老患者合理用药-张毕奎.ppt

药物药物(yow)双刃剑双刃剑n药物既有治疗作用，也有不良反应药物既有治疗作用，也有不良反应（Adverse drug reaction，ADR），甚至毒性。甚至毒性。n合理使用药物合理使用药物n以医学和药学知识指导用药以医学和药学知识指导用药n使药物治疗更加有效、安全和经济使药物治疗更加有效、安全和经济n减少减少(jinsho)(jinsho)药源性疾病发生药源性疾病发生 2023/9/23 周六1中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第一页，共六十四页。临床合理用药临床合理用药(yn yo)(yn yo)医生、药师和患者的共同目标医生、药师和患者的共同目标n医生对疾病的正确诊断而合理医生对疾病的正确诊断而合理(hl)(hl)选用药物选用药物n药师以病人为中心的临床药学服务药师以病人为中心的临床药学服务 （Pharmaceutical CarePharmaceutical Care，PCPC）n审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测测n患者提高依从性患者提高依从性2023/9/23 周六2中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第二页，共六十四页。医师考虑医师考虑l l 病因病因(bngyn)(bngyn)l l 发病机理发病机理l l 临床表现临床表现l l 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l l 治疗治疗l l 预后预后l l 预防预防药师考虑药师考虑l l 发病机理发病机理l l 药物选择药物选择l l 用药剂量用药剂量(jling)(jling)l l 用药方法用药方法l l 联合用药与药物相互作用联合用药与药物相互作用l l 治疗药物监测治疗药物监测l 不良反应与防治不良反应与防治医师医师(ysh)和药师和药师在诊疗过程中的关注点在诊疗过程中的关注点2023/9/23 周六3中南大学湘雅三医院 张毕奎 第三页，共六十四页。l l 正确的诊断；正确的诊断；医师医师l 掌握疾病的病理生理知识；掌握疾病的病理生理知识；医、药医、药l 基本的药理学知识和有关正常人的基本的药理学知识和有关正常人的 药代动力学知识；药代动力学知识；医、药医、药l 要将这些知识转变要将这些知识转变(zhunbin)(zhunbin)为对床边病人具为对床边病人具 体用药指导；体用药指导；医、药医、药l 制定一个能继续治疗的方案，并阐制定一个能继续治疗的方案，并阐 明方案的有效性及安全性。明方案的有效性及安全性。医、药医、药药物治疗药物治疗(zhlio)必须具备的条必须具备的条件件2023/9/23 周六4中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第四页，共六十四页。合理合理(hl)用药的关键用药的关键n正确地诊断，正确选择药物正确的药物、用法和用量正确地诊断，正确选择药物正确的药物、用法和用量n了解患者的既往用药史有无过敏史、遗传因素等了解患者的既往用药史有无过敏史、遗传因素等 n结合患者状况选用药物机体状态、年龄、性别、体重结合患者状况选用药物机体状态、年龄、性别、体重n根据病变部位选用药物合适的剂型、给药途径和给药方法根据病变部位选用药物合适的剂型、给药途径和给药方法n注意合并注意合并(hbng)(hbng)用药时药物间的相互作用用药时药物间的相互作用n在安全有效的前提下，经济地使用药物在安全有效的前提下，经济地使用药物2023/9/23 周六5中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第五页，共六十四页。影响影响(yngxing)药物作用的因素药物作用的因素n药物本身的结构、理化性质药物本身的结构、理化性质n药物的剂型、给药途径、给药剂量药物的剂型、给药途径、给药剂量(jling)、给药、给药间隔、药物相互作用间隔、药物相互作用n机体因素：年龄、性别、种族、病生理状态机体因素：年龄、性别、种族、病生理状态2023/9/23 周六6中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第六页，共六十四页。特殊人群的合理特殊人群的合理(hl)用药用药n肝肾功能不全的患者肝肾功能不全的患者n儿童儿童n老年人群老年人群n妊娠妊娠(rnshn)妇女妇女n哺乳妇女哺乳妇女n运动员运动员2023/9/23 周六7中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第七页，共六十四页。年龄年龄1953年年1964年年1982年年1990年年2000年年60岁以上人口10.3%65岁以上人口4.41%3.56%4.91%5.57%6.96%我国老龄人口我国老龄人口(rnku)(rnku)所占总人口所占总人口(rnku)(rnku)的的比重比重2023/9/23 周六8中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第八页，共六十四页。老年人群和用药老年人群和用药(yn yo)老年用药的特点老年用药的特点n同时服用同时服用(f yn)多种药物，多种药物，药物相互作用多药物相互作用多n用药依从性差用药依从性差n不合理用药的情况多不合理用药的情况多n对药物作用敏感，药物对药物作用敏感，药物不良反应发生率高不良反应发生率高老年人群的特点老年人群的特点n生理功能逐渐衰退生理功能逐渐衰退n对药物的吸收、生物转对药物的吸收、生物转化和排泄能力下降化和排泄能力下降n多种疾病的存在使病生多种疾病的存在使病生理情况更加复杂理情况更加复杂(fz)，药，药物的体内过程也更复杂物的体内过程也更复杂(fz)化化用药的风险用药的风险增加增加!2023/9/23 周六9中南大学湘雅三医院 张毕奎 第九页，共六十四页。老年生理特点改变老年生理特点改变(gibin)(gibin)-导致药物体内过程发生变化导致药物体内过程发生变化nADME系统系统(xtng)2023/9/23 周六10中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十页，共六十四页。老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点(tdin)药代动力学过程药代动力学过程吸收吸收分布分布肝内代谢肝内代谢(dixi)(dixi)肾清除肾清除老年生理改变老年生理改变胃胃pHpH增高；小肠表面积缩小增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加减少；脂肪增加血清白蛋白减少血清白蛋白减少1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝实质组织肝实质组织(zzh)(zzh)减少；减少；肝血流量减少肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少滤过率减少临床意义临床意义对吸收有一定影响对吸收有一定影响体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长布增加，而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加部分增加与与1-1-酸性糖蛋白结合的碱性药游离部分酸性糖蛋白结合的碱性药游离部分减少减少首次通过肝代谢常减低；一些药生物转换率减低；首次通过肝代谢常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别体之间的差别2023/9/23 周六11中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十一页，共六十四页。老化对肝内药物老化对肝内药物(yow)(yow)代谢的影响（代谢的影响（1 1）老化使代谢降低老化使代谢降低解热镇痛药解热镇痛药右丙氧酚（右丙氧酚（dextropropoxyphenedextropropoxyphene）布洛芬布洛芬哌替啶哌替啶吗啡吗啡萘普生萘普生中枢精神中枢精神(jngshn)(jngshn)系统药系统药阿普唑仑阿普唑仑氯氮卓氯氮卓地昔帕明（地昔帕明（desipraminedesipramine）地西泮（安定，地西泮（安定，diazepamdiazepam）丙咪嗪丙咪嗪老化对代谢没有老化对代谢没有(mi yu)(mi yu)影响影响扑热息痛扑热息痛乙醇乙醇奥沙西泮（奥沙西泮（oxazepamoxazepam）替马西泮（替马西泮（temazepamtemazepam）2023/9/23 周六12中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十二页，共六十四页。老化对肝内药物老化对肝内药物(yow)(yow)代谢的影响（代谢的影响（2 2）老化使代谢降低老化使代谢降低(jingd)(jingd)心血管药心血管药氨氯地平（氨氯地平（amlodipineamlodipine）地尔硫卓地尔硫卓利多卡因利多卡因硝苯地平硝苯地平普萘洛尔普萘洛尔奎尼丁奎尼丁茶碱茶碱维拉帕米维拉帕米其它其它左旋多巴左旋多巴老化老化(lohu)(lohu)对代谢没有影响对代谢没有影响拉贝洛尔拉贝洛尔红霉素红霉素五氟尿嘧啶五氟尿嘧啶异烟肼异烟肼华法令华法令2023/9/23 周六13中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十三页，共六十四页。老年人经肾排泄老年人经肾排泄(pixi)(pixi)减少的药物（减少的药物（1 1）抗生素抗生素 心血管病药心血管病药 丁胺卡那霉素（阿米卡星）丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素庆大霉素链霉素链霉素妥布霉素妥布霉素卡托普利卡托普利地高辛地高辛依那普利依那普利赖诺普利（赖诺普利（lisinoprillisinopril）N-N-乙酰普鲁卡因乙酰普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)酰胺酰胺喹那普利喹那普利2023/9/23 周六14中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第十四页，共六十四页。老年人经肾排泄减少老年人经肾排泄减少(jinsho)(jinsho)的药物（的药物（2 2）利尿剂利尿剂其它其它(qt)(qt)阿米洛利（阿米洛利（amilorideamiloride）呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氨苯蝶啶金刚烷胺金刚烷胺氯磺丙脲氯磺丙脲西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁锂制剂锂制剂(zhj)(zhj)2023/9/23 周六15中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十五页，共六十四页。老年人药效学特点老年人药效学特点(tdin)n老年人老年人对对药物的适应力和耐受性降低对对药物的适应力和耐受性降低(jingd)n老年人用药老年人用药个体差异个体差异较大较大n老年人用药老年人用药不良反应不良反应危险性增加危险性增加2023/9/23 周六16中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第十六页，共六十四页。老年人对药物反应老年人对药物反应(fnyng)性的变化性的变化n靶器官对药物的靶器官对药物的敏感性增加敏感性增加，疗效疗效(lioxio)(lioxio)增加增加n中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂和降压药中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂和降压药n靶器官对靶器官对少数药物少数药物的的敏感性降低敏感性降低，疗效降低，疗效降低n如如-受体激动剂与阻滞剂受体激动剂与阻滞剂2023/9/23 周六17中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第十七页，共六十四页。老化对老化对药物效应药物效应(xioyng)(xioyng)的影响（的影响（1 1）药物药物(yow)(yow)地西泮地西泮苯海拉明苯海拉明氟哌啶醇氟哌啶醇咪达唑仑（咪达唑仑（midazolammidazolam）替马西泮（替马西泮（temazepamtemazepam）三唑仑三唑仑 作用作用(zuyng)(zuyng)急性镇静急性镇静精神运动功能精神运动功能急性镇静急性镇静脑电图活性脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性精神运动活性老化的影响老化的影响 2023/9/23 周六18中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十八页，共六十四页。老化对老化对药物效应药物效应(xioyng)(xioyng)的影响（的影响（2 2）药物药物(yow)(yow)腺苷腺苷地尔硫卓地尔硫卓依那普利依那普利异丙肾上腺素异丙肾上腺素苯肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪哌唑嗪噻吗洛尔噻吗洛尔维拉帕米维拉帕米 作用作用小气道和心率效应小气道和心率效应(xioyng)(xioyng)急性抗高血压作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用变速作用变速作用急性抗高血压作用急性抗高血压作用老化的影响老化的影响 2023/9/23 周六19中南大学湘雅三医院 张毕奎 第十九页，共六十四页。衰老衰老(shuilo)(shuilo)对某些药物对某些药物药动学或药效学药动学或药效学的影的影响响 药物药物(yow)糖皮质激素糖皮质激素胰岛素胰岛素甲磺丁脲甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改与增龄有关的药动学或药效学改变变靶器官敏感性靶器官敏感性中枢神经系统敏感性中枢神经系统敏感性蛋白蛋白(dnbi)结合率结合率，中枢神，中枢神经敏感性经敏感性对药效（或不良对药效（或不良反应）的影响反应）的影响（）（）（）处理原则处理原则减少剂量减少剂量剂量个体化剂量个体化减少剂量减少剂量2023/9/23 周六20中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十页，共六十四页。老年人用药老年人用药(yn yo)不良反应危险性增不良反应危险性增加加n药物药物-疾病相互作用疾病相互作用n药物药物-药物相互作用药物相互作用(因多种病症而使用多种药物因多种病症而使用多种药物)n肾脏和肝功能的变化肾脏和肝功能的变化n疾病表现疾病表现(bioxin)(bioxin)不典型，临床评价不恰当不典型，临床评价不恰当n患者用药的依从性差患者用药的依从性差n药物不良反应的既往史药物不良反应的既往史2023/9/23 周六21中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第二十一页，共六十四页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)的的药物药物-疾病疾病相互作用相互作用（1 1）疾病或障碍疾病或障碍心脏传导障碍心脏传导障碍慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞阻塞性肺病性肺病慢性肾功能不全慢性肾功能不全心力衰竭心力衰竭痴呆症痴呆症糖尿病糖尿病青光眼青光眼药药 物物-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药药-阻滞剂、阿片类药阻滞剂、阿片类药NSAIDNSAIDs s、放射造影剂、氨基糖苷类放射造影剂、氨基糖苷类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神(jngshn)(jngshn)活性药、抗活性药、抗胆碱能药胆碱能药皮质类固醇、利尿剂皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药抗胆碱能药不良反应不良反应心脏阻滞心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心力衰竭加重心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重神志迷糊和谵妄加重高血糖高血糖青光眼发作青光眼发作2023/9/23 周六22中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十二页，共六十四页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)的的药物药物-疾病疾病相互作用（相互作用（2 2）疾病或障碍疾病或障碍抑郁症抑郁症高血压高血压低钾血症低钾血症体位性低血压体位性低血压骨质减少骨质减少(jinsho)(jinsho)消化性溃疡病消化性溃疡病周围血管病周围血管病前列腺病前列腺病药药 物物酒精酒精(jijng)(jijng)、苯二氮卓类、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDNSAIDs s地高辛地高辛抗高血压药、利尿剂、地西泮药、三环抗高血压药、利尿剂、地西泮药、三环类抗抑郁药、左旋多巴类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇皮质类固醇NSAIDNSAIDs s、抗凝剂抗凝剂-阻滞剂阻滞剂抗胆碱能制剂、抗胆碱能制剂、-激动剂激动剂不良反应不良反应诱发或加重抑郁症诱发或加重抑郁症血压增高血压增高心脏中毒心脏中毒头昏、跌倒、晕厥头昏、跌倒、晕厥骨折骨折上消化道出血上消化道出血间歇性跛行间歇性跛行尿潴留尿潴留2023/9/23 周六23中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十三页，共六十四页。药物药物(yow)(yow)-药物药物(yow)(yow)相互作用相互作用(药代动力学药代动力学相互作相互作用用)作用机理作用机理吸收减少吸收减少胃排空速度胃排空速度(sd)(sd)改改变变血浆结合蛋白转移血浆结合蛋白转移抑制药物代谢抑制药物代谢诱导药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性减少肾小管活性药物药物地高辛地高辛多数药多数药华法令华法令(flng)(flng)华法令华法令茶碱茶碱华法令华法令茶碱茶碱甲氨呤甲氨呤互相作用药物互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺甲氧氯普胺抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZTMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸机酸 影响影响降低地高辛作用降低地高辛作用增加药物吸收速度增加药物吸收速度减低药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用可能增加抗凝作用增加抗凝、出血增加抗凝、出血茶碱中毒茶碱中毒减少抗凝减少抗凝增加呼吸困难增加呼吸困难甲氨蝶呤中毒甲氨蝶呤中毒2023/9/23 周六24中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十四页，共六十四页。药物药物(yow)(yow)-药物药物(yow)(yow)相互作用相互作用(药效学药效学的相互作用的相互作用)特异性特异性受体介导受体介导作用机理作用机理(j l)(j l)胆碱能受体相胆碱能受体相加作用加作用-受体的竞争受体的竞争阻滞阻滞药物药物(yow)(yow)苯扎托品苯扎托品沙丁胺醇沙丁胺醇互相作用的药物互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂阻滞剂影响影响神志模糊，尿神志模糊，尿潴留潴留气管扩张效气管扩张效应降低应降低2023/9/23 周六25中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十五页，共六十四页。药物药物(yow)(yow)-药物药物(yow)(yow)相互作用举例相互作用举例(药效学药效学的相互的相互作用作用)非非特异性特异性作用机理作用机理作用在心脏作用在心脏(xnzng)(xnzng)传导传导低钾血症低钾血症体位性低血压体位性低血压肾灌注下降肾灌注下降作用于血小板功能、凝作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性血和粘膜完整性药物药物(yow)(yow)-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阿斯匹林阿斯匹林互相作用药物互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高维拉帕米、地尔硫卓、地高辛辛利尿剂利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、郁症药、-阻滞剂、吩噻阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDNSAIDs s华法令华法令影响影响心动过缓，心心动过缓，心脏阻滞脏阻滞洋地黄中毒洋地黄中毒跌倒、软弱、跌倒、软弱、晕厥晕厥肾功能损害肾功能损害胃肠道出血胃肠道出血2023/9/23 周六26中南大学湘雅三医院 张毕奎 第二十六页，共六十四页。简化简化(jinhu)(jinhu)治疗程序和方案治疗程序和方案有关用药的目的与医生有良好的联系有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒多室隔开的药丸盒准确而简短的依从性指导准确而简短的依从性指导依从性依从性提高老年患者提高老年患者(hunzh)用药依从性的途径用药依从性的途径2023/9/23 周六27中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第二十七页，共六十四页。老年人用药老年人用药(yn yo)的原则的原则n用药简单用药简单(jindn)(jindn)原则原则n用药个体化原则用药个体化原则n依从性原则依从性原则n暂停用药原则暂停用药原则 n注意饮食调节的原则注意饮食调节的原则2023/9/23 周六28中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第二十八页，共六十四页。用药简单用药简单(jindn)原则原则n用药尽量简单，应用最少的药物用药尽量简单，应用最少的药物n一般合用药物控制在一般合用药物控制在3 34 4种以内。种以内。n应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。n应尽可能少地与副作用相似的药物合用。应尽可能少地与副作用相似的药物合用。n凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重用，以减少用药数目。如果病情危重(wi zhng)(wi zhng)需要使用多种药物时，需要使用多种药物时，在病情稳定后应减少药物。在病情稳定后应减少药物。n尽量选择一箭双雕的药物，比如应用尽量选择一箭双雕的药物，比如应用-受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用压和心绞痛，使用阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，可以减少用药数目。阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，可以减少用药数目。2023/9/23 周六29中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第二十九页，共六十四页。用药用药(yn yo)个体化原则个体化原则n明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物n决定适当的用量：寻找最佳给药剂量决定适当的用量：寻找最佳给药剂量n老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的3/43/4；一般开始用成；一般开始用成人人1/41/41/31/3的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无ADRADR出现为止出现为止 。n必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。n应选择合适应选择合适(hsh)(hsh)的剂型的剂型n用药时间的选择用药时间的选择n合并用药的问题合并用药的问题n考虑可能出现的不良反应考虑可能出现的不良反应2023/9/23 周六30中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十页，共六十四页。注注 意意n即使处方即使处方(chfng)(chfng)开的正确而且合理，药物的开的正确而且合理，药物的不良反应仍然存在不良反应仍然存在,当症状不典型时应想当症状不典型时应想到这点。到这点。n如发现呕吐、丧失自主性、不舒适、跌倒如发现呕吐、丧失自主性、不舒适、跌倒或精神错乱，要首先查找近期的治疗方案或精神错乱，要首先查找近期的治疗方案或有无自行用药。或有无自行用药。2023/9/23 周六31中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十一页，共六十四页。依从性原则依从性原则(yunz)n能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键(gunjin)。n老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症状、老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症状、抑郁症或独居的患者。抑郁症或独居的患者。n医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中还应医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中还应取得家属、邻居、亲友的支持。取得家属、邻居、亲友的支持。n长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以避免不长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以避免不良反应的发生。良反应的发生。2023/9/23 周六32中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十二页，共六十四页。暂停暂停(zn tn)用药原则用药原则 n在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识和情感方面的症状，应考虑躯体、认识和情感方面的症状，应考虑ADRADR或病情进展。这两种或病情进展。这两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。n应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变等。当怀疑有改变等。当怀疑有ADRADR时，在监护下停药一段时间，称暂停用药。如减量时，在监护下停药一段时间，称暂停用药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是或停药后症状好转或消失，表明是ADRADR。有时老年人因。有时老年人因ADRADR住院住院(zh yun)(zh yun)，入院后只要停止原用药物，病情就明显好转。对于服药的老年人出现新入院后只要停止原用药物，病情就明显好转。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。2023/9/23 周六33中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十三页，共六十四页。注意注意(zh y)饮食调节的原则饮食调节的原则n老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必需重视食物营养成份的选择和搭配。效，必需重视食物营养成份的选择和搭配。n如老年如老年(lonin)(lonin)性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗效；控制饮酒以避免老年效；控制饮酒以避免老年(lonin)(lonin)患者摄入患者摄入B B族维生素量减少。族维生素量减少。增加食物营养，增加老年增加食物营养，增加老年(lonin)(lonin)患者对化疗药物的耐受力。患者对化疗药物的耐受力。2023/9/23 周六34中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十四页，共六十四页。重视重视(zhngsh)非药物疗法非药物疗法n尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗。病有效的基础治疗。n早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、运动、早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、运动、减肥等治疗，老年人便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻减肥等治疗，老年人便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗。即使中晚炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗。即使中晚期患者也要在非药物疗法的基础上，药物才能发挥预期期患者也要在非药物疗法的基础上，药物才能发挥预期疗效，否则单纯的药物治疗效果疗效，否则单纯的药物治疗效果(xiogu)(xiogu)不满意。不满意。2023/9/23 周六35中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十五页，共六十四页。老年人用药老年人用药(yn yo)的人文关的人文关怀怀n应应注意老年人一些生理上的不便注意老年人一些生理上的不便n视力较差：避免处方用滴管计算用量的药物；以大字注明药物名称、视力较差：避免处方用滴管计算用量的药物；以大字注明药物名称、用法用量用法用量n行动协调障碍者可能打不开某些药物的包装行动协调障碍者可能打不开某些药物的包装n吞咽不便而把不允许掰碎的药片掰碎后服用（缓释片）吞咽不便而把不允许掰碎的药片掰碎后服用（缓释片）n应注意按时按量，明确服药后的注意事项，注意服药后的反应。应注意按时按量，明确服药后的注意事项，注意服药后的反应。n最好有专人负责照顾老年人（特别是记忆力差或有老年痴呆综合最好有专人负责照顾老年人（特别是记忆力差或有老年痴呆综合征）的医疗保健工作，以免征）的医疗保健工作，以免(ymin)发生服错药、服错剂量、漏服、发生服错药、服错剂量、漏服、重复服用等问题。重复服用等问题。2023/9/23 周六36中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十六页，共六十四页。以下以下(yxi)几几类药物类药物需特别需特别注意注意老年老年(lonin)(lonin)常用治疗药物常用治疗药物的合理应用的合理应用 2023/9/23 周六37中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十七页，共六十四页。老年人在临床治疗中老年人在临床治疗中需特别注意需特别注意(zh y)的几类常见药物的几类常见药物 n抗菌药物抗菌药物n青霉素类青霉素类n头孢菌素头孢菌素n氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n喹诺酮类喹诺酮类n心血管系统药物心血管系统药物n抗高血压药抗高血压药n地高辛地高辛n-受体阻滞受体阻滞(z zh)(z zh)药药n内分泌系统药物内分泌系统药物n激素制剂及其相关化合物激素制剂及其相关化合物n磺脲类降糖药磺脲类降糖药n口服抗凝药口服抗凝药n中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统药物系统药物n镇静催眠药镇静催眠药n抗精神病药抗精神病药n抗抑郁药抗抑郁药n抗胆碱能药物抗胆碱能药物n解热镇痛类药物解热镇痛类药物n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n吗啡吗啡n呼吸系统药物呼吸系统药物n氨茶碱氨茶碱n利尿药利尿药2023/9/23 周六38中南大学湘雅三医院 张毕奎 第三十八页，共六十四页。老年患者抗菌药物使用老年患者抗菌药物使用(shyng)原则原则（一）（一）n应根据抗菌药物临床应用指导原则选择用药和用药时机，同应根据抗菌药物临床应用指导原则选择用药和用药时机，同时应特别注意老年患者的病生理特点。时应特别注意老年患者的病生理特点。n老年患者，尤其是高龄患者肾功能呈生理性减退，由于药物老年患者，尤其是高龄患者肾功能呈生理性减退，由于药物自肾排出减少，按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物自肾排出减少，按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，将导致药物在体内积蓄时，将导致药物在体内积蓄(jx)(jx)，使药物不良反应的发生率，使药物不良反应的发生率增加。增加。n因此接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减因此接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的量给药，可用正常治疗量的1/2 1/2 2/3 2/3。n青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类的大多数药物属此类情内酰胺类的大多数药物属此类情况。况。2023/9/23 周六39中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第三十九页，共六十四页。老年老年(lonin)患者抗菌药物使用原则患者抗菌药物使用原则（二）（二）n老年患者宜选用老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。的抗菌药物。n常用药物常用药物：青霉素类、头孢菌素类等：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类。内酰胺类。n避免使用避免使用：应尽可能避免使用毒性大的氨基糖苷类、万：应尽可能避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物。古霉素、去甲万古霉素等药物。n有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，合理调整合理调整(tiozhng)(tiozhng)剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。效的目的。2023/9/23 周六40中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第四十页，共六十四页。青霉素类抗生素青霉素类抗生素 体内体内(t ni)(t ni)消除减少消除减少n主主要要经经肾肾清清除除，老老年年人人肾肾功功能能减减退退引引起起其其消消除除半半衰衰期期延延长长，血血药药浓度增高。浓度增高。n易易出出现现神神经经精精神神症症状状，如如幻幻觉觉、抽抽搐搐、昏昏睡睡、知知觉觉障障碍碍等等。全全身身应应用用大大剂剂量量青青霉霉素素可可引引起起腱腱反反射射增增强强、肌肌肉肉痉痉挛挛、抽抽搐搐、昏昏迷迷等等中中枢神经系统枢神经系统(xtng)反应（反应（青霉素脑病青霉素脑病）。）。n当当控控制制感感染染需需较较大大剂剂量量青青霉霉素素类类时时，必必须须考考虑虑老老年年人人肾肾功功能能状状况况而而减减少少剂剂量量或或延延长长给给药药间间隔隔时时间间。肌肌酐酐清清除除率率可可以以作作为为其其可可靠靠的的衡量指标。衡量指标。n老老年年人人处处理理电电解解质质平平衡衡的的能能力力低低，处处方方多多剂剂量量含含钠钠青青霉霉素素类类药药物物时时要要注注意意有有无无血血钠钠过过高高，而而处处方方羧羧苄苄西西林林或或替替卡卡西西林林时时应应注注意意有有无无血钾过低血钾过低。2023/9/23 周六41中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第四十一页，共六十四页。头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)类类出血倾向出血倾向n头孢菌素抑制肠道菌群头孢菌素抑制肠道菌群产生维生素产生维生素K K，具有潜在的致出，具有潜在的致出血作用。某些头孢菌素（如头孢哌酮）在体内可干扰血作用。某些头孢菌素（如头孢哌酮）在体内可干扰维生素维生素K K循环循环(xnhun)(xnhun)，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。制，而导致比较明显的出血倾向。n服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予头孢服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予头孢菌素类药物时，尤其需密切菌素类药物时，尤其需密切监测凝血酶原时间监测凝血酶原时间的变化，以的变化，以免发生出血等严重不良反应。免发生出血等严重不良反应。2023/9/23 周六42中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第四十二页，共六十四页。氨基氨基(nj)(nj)糖苷类糖苷类耳、肾毒性耳、肾毒性n老年患者应尽量避免使用该类药物。老年患者应尽量避免使用该类药物。n该类药物均有不可逆的该类药物均有不可逆的耳蜗前庭毒性耳蜗前庭毒性和和不同程度的肾毒不同程度的肾毒性性，且老年人更易发生。，且老年人更易发生。n已有耳蜗前庭损害和耳聋的老人禁用；注意避免与呋喃已有耳蜗前庭损害和耳聋的老人禁用；注意避免与呋喃苯胺苯胺(bn n)(bn n)酸、利尿酸、顺铂等其它耳、肾毒性药物联合酸、利尿酸、顺铂等其它耳、肾毒性药物联合应用。应用。n对确需使用氨基糖苷类药物的老年人应考虑采用每日一次对确需使用氨基糖苷类药物的老年人应考虑采用每日一次的给药方案，以减小其耳肾毒性。当治疗时间超过一周时，的给药方案，以减小其耳肾毒性。当治疗时间超过一周时，需要根据血药浓度调整剂量。需要根据血药浓度调整剂量。2023/9/23 周六43中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第四十三页，共六十四页。喹诺酮类喹诺酮类中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)不良反应不良反应n该类药物脑脊液中浓度较高，可竞争性抑制该类药物脑脊液中浓度较高，可竞争性抑制-氨基丁酸氨基丁酸与突触后受体的结合，从而与突触后受体的结合，从而增加中枢神经系统的兴奋增加中枢神经系统的兴奋性性。n老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾清除老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾清除药物的能力降低，使用药物的能力降低，使用(shyng)(shyng)喹诺酮类药物引起精神紊喹诺酮类药物引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率较年轻人乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率较年轻人高。高。2023/9/23 周六44中南大学湘雅三医院(yyun)张毕奎 第四十四页，共六十四页。抗高血压药抗高血压药 n该类药用于老年人主要会产生该类药用于老年人主要会产生(chnshng)体位性低血压甚至体位性低血压甚至晕厥的危险，因此应该慎用。晕厥的危险，因此应该慎用。n特别是同时服用可能引起体位性低血压的其他药物，如左旋多巴、特别是同时服用可能引起体位性低血压的其他药物，如左旋多巴、利尿药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、硝酸酯类血管扩张药以及其利尿药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、硝酸酯类血管扩张药以及其他抗高血压药。他抗高血压药。n可乐定及其衍生物突然停药可能引起交感神经反跳现象，不可乐定及其衍生物突然停药可能引起交感神经反跳现象，不应用于难以进行观察的老年患者。应用于难以进行观察的老年患者。n在开始长期治疗前应测量卧位和立位血压，并有规律地复在开始长期治疗前应测