执业医师-甲状腺疾病.doc

临床执业医师考试辅导　　　　　　　　　　　内分泌系统
甲状腺疾病
　　考点

　　1.甲状腺解剖和生理
　　甲状腺的解剖

　　1.甲状腺的血运---丰富

　　2.甲状腺神经支配
　　●喉返神经：一侧损伤：声音嘶哑　　　“反思”
　　双侧损伤：失音、窒息
　　●喉上神经：
　　内支：支配感觉，损伤引起呛咳误吸
　　外支：支配运动，损伤引起声调变低
　　“用内心来感觉，到外面去运动”

　　3.甲状腺组织
　　●滤泡细胞
　　分泌甲状腺激素T3、T4
　　●滤泡旁细胞（C细胞）
　　分泌降钙素 降钙降磷

　　甲状腺的生理
　　甲状腺激素：
　　甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）

　　具有生理作用：游离的T3、T4
　　T3活性＞＞T4的4倍以上
　　体内起生理作用的主要是T3

　　甲状腺激素的调节

　　甲状腺的生理作用
　　促进生长和发育（大脑与骨骼）
　　促进热量产生和物质代谢

物质代谢
生理状态
过多
过少
蛋白质
促进合成
分解为主
合成减少
葡萄糖

血糖升高
吸收减少
脂肪
促进胆固醇的分解强于合成
胆固醇明显升高

　　2.甲状腺功能亢进症
　　◆甲状腺毒症：当血液循环中甲状腺激素水平过多时，临床出现以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。
　　◆甲状腺功能亢进症：甲状腺自身合成和分泌甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症。
　　病因

　　弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：遗传易感性和自身免疫功能异常，属于自身免疫疾病。
　　TSH受体特异性自身抗体（TRAb）

　　临床表现
　　甲状腺激素分泌过多表现
　　易饿多食还消瘦，怕热多汗心里烦；
　　月经紊乱心慌慌，腹泻乏力伴瘫痪。
高代谢症状
怕热多汗、易饿多食、体重下降、疲乏无力
精神神经症状
易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁；
手细震颤、肌震颤
心血管症状
心率增快、心音亢进、脉压增大、房性期前收缩
消化系统症状
大便次数增多、黄疸、肝功能异常
肌肉骨骼症状
低钾周期性软瘫、骨质疏松
生殖系统
月经减少、不孕、性功能减低
造血系统
白细胞较低，淋巴及单核细胞增多，血小板减少及贫血

　　甲状腺肿大
　　弥漫性、对称性肿大
　　无压痛
　　可闻及血管杂音，触及震颤

　　甲状腺眼征
　　单纯性突眼（良性突眼）：交感神经兴奋性增高
　　浸润性突眼（恶性突眼）：眶后组织炎症，自身免疫反应

　　特殊类型甲亢
T3型甲亢
T3增高，T4不高
淡漠型甲亢
多见于老年人，起病隐袭，症状不典型
妊娠期甲亢
正常孕妇TT3、TT4可正常或轻度升高
诊断：血中FT3、FT4升高并TSH降低
甲状腺炎致甲亢
甲状腺肿大、疼痛很明显且局部质地硬，有自限性
亚临床甲亢
血清TSH水平，而FT3、FT4水平在正常
无甲亢症状

　　诊断
　　血清甲状腺激素水平：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3↑
　　血清TSH水平：最敏感↓
　　甲状腺自身抗体：TSH受体抗体（TRAb）
　　甲状腺摄131I功能试验：总摄取量增加，摄取高峰前移
　　甲状腺核素静态显像：
自主高功能甲状腺腺瘤
单个热结节
结节性甲状腺肿
多个温结节或冷结节

　　鉴别诊断
疾病
鉴别
Graves病
弥漫性甲状腺肿、血管性杂音和震颤、有眼征，可有胫前黏液性水肿和浸润性突眼，TSH受体抗体（TRAb）阳性
亚急性甲状腺炎伴甲亢
发热、甲状腺局部变硬、疼痛重、吸131I率降低与FT3/FT4升高分离、血沉快
桥本甲亢
甲状腺质地韧性或硬、无血管性杂音和震颤，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高
碘甲亢
甲亢症状较轻、有服食含碘药物或食物史、甲亢常能自行缓解
单纯甲状腺肿
吸131I率可高，但FT3、FT4、TSH正常，T3抑制试验可被抑制

　　甲亢的治疗
　　1.抗甲状腺药物治疗
　　2.核素131I治疗
　　3.手术治疗
　　抗甲状腺药物
代表药物
硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）
咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，MM）
作用机制
抑制甲状腺激素合成；
PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3，起效更快
副作用
●粒细胞减少：中性粒细胞＜1.5×109/L时停药。白细胞＜4×109/L，但中性粒细胞＞1.5×109/L时，可减量，加用升白药物
●药疹，轻者不停药，对症治疗；重者立即停药
●中毒性肝炎，立即停药；PTU可致暴发性肝坏死

　　●复发：完全缓解，停药半年以上又有反复者。
　　●停药指征：临床指征完全缓解，甲状腺功能持续稳定，T3、T4、rT3和TSH正常，所需抗甲状腺药物剂量很小。血TSAb浓度明显下降或转阴。
　　●TSAb是判断预后的重要指标。
　　●治疗期间评估疗效的监测指标是FT3和FT4。
　　药物治疗
　　●β肾上腺素受体拮抗剂：普萘洛尔
　　对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效。
　　●复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲状腺危象，碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成，但是暂时性的。
　　核素131I治疗
　　●适应证：
　　①年龄30岁以上；②甲状腺中度以下大小的Graves病； ③白细胞低难以长期药物治疗者； ④药物或手术治疗复发者；甲亢合并周期性瘫痪、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者； ⑤中等或小的自主高功能性甲状腺腺瘤
　　●禁忌证：结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不吸131I者不宜采用

　　手术治疗
　　甲状腺双侧次全切除术
适应证
禁忌证
①结节性甲状腺肿伴甲亢；②高功能腺瘤；③中度以上的Graves病；④腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；⑥妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者
①青少年患者；
②甲亢症状较轻者；
③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者；
④妊娠后期者

　　术前准备：药物准备
药物
作用
目标
抗甲状腺药＋碘剂法
减少甲亢危象出现
脉率＜90次/分以下
单用碘剂法
抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，腺体缩小变硬
普萘洛尔法
控制甲亢的症状，哮喘和房室传导阻滞禁用

　　术后并发症
并发症
特点
治疗
术后呼吸困难
切开内血肿，术后48小时内，最危急
伤口重新切开，清除血肿
喉返神经损伤
一侧：声音嘶哑
双侧：呼吸困难或窒息
理疗
喉上神经损伤
外支：音调减低
内支：呛咳误吸
理疗
甲状旁腺功能减退
手足抽搐
注射葡萄糖酸钙
甲状腺危象
高热、大汗，心动过速等
糖皮质激素

　　甲亢性心脏病
　　●表现
　　心动过速、心排出量增加、心房颤动、心力衰竭
　　●由甲亢引起的心脏改变在甲亢控制后心脏病可缓解
　　甲亢合并周期性瘫痪
　　●男性青壮年，多为低钾性
　　●晨起时双下肢无力、软瘫，严重时累及双上肢、当出现呼吸肌瘫痪时有窒息的危险。
　　●对甲亢的治疗应采用根除性治疗，即可手术治疗或核素131I治疗

　　甲状腺危象
　　●甲亢未控制时，由于感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象。
甲状腺危象前期
甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、脉率120～159次/分、体温39℃以下
危象期
体温39℃以上、脉率＞160次/分，呕吐或有腹泻，大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐

　　甲状腺危象治疗
首选药物
丙硫氧嘧啶（PTU）
减少甲状腺激素释放
复方碘溶液
降低周围组织的反应
β肾上腺素能阻断剂：普萘洛尔
促进应急
糖皮质激素
对症处理
镇静降温
纠正水、电解质紊乱
去除诱因、防治感染和各种并发症

　　女性，38岁，因怕热、多汗、消瘦2月余来诊，查体：甲状腺I度肿大，心率120次/分，律齐，T3、T4↑，TSH↓，诊断甲亢，应用甲巯咪唑口服治疗。1周前患者出现咽痛、咳嗽，伴低热，查WBC 3.8×109/L，中性粒细胞百分比55%，此时最合适的治疗方案为
　　A.立即停药
　　B.可选择手术治疗
　　C.可选择131I治疗
　　D.加用升白细胞药物，观察白细胞变化
　　E.加用糖皮质激素

『正确答案』D

　　小结

　　3.甲状腺功能减退症
　　概念
　　◆甲状腺功能减退症，简称甲减，因各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病。
　　甲状腺激素生理作用：
　　促进物质与能量代谢
　　促进生长和发育过程（大脑与骨骼）
　　病因

　　临床表现

　　临床表现：
　　各系统代谢减低的表现
　　最严重的临床表现：黏液性水肿性昏迷
　　常见诱因：感染

　　诊断
　　1.症状与体征
　　2.甲状腺功能检查：
　　TT4、FT4、TT3、FT3↓
　　血TSH↑是原发性甲减最敏感诊断指标
　　亚临床期仅TSH增高
　　血TSH减低或正常应考虑继发性甲减
　　促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验

　　3.病变部位和病因诊断：
　　（1）原发性甲减的病变部位在甲状腺
　　甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎）。
　　（2）继发性甲减
　　促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验。
　　TSH升高 下丘脑性
　　TSH不升高 垂体性

　　治疗
　　◆一旦甲减确诊，即应给予甲状腺制剂替代治疗。
　　首选左旋甲状腺素钠（L-T4）,个体化,逐渐增量
　　◆黏液水肿性昏迷的抢救
　　首先静脉注射L-T4
　　对症支持治疗
　　坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键

　　女性，38岁，2月来智力下降，记忆力减退，毛发脱落，少动懒言，怕冷，纳差。可能的诊断为
　　A.甲状腺功能亢进
　　B.甲状腺功能减退
　　C.脑梗死
　　D.神经衰弱
　　E.单纯性肥胖

『正确答案』B

　　小结

　　4.亚急性甲状腺炎
　　又称肉芽肿性甲状腺炎
　　巨细胞性甲状腺炎
　　是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。

　　临床表现
　　甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。可有发热，血沉增快。
　　病程约为3个月
　　●甲状腺毒症期：“分离现象”，T3.T4升高，TSH下降，甲状腺摄取131I量降低
　　●甲减期
　　●恢复期
　　诊断
　　●急性炎症的全身症状
　　●甲状腺轻、中度肿大，中度硬度，触痛显著
　　●典型实验室检查呈现三期表现
　　治疗
　　●病情重、疼痛剧者糖皮质激素：泼尼松
　　●病情中等程度可加用非甾体类抗炎药物
　　●病情轻者只需休息。

　　5.单纯性甲状腺肿
　　指非炎症和非肿瘤原因的，不伴有甲状腺功能异常的甲状腺肿大。临床上有弥漫性和结节性两型。

　　“大脖子病”
　　病因
　　缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因
　　可分为三类
　　①合成甲状腺激素原料（碘）缺乏；
　　②体内甲状腺激素需要量增高；
　　③甲状腺激素合成和分泌的障碍。
　　病理
　　●初期甲状腺呈弥漫性肿大
　　●缺碘时间延长，扩张的滤泡形成大小不等的结节
　　●囊性变、纤维化，小部分可癌变
　　临床表现
　　●早期 甲状腺弥漫性肿大
　　●后期 多个结节，出血囊性病，肿大加重
　　●巨大者可有压迫症状
　　●久病者可有继发性甲亢，可癌变。

　　诊断
　　临床表现＋B超检查结果＋T3.T4.TSH水平测定正常。
　　必要时可行细针穿刺细胞学（FNAC）检查，确定是否伴发甲状腺癌。
　　治疗与预防
　　1.宜多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等；
　　2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素片。
　　3.手术指针：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤甲状腺结节疑有恶变者或FNAC检查见癌细胞者。

　　患者女，50岁。甲状腺多发结节3年。颈部超声提示：甲状腺双侧叶多发囊性、实性结节。实验室检查：T3、T4、TSH正常。在随访过程中，手术治疗指征中不包括：
　　A.甲状腺结节增大伴憋气
　　B.甲状腺结节的数量增多
　　C.出现甲状腺功能亢进
　　D.出现胸骨后甲状腺肿
　　E.结节边界不淸并细小钙化

『正确答案』B

　　小结

　　常见甲状腺炎区别

亚急性甲状腺炎
单纯性甲状腺肿
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
病因
病毒感染
碘缺乏
自身免疫
表现
甲状腺疼痛
甲状腺肿大
甲减症状
体征
局部压痛
弥漫性肿大
---
检测
T3.T4升高，甲状腺摄取131I量降低
T3.T4.TSH水平测定正常。
TPOAb
TgAb
治疗
自限性
补充碘
对症

　　6.甲状腺癌
　　甲状腺癌的病理类型
　　●乳头状癌：最常见，约占成人甲状腺癌60%和儿童甲状腺癌的全部。早期有颈淋巴结转移，●预后较好
　　●滤泡状腺癌：生长快，中度恶性，血行转移为主
　　●未分化癌：恶性程度最高，预后最差。
　　●髓样癌：来源于滤泡旁细胞，分泌降钙素。
　　临床表现
　　●甲状腺发现肿块、质地硬、不光滑，可不随吞咽活动
　　●晚期可有压迫症状：声音嘶哑、呼吸吞咽困难
　　●交感神经受压可引起Horner征
　　●淋巴结及远处器官转移

　　治疗
　　1.手术治疗：甲状腺原发灶，以及颈淋巴结转移灶
　　2.内分泌治疗：甲状腺癌做近全或全切除者应终身服用甲状腺素片
　　3.放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺癌有转移者术后应用131I治疗。
　　4.放射外照射：未分化癌，或无法切除的残留灶。
　　患者女，35岁，发现左颈前区一无痛性肿块1年，约1cm大小，近一月来出现声音嘶哑。查体：甲状腺左下极质硬结节，直径1.5cm，颈部未触及淋巴结肿大，最可能的诊断是：
　　A.甲状腺囊肿
　　B.甲状腺舌骨囊肿
　　C.甲状腺癌
　　D.甲状腺腺瘤
　　E.结节性甲状腺肿

『正确答案』C

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