞缺氧可产生代谢性酸中毒可产生代谢性酸中毒肾脏供血不足肾脏供血不足可导致急性肾功衰可导致急性肾功衰第二十三页，共三十一页。2023/9/23周六23诊断老老年年人人有有NSAIDNSAID相相关关药药物物服服用用史史；尤尤其其是是长长期或大量服用者；期或大量服用者；老老年年人人出出现现突突发发性性、无无痛痛性性、无无预预兆兆性性、间间歇歇性性呕呕血血(u(u xu)xu)、黑黑粪粪或或便便血血者者，应应首首先先想到想到NSAIDNSAID胃肠病可能；胃肠病可能；生生命命体体征征稳稳定定状状态态下下行行紧紧急急内内镜镜检检查查，可可发发现现胃胃肠肠黏黏膜膜散散在在大大小小不不等等糜糜烂烂或或溃溃疡，有时呈剥脱样改变，见弥漫性出血。疡，有时呈剥脱样改变，见弥漫性出血。第二十四页，共三十一页。2023/9/23周六24老年人NSAID胃肠病防治(fngzh)要点预防为主 严格掌握适应症，不滥用该类药物严格掌握适应症，不滥用该类药物尽尽可可能能小小剂剂量量或或短短疗疗程程使使用用(shyng)(shyng)（如如肠肠溶溶剂剂、栓剂及外用剂型等）栓剂及外用剂型等）长长期期服服用用者者应应经经常常监监测测血血象象，OB,OB,必必要要时时行行内镜检查。内镜检查。第二十五页，共三十一页。2023/9/23周六25有有PUPU、IBDIBD的患者最好的患者最好(zu ho)(zu ho)禁用。禁用。老老年年人人本本身身属属高高危危患患者者，若若有有酗酗酒酒、服服用用糖皮质激素、抗凝制剂者慎用。糖皮质激素、抗凝制剂者慎用。尽尽可可能能选选用用对对胃胃肠肠副副作作用用小小的的NSAIDNSAID有有效效最最小小剂量。剂量。PPIPPI、H H2 2RARA、胃黏膜保护剂、胃黏膜保护剂有溃疡病史者常规根除有溃疡病史者常规根除HpHp第二十六页，共三十一页。2023/9/23周六26治疗原则去除病因，停用致病去除病因，停用致病NSAIDNSAID药物药物以以大大量量出出血血为为主主者者按按消消化化道道出出血血处处理理：补补充充(bchng)(bchng)血血容容量量、止止血血药药物物选选用用、输输血血补补液液、内内镜镜下下止止血血措措施施选选用用。穿穿孔孔或或肠肠梗梗阻阻者者，外科治疗外科治疗对症处理对症处理第二十七页，共三十一页。2023/9/23周六27胃内pH对止血过程(guchng)的影响止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH7.0 pH7.0 止血反应正常止血反应正常pH6.8pH6.8以下以下 止血反应异常止血反应异常pH6.0pH6.0以下以下 血小板解聚血小板解聚CTCT延长延长4 4倍以上倍以上pH5.4pH5.4以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH4.0pH4.0以下以下 纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓(xushun)(xushun)溶解溶解第二十八页，共三十一页。2023/9/23周六28制酸剂防治(fngzh)NSAID致出血中的应用PPI奥、兰、泮、雷、艾、Tenatoprazole、revaprazon、ilaprazoleH2RA西、雷、尼、法早期、维持(wich)保持胃内pH4.0第二十九页，共三十一页。2023/9/23周六29第三十页，共三十一页。2023/9/23周六30内容(nirng)总结非甾体类抗炎药（NSAID）。药物副反应占住院(zh yun)总数5%7，而NSAID占其中的30%。已酰苯胺类:扑热息痛（泰诺、必理通）。胃肠蠕动及排空速度减慢，NSAID在胃肠运行的时间延长。NSAID中水溶性药物在老年人组织中的分布可能减少，血药浓度较高。脂溶性药物在老年人组织内分布增多，作用持久而产生作用。非离子化NASID离子化NASID。老年人无痛性溃疡比例较高，出现并发症的机会亦高。30第三十一页，共三十一页。