学术讨论—老年人如何做到合理用药.ppt

中南大学湘雅二医院老年病科 教授 主任医师 博士生导师 中华医学会老年医学分会 副主任委员中国药文化研究会老年医药委员会 副主任委员湖南省医学会老年医学专业委员会 主任委员湖南省老年药物安全评价专业委员会 主任委员湖南省保健(bojin)委员会 专家中华老年医学杂志 编委中华老年心脑血管病杂志 编委中华中西医杂志 常务编委中国老年学杂志 编委中国老年病杂志 编委中国临床保健杂志 编委国际老年医学杂志 编委实用老年医学杂志 常务编委继续医学教育杂志 编委蹇在金蹇在金蹇在金蹇在金第二页，共六十九页。一、何谓一、何谓(hwi)(hwi)(hwi)(hwi)合理用药合理用药 二、为何合理用药二、为何合理用药 三、怎样合理用药三、怎样合理用药 四四、如何预防药物不良反应、如何预防药物不良反应第三页，共六十九页。医师治病三大医师治病三大(sn d)(sn d)武器武器药物(yow)手术刀语言第四页，共六十九页。安全：合理用药的前提，风险愈小愈好 有效：合理用药的目的，以远期预后为中心 四大要素 适当：合理用药的要求，贯穿用药始终 适当病人，适当药物，适当途径，适当时间，适当剂量，适当疗程，适当目的 经济：坚持(jinch)治疗的基础 合理用药合理用药(yn yo)(yn yo)安全、有效、适当、经济的使用药安全、有效、适当、经济的使用药(yn yo)(yn yo)物物一、何谓合理一、何谓合理(hl)(hl)用药用药第五页，共六十九页。二、为何合理二、为何合理(hl)(hl)用药用药（一）滥用药物已成为（一）滥用药物已成为(chngwi)看病贵的重要原因看病贵的重要原因中国卫生经费1990743亿元20004764亿元药费占卫生经费比例英国13.8%美国8.8%加拿大13.5%中国5060%10年6+倍，远远超过(chogu)国民生产总值的增长幅度滥用药已成为我国医疗负担过重的主要原因 抗生素、解热镇痛药、中药、补药、激素第六页，共六十九页。上海上海 抗生素占总费用抗生素占总费用1/3 无证据、无适应症的滥用药占无证据、无适应症的滥用药占4050%抗生素使用率抗生素使用率 门诊门诊3040%住院住院5070%WHO 一半的中国一半的中国(zhn u)患者使用了抗生素，而真正需患者使用了抗生素，而真正需 要抗生要抗生 素者仅占素者仅占1/4。就不必要使用的第三。就不必要使用的第三 代头孢菌素一项，每年浪费代头孢菌素一项，每年浪费7亿元人民币亿元人民币 第七页，共六十九页。美国一项调查 30%-40%手术是不该做的手术是不该做的 60%药物疗效是机体药物疗效是机体(jt)防御机制发挥作防御机制发挥作用用 10%药物被证实真正有效药物被证实真正有效第八页，共六十九页。（二）药源性疾病（二）药源性疾病(jbng)是当今人类主要死因是当今人类主要死因 治疗疾病 占常见病8%导致疾病药原性疾病 轻者停药消失 重者导致死亡全球每年死亡病例中，1/3与药物不良反应有关美国每年10.6万人死于药源性疾病，居死因第四位我国每年19.2万死于药源性疾病，比27种法定传染病死亡总数高10倍药物不良反应已成为全球的一大公害药物(yow)是一把双刃剑住院总数/年ADR入院重症ADR死亡费用2000 5000万人250万人50万人19万人*40亿200913250万人660万人130万人50万人96亿治病是药，致命治病是药，致命(zhmng)也是药也是药第九页，共六十九页。（三）老年人是药物（三）老年人是药物(yow)不良反应的主要受害者不良反应的主要受害者老年人占总人口的10+%，但占医院(yyun)就诊人数 50%住院人数 39%医疗费用 50%药物(yow)消耗 40%药物不良反应 1/3ADR入院1530%ADR致死者 51%老年人 医疗主要消费者 药物不良反应的主要受害者 老年人老年人药物不良反应三大弱势群体药物不良反应三大弱势群体 孕妇孕妇 儿童儿童增龄性变化增龄性变化 对对ADR易感性易感性 ADR 老年人老年人病多共存病多共存 多药合用多药合用 ADR第十页，共六十九页。（四）（四）老年人用药老年人用药(yn yo)七大误区七大误区 1、求新求新 疗效好 副作用少 使用方便 原料易得 工艺简便 价格便宜与老药比较，新药总有某些与老药比较，新药总有某些(mu xi)优优势势第十一页，共六十九页。期临床试验已证明其安全性、有效性 上市 时间有限、观察时间有限、观察(gunch)例数少例数少 一些少见、迟发、特殊人群一些少见、迟发、特殊人群 的毒副作用的毒副作用（2/3）难以发现难以发现 只发现只发现1/3的毒副作用的毒副作用 新药上市后继续监测5年 康泰克康泰克脑出血脑出血 息斯敏息斯敏恶性心律失常恶性心律失常 氨基比林氨基比林骨髓抑制骨髓抑制 拜斯亭拜斯亭肌溶解、急肾衰肌溶解、急肾衰国家(guji)批准淘汰(toti)第十二页，共六十九页。美国安全用药研究所（美国安全用药研究所（Arch Inter Med 2007；167；1752）FDA1998-2005年年476809例严重例严重ADE 1200种老药种老药 60415例（例（13%）289种新药种新药 407389例（例（87%）新药是引起严重新药是引起严重ADE的主要的主要(zhyo)原因原因1489种药物(yow)第十三页，共六十九页。新药品新药品(yopn)新成份新成份 假新药假新药用药潜在(qinzi)危险 老年人老年人易发生老年人易发生(fshng)药物不良反应药物不良反应新药不良反应了解不全面对新药要慎重，不要充当新药试验者新药要慎重，不要充当新药试验者新药上市新药上市5 5年后才用于老年人年后才用于老年人久经考验的老药（硝酸甘油）久经考验的老药（硝酸甘油）第十四页，共六十九页。（1 1）剂量存在种族剂量存在种族剂量存在种族剂量存在种族(zhngz)(zhngz)差异差异差异差异 国人用洋药国人用洋药国人用洋药国人用洋药重新摸索适当剂量重新摸索适当剂量重新摸索适当剂量重新摸索适当剂量（2)2)假洋药假洋药假洋药假洋药(yn yo)(yn yo)我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回我国是药品原料生产出口大国，国外加工，高价返回肝脏羟化酶肝脏羟化酶肝脏灭活肝脏灭活入血起效入血起效副作用副作用用量用量白种人白种人高高90mg10mg小小大大中国人中国人低低10mg90mg 大大小小口服口服(kuf)(kuf)心得安心得安100mg100mg2、求洋、求洋崇拜洋药的心理，国家进出口政策洋药大量涌入第十五页，共六十九页。药物药物药物药物(yow)(yow)价格价格价格价格市场经济条件市场经济条件下下华丽华丽(hul)包装包装高质量高质量阿司匹林，地高辛，硝酸亚油，青霉素阿司匹林，地高辛，硝酸亚油，青霉素 质优价廉，久盛不衰质优价廉，久盛不衰研制费用，生产成本等因素研制费用，生产成本等因素(yn s)有关有关疗效无关疗效无关贵药不一定是好药贵药不一定是好药3、求贵、求贵第十六页，共六十九页。你找的医师你找的医师(ysh)(ysh)越多，越多，开药愈多开药愈多开药愈多开药愈多多病共存多病共存(gngcn)(gngcn)多科就诊多科就诊 一大堆药一大堆药 老年病或全科医老年病或全科医师师 愈好误区 药物不良反应愈多 医术精湛(jngzhn)，医德高尚的医师开药是少而精4、求多求多第十七页，共六十九页。药物药物(yow)(yow)说明书中列举的毒副作用说明书中列举的毒副作用 一分为二的观点观察事物正确对待药物不良反应药物不良反应多少药物不良反应多用药(yn yo)人数多，时间长，责任感强药物不良反应少用药人数少，时间短，责任感弱少好药多毒药(dyo)用药人数用药时间社会责任感5、求少、求少第十八页，共六十九页。补药不可滥用 药补不如食补 缺什么补什么 气虚补气，血虚补血 脾虚补脾，肾虚(shn x)补肾 不可滥补、过补 “一日过补，十日不复”。6、求补、求补第十九页，共六十九页。芬兰 大型大型维生素试验维生素试验 维生素（、维生素（、E E）组）组2900029000人人5-85-8年年对照组对照组 死于癌症维生素组比对照组高死于癌症维生素组比对照组高18%18%结果结果 死于心脏病维生素组比对照组高死于心脏病维生素组比对照组高50%50%天然维生素抗氧化预防心脏病、癌症天然维生素抗氧化预防心脏病、癌症结论合成维生素促氧化结论合成维生素促氧化(ynghu)(ynghu)引发心脏病、癌症引发心脏病、癌症化学合成维生素化学合成维生素 天然维生素天然维生素4300万美元第二十页，共六十九页。维生素需要量少（维生素需要量少（50mg/50mg/天天,E2-5mg/,E2-5mg/天天)消化功能正常消化功能正常 不需补维生素不需补维生素不偏食不偏食 骨质疏松骨质疏松长期大量服用长期大量服用 C C 胃酸胃酸 、尿路结石、深静脉血栓形成、尿路结石、深静脉血栓形成维生素维生素E E 恶心、乏力恶心、乏力(f l)(f l)、头痛、头痛、视力模糊、血压视力模糊、血压D D 高血钙、肾结石、心律失常、肾损害高血钙、肾结石、心律失常、肾损害人参人参 益气健脾虚症益气健脾虚症 久用腹胀、失眠、激动、鼻衄久用腹胀、失眠、激动、鼻衄第二十一页，共六十九页。中药(zhngyo)应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药(zhngyo)有益无害。请牢记，是药三分毒！请牢记，是药三分毒！7、中药、中药(zhngyo)无毒无毒第二十二页，共六十九页。活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏 合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸 均含有硃砂成分，含汞量超过食用标准 对心脏、肾脏(shnzng)有一定毒性 中成药所致中成药所致(su zh)不良反不良反应应第二十三页，共六十九页。肾损害雷公藤、马兜铃、山兹姑、关木通（马兜铃酸肾病）马兜铃酸肾病）牵牛子、胖大海、大麻、苍耳子使君子、益母草、云南白药强心甙中毒附子、乌头(w tu)、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等心肌毒性洋金花、甜瓜蒂、六神丸 致心律失常罗布麻、夹竹桃 中药中药(zhngyo)所致不良反所致不良反应应第二十四页，共六十九页。200200余家中药厂余家中药厂 龙胆龙胆(ln dn)(ln dn)泻肝丸泻肝丸 肾损害超过肾损害超过1010万万人人 北京北京140140例例龙胆泻肝丸所致肾损害龙胆泻肝丸所致肾损害 北京同仁堂北京同仁堂 20032003年年4 4月国家药监局月国家药监局 停止使用关木通做为药材原料停止使用关木通做为药材原料 20052005年中国药典年中国药典 删除关木通删除关木通 2004年5月第二十五页，共六十九页。雷公藤雷公藤 白细胞白细胞 再障、肾衰再障、肾衰 180 10 180 10 茵栀黄注射液茵栀黄注射液 休克、心动过缓休克、心动过缓 104 2 104 2 双黄连注射液双黄连注射液 心律不齐、哮喘心律不齐、哮喘 104 4 104 4 复方丹参注射液复方丹参注射液 休克、药物热、皮疹休克、药物热、皮疹 123 3 123 3 感冒通片感冒通片 血尿、消化道出血血尿、消化道出血 92 0 92 0 消渴喘消渴喘 过敏性休克过敏性休克 6 1 6 1 柴胡注射液柴胡注射液 皮疹、休克皮疹、休克 10 1 10 1 葛根素注射液葛根素注射液 溶血、溶血、肝损伤、高热肝损伤、高热 25 0 25 0药品药品(yopn)(yopn)不良反应不良反应 例数例数 死亡数死亡数近年来报道近年来报道(bodo)的中药不良反应的中药不良反应第二十六页，共六十九页。长寿冠军(gunjn)(gunjn)法国女士詹妮詹妮路易路易卡门卡门 122岁+164天 （Jeanne Louise CalmentJeanne Louise Calment）（1875.2.211997.8.41875.2.211997.8.4）8585岁岁 学剑学剑 100 100岁岁 能骑单车能骑单车 110 110岁岁 养老院养老院 121 121岁岁 “时间时间(shjin)(shjin)主妇主妇”唱唱片片 第二十七页，共六十九页。女儿（女儿（19341934）她送走了她 丈夫（丈夫（19421942）孙子（孙子（19631963）1965 1965年年(90(90岁岁)与一位律师与一位律师(47(47岁岁)签署签署(qinsh)(qinsh)一项协议一项协议 (每月给她每月给她500500美圆生活费美圆生活费,死后财产归他死后财产归他)1995 1995年律师年律师7777岁去世岁去世,已支付已支付184000184000美圆美圆 律师家属继续支付费用律师家属继续支付费用第二十八页，共六十九页。用不用药？用不用药？用不用药？用不用药？受益原则受益原则用几种药？用几种药？用几种药？用几种药？五种药物原则五种药物原则用多大量？用多大量？用多大量？用多大量？小剂量原则小剂量原则何时用药？何时用药？何时用药？何时用药？择时原则择时原则 出现不适？出现不适？出现不适？出现不适？暂停原则暂停原则用药多久用药多久用药多久用药多久(du ji)(du ji)(du ji)(du ji)？及时停药及时停药原则原则三三、怎样合理、怎样合理(hl)(hl)用药用药针对老年人容易发生药物不良反应的特点，针对老年人容易发生药物不良反应的特点，根据临床根据临床(ln chun)用药环节用药环节 老年人用药六大原老年人用药六大原则则第二十九页，共六十九页。（一一）用不用药用不用药？-受益原则受益原则(yunz)1 1、为什么要采用受益原则、为什么要采用受益原则 发生率高发生率高 老年人用药必须老年人用药必须 危害大危害大 权衡利弊，遵守权衡利弊，遵守 死亡率高死亡率高 受益原则受益原则老年人老年人ADR第三十页，共六十九页。2 2、如何执行受益原则如何执行受益原则（1 1）要有明确的适应证）要有明确的适应证（2 2）要求用药的要求用药的受益受益/风险风险1 1 只有药物治疗的好处只有药物治疗的好处(ho chu)风险的情况下风险的情况下 才可用药才可用药 有适应证而用药的受益有适应证而用药的受益/风险风险1者者 不用药不用药（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物选择疗效确切而毒副作用小的药物（4）避免应用老年人不宜使用的药物）避免应用老年人不宜使用的药物第三十一页，共六十九页。表表1 老年人避免老年人避免(bmin)使用的药物使用的药物（2012 AGS Beers标准）标准）药物药物原理原理使用建议使用建议抗胆碱药（抗胆碱药（TCA除外）除外）氯苯那敏、赛庚啶、异丙嗪氯苯那敏、赛庚啶、异丙嗪苯海拉明（口服）苯海拉明（口服）强的抗胆碱能作用；强的抗胆碱能作用；随增龄体内清除减少，作为催眠药产生耐性；随增龄体内清除减少，作为催眠药产生耐性；易导致意识混乱、口干、便秘抗胆碱能作用易导致意识混乱、口干、便秘抗胆碱能作用避免使用；避免使用；使用苯海拉明作为严使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处重过敏反应的应急处理是合理的理是合理的苯海索、苯托品苯海索、苯托品不推荐用于抗精神病药物引起的锥体外系应；不推荐用于抗精神病药物引起的锥体外系应；有更有效的抗帕金森病药有更有效的抗帕金森病药避免使用避免使用颠茄、莨菪碱、东莨菪碱颠茄、莨菪碱、东莨菪碱强的抗胆碱能作用；效果不确定强的抗胆碱能作用；效果不确定避免使用；避免使用；除非在短期缓和医疗除非在短期缓和医疗中用于减少口腔分泌中用于减少口腔分泌物（中、强）物（中、强）抗血栓药抗血栓药口服短效双嘧达莫（不包括口服短效双嘧达莫（不包括含阿司匹林的处方缓释制剂）含阿司匹林的处方缓释制剂）可导致体位性低血压；可导致体位性低血压；有更有效的替代治疗；有更有效的替代治疗；注射剂可用于心脏负荷试验注射剂可用于心脏负荷试验避免使用（中、强）避免使用（中、强）噻氯匹定噻氯匹定粒细胞减少；有安全有效的替代药粒细胞减少；有安全有效的替代药避免使用（中、强）避免使用（中、强）第三十二页，共六十九页。药物药物原理原理使用建议使用建议抗感染药物抗感染药物呋喃妥因呋喃妥因潜在的肺毒性；潜在的肺毒性；有安全的替代治疗；有安全的替代治疗；避免长期使用；避免长期使用；对对Ccr 60ml/min60ml/min的患者，由于尿液中浓的患者，由于尿液中浓度较低，不足以发挥疗效度较低，不足以发挥疗效避免长期使用；避免长期使用；避免用于避免用于Ccr Ccr 60ml/mi60ml/mi患者患者（中、强）（中、强）胃肠道用药胃肠道用药甲氧氯普胺甲氧氯普胺导致锥体外系反应，包括迟发运动障碍，导致锥体外系反应，包括迟发运动障碍，在虚弱的老年人中风险更大在虚弱的老年人中风险更大避免使用，除非胃轻瘫避免使用，除非胃轻瘫（中、强）（中、强）口服矿物油口服矿物油潜在的呼吸不良反应，有安全的替代治疗潜在的呼吸不良反应，有安全的替代治疗避免使用避免使用（中、强）（中、强）第三十三页，共六十九页。药物药物原理原理使用建议使用建议心血管药物心血管药物多沙唑嗪、特拉唑嗪多沙唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪哌唑嗪可乐定、甲基多巴可乐定、甲基多巴利血平（利血平（0.1mg/d0.1mg/d）OH风险较高，不建议作为高血压的常规治疗；风险较高，不建议作为高血压的常规治疗；替代药物具有更好的风险效益比替代药物具有更好的风险效益比CNS不良反应较多，可导致心动过缓及不良反应较多，可导致心动过缓及OH，不建议作为高血压的常规治疗不建议作为高血压的常规治疗避免作为降压药避免作为降压药（中、强）（中、强）避免可乐定作为一线降避免可乐定作为一线降压药物使用；压药物使用；避免使用列出的其他药避免使用列出的其他药物（低、强）物（低、强）胺碘酮、普鲁卡因胺、胺碘酮、普鲁卡因胺、奎尼丁、普罗帕酮、索奎尼丁、普罗帕酮、索他洛尔、他洛尔、多数老年人，控制心率比控制心律获益更多；多数老年人，控制心率比控制心律获益更多；胺碘酮产生多种毒性（甲状腺、肺及胺碘酮产生多种毒性（甲状腺、肺及QT间期延间期延长）长）避免使用抗心律失常药避免使用抗心律失常药作为房颤一线用药（高、作为房颤一线用药（高、强）强）地高辛地高辛0.125mg/d0.125mg/d在心衰患者中，高剂量地高辛无更多获益反而增在心衰患者中，高剂量地高辛无更多获益反而增加毒性；加毒性；Ccr降低会导致毒性增加降低会导致毒性增加避免使用避免使用（高、强）（高、强）短效硝苯地平短效硝苯地平导致低血压；增加突发心肌缺血的风险导致低血压；增加突发心肌缺血的风险避免使用（中、强）避免使用（中、强）螺内酯螺内酯25mg/d25mg/d增加高血钾风险，尤其剂量增加高血钾风险，尤其剂量25mg/d25mg/d、合用、合用NSAIDNSAID、ACEIACEI、ARBARB或补钾制剂时或补钾制剂时避免用于心衰避免用于心衰或或CcrCcr30ml/min30ml/min者（中、强）者（中、强）第三十四页，共六十九页。药物药物原理原理使用建议使用建议中枢神经系统药物中枢神经系统药物单用叔胺类单用叔胺类TCA或与以下药物或与以下药物合用：阿米替林、多塞平合用：阿米替林、多塞平6mg/d、丙咪嗪、奋乃静、丙咪嗪、奋乃静-阿米阿米替林替林抗胆碱活性强，导致镇静及抗胆碱活性强，导致镇静及OH；低剂量多塞平（低剂量多塞平（6mg/d）安全性）安全性与对照组相当与对照组相当避免使用避免使用（高、强）（高、强）传统及非典型抗精神病药：氯传统及非典型抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮硫平、利培酮增加痴呆患者的卒中及死亡风险增加痴呆患者的卒中及死亡风险避免用于痴呆患者的避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非行为异常问题，除非非药物治疗失败或患非药物治疗失败或患者对自己或他人造成者对自己或他人造成威胁（中、强）威胁（中、强）巴比妥类药物巴比妥类药物异戊巴比妥、戊巴比妥异戊巴比妥、戊巴比妥苯司可巴比妥、巴比妥苯司可巴比妥、巴比妥躯体依赖性，易产生耐药性躯体依赖性，易产生耐药性避免使用避免使用（高、强）（高、强）第三十五页，共六十九页。药物药物原理原理使用建议使用建议中枢神经系统药物中枢神经系统药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物短效和中效：阿普唑仑、艾司短效和中效：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮、三唑仑替马西泮、三唑仑长效：氯硝西泮、地西泮、氟长效：氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮西泮、夸西泮老年人对长效药物代谢减慢，会增加对老年人对长效药物代谢减慢，会增加对药物的敏感性；药物的敏感性；所有此类药物都会增加老年人认知功能所有此类药物都会增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险；受损、谵妄、跌倒和骨折等风险；适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障碍、碍、BDZ戒断、戒酒、严重广泛性焦虑戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉及临终关怀障碍、围手术期麻醉及临终关怀避免使用任何类型避免使用任何类型BDZ治治疗失眠、烦躁或谵妄（高、疗失眠、烦躁或谵妄（高、强）强）水合氯醛水合氯醛10天内即发生耐受；天内即发生耐受；给予推荐剂量给予推荐剂量3倍时风险大于获益倍时风险大于获益避免使用（低、强）避免使用（低、强）佐匹克隆、唑吡坦、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆扎来普隆苯二氮卓类受体激动剂，在老年人中与苯二氮卓类受体激动剂，在老年人中与苯二氮卓类有相似的副作用苯二氮卓类有相似的副作用避免长期使用（避免长期使用（90d）（中、强）（中、强）第三十六页，共六十九页。药物药物原理原理使用建议使用建议内分泌系统药物内分泌系统药物甲睾酮、睾酮甲睾酮、睾酮潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中避免使用，除非用于中-重度性腺机能减退（中、重度性腺机能减退（中、强）强）干甲状腺片干甲状腺片心脏不良反应；有更安全的替代药物心脏不良反应；有更安全的替代药物避免使用（低、强）避免使用（低、强）雌激素雌激素+或不或不+孕激素孕激素潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；有证据表明，对很重有乳腺癌的女性，阴道雌有证据表明，对很重有乳腺癌的女性，阴道雌激素用于阴道干燥安全有效，尤其是雌二醇激素用于阴道干燥安全有效，尤其是雌二醇25ug QW 避免口服或外用贴剂；避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他治疗下尿路感染及其他阴道症状阴道症状生长激素生长激素对机体作用不大，但与水肿、关节痛、腕管综对机体作用不大，但与水肿、关节痛、腕管综合征、男性乳房发育、糖耐量受损有关合征、男性乳房发育、糖耐量受损有关避免使用，除非垂体腺避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗体摘除后的替代治疗（高、强）（高、强）胰岛素泵胰岛素泵低血糖风险高，对高血糖的治疗没有改善低血糖风险高，对高血糖的治疗没有改善避免使用（中、强）避免使用（中、强）甲地孕酮甲地孕酮对体重影响较小，增加血栓风险，对体重影响较小，增加血栓风险，在在老年患者中可能增加死亡率老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、强）避免使用（中、强）氯磺丙脲、格列本脲氯磺丙脲、格列本脲老年人体内半衰期长，能导致持续低血糖；老年人体内半衰期长，能导致持续低血糖；氯磺丙脲可致氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、强）避免使用（高、强）第三十七页，共六十九页。药物药物原理原理使用建议使用建议内分泌系统药物内分泌系统药物甲睾酮、睾酮甲睾酮、睾酮潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中避免使用，除非用于中-重度性腺机能减退（中、重度性腺机能减退（中、强）强）干甲状腺片干甲状腺片心脏不良反应；有更安全的替代药物心脏不良反应；有更安全的替代药物避免使用（低、强）避免使用（低、强）雌激素雌激素+或不或不+孕激素孕激素潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；有证据表明，对很重有乳腺癌的女性，阴道雌有证据表明，对很重有乳腺癌的女性，阴道雌激素用于阴道干燥安全有效，尤其是雌二醇激素用于阴道干燥安全有效，尤其是雌二醇25ug QW 避免口服或外用贴剂；避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他治疗下尿路感染及其他阴道症状阴道症状生长激素生长激素对机体作用不大，但与水肿、关节痛、腕管综对机体作用不大，但与水肿、关节痛、腕管综合征、男性乳房发育、糖耐量受损有关合征、男性乳房发育、糖耐量受损有关避免使用，除非垂体腺避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗体摘除后的替代治疗（高、强）（高、强）胰岛素泵胰岛素泵低血糖风险高，对高血糖的治疗没有改善低血糖风险高，对高血糖的治疗没有改善避免使用（中、强）避免使用（中、强）甲地孕酮甲地孕酮对体重影响较小，增加血栓风险，对体重影响较小，增加血栓风险，在在老年患者中可能增加死亡率老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、强）避免使用（中、强）氯磺丙脲、格列本脲氯磺丙脲、格列本脲老年人体内半衰期长，能导致持续低血糖；老年人体内半衰期长，能导致持续低血糖；氯磺丙脲可致氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、强）避免使用（高、强）第三十八页，共六十九页。药物药物原理原理使用建议使用建议镇痛药镇痛药哌替啶哌替啶常规剂量的口服制剂镇痛效果不佳，导致神常规剂量的口服制剂镇痛效果不佳，导致神经毒性，有安全的替代药物经毒性，有安全的替代药物避免使用（高、强）避免使用（高、强）吲哚美辛吲哚美辛高剂量增加消化道出血及消化道溃疡的风险；高剂量增加消化道出血及消化道溃疡的风险；所有所有NSAIDs中，中，吲哚美辛不良反应最严重吲哚美辛不良反应最严重避免使用（中、强）避免使用（中、强）喷他佐辛喷他佐辛类阿片样止痛剂，可导致类阿片样止痛剂，可导致CNS副作用，包括副作用，包括困乏、幻觉，较麻醉药常见；困乏、幻觉，较麻醉药常见；具有拮抗剂和激动剂的特性；具有拮抗剂和激动剂的特性；有安全的替代药物有安全的替代药物避免使用（低、强）避免使用（低、强）阿司匹林阿司匹林325mg/d325mg/d双氯芬酸、布洛芬双氯芬酸、布洛芬酮洛芬、甲芬那酸酮洛芬、甲芬那酸美洛昔康、萘丁美酮美洛昔康、萘丁美酮萘普生、吡罗昔康萘普生、吡罗昔康以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险：疡风险：75岁，口服或肠外给予糖皮质激岁，口服或肠外给予糖皮质激素，抗凝药物及抗血小板药物；素，抗凝药物及抗血小板药物；使用使用PPI或米索前列醇能够减少但不能消除或米索前列醇能够减少但不能消除危险；危险；随着服用时间延长，上述不良反应增加随着服用时间延长，上述不良反应增加避免长期使用，除非其他避免长期使用，除非其他可选择药物疗效不佳，且可选择药物疗效不佳，且患者应服用胃粘膜保护剂患者应服用胃粘膜保护剂（中、强）（中、强）第三十九页，共六十九页。表表表表2 2 2 2 患某些患某些患某些患某些(mu xi)(mu xi)(mu xi)(mu xi)疾病的老年人避免使用的药物疾病的老年人避免使用的药物疾病的老年人避免使用的药物疾病的老年人避免使用的药物（2012 AGS Beers2012 AGS Beers标准标准）疾病或症状疾病或症状药物药物原理原理使用建议使用建议心衰心衰NSAIDNSAID及及COX-2COX-2抑制剂、地尔抑制剂、地尔硫卓、维拉帕米（仅在收缩硫卓、维拉帕米（仅在收缩性心衰患者中避免）、罗格性心衰患者中避免）、罗格列酮、吡格列酮、西洛他唑列酮、吡格列酮、西洛他唑导致体液潴留，加重心衰导致体液潴留，加重心衰避免使用避免使用（中、中、强）强）晕厥晕厥胆碱酯酶抑制剂、哌唑嗪、胆碱酯酶抑制剂、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺类类TCA、氯丙嗪、奥氮平、氯丙嗪、奥氮平增加增加OHOH或心动过缓的风险或心动过缓的风险避免使用避免使用癫痫或癫痫发作癫痫或癫痫发作氯丙嗪、氯氮平、马普替林、氯丙嗪、氯氮平、马普替林、奥氮平、曲马多奥氮平、曲马多降低癫痫发作阈值；降低癫痫发作阈值；对于癫痫控制较好，其他可选药物效对于癫痫控制较好，其他可选药物效果较差时，可以使用果较差时，可以使用应避免使用应避免使用（中、强）（中、强）谵妄谵妄所有所有TCATCA、抗胆碱能药、抗胆碱能药、BDZBDZ、氯丙嗪、糖皮质激素、氯丙嗪、糖皮质激素H2H2受体拮抗剂、唑吡坦受体拮抗剂、唑吡坦抗精神病药抗精神病药诱发或加重谵妄，避免用于谵妄高风诱发或加重谵妄，避免用于谵妄高风险的老年人；险的老年人；停药时须缓慢停药时须缓慢避免使用避免使用（中、强）（中、强）痴呆及认知功能痴呆及认知功能受损受损抗胆碱能药、抗胆碱能药、BDZ、H2受体受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药药CNS不良反应；不良反应；避免用于痴呆患者的行为异常问题，避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败及患者对自己或除非非药物治疗失败及患者对自己或他人造成威胁；他人造成威胁；增加痴呆患者的脑卒中及死亡风险增加痴呆患者的脑卒中及死亡风险避免使用避免使用（高、强）（高、强）第四十页，共六十九页。疾病或症状疾病或症状药物药物原理原理使用建议使用建议跌倒或骨折史跌倒或骨折史抗惊厥药、抗精神病药、抗惊厥药、抗精神病药、BDZBDZ非非BDZBDZ镇静催眠药（佐匹克隆、镇静催眠药（佐匹克隆、唑吡坦）、唑吡坦）、TCA/SSRITCA/SSRI导致共济失调、损伤精神导致共济失调、损伤精神运动功能、晕厥及跌倒；运动功能、晕厥及跌倒；短效短效BDZBDZ并不比长效更并不比长效更安安全全避免使用，除非其他避免使用，除非其他可选药物不可用；可选药物不可用；避免将抗惊厥药物用避免将抗惊厥药物用于癫痫以外的治疗于癫痫以外的治疗失眠失眠伪麻黄碱、去氧肾上腺素、伪麻黄碱、去氧肾上腺素、哌甲酯、茶碱、咖啡因哌甲酯、茶碱、咖啡因中枢兴奋作用中枢兴奋作用避免使用避免使用帕金森帕金森所有抗精神病药（喹硫平及所有抗精神病药（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普胺、氯氮平除外）、甲氧氯普胺、异丙嗪异丙嗪多巴胺受体拮抗剂加重帕多巴胺受体拮抗剂加重帕金森症状金森症状避免使用避免使用慢性便秘慢性便秘达非那新、索非那新、托特达非那新、索非那新、托特罗定、地尔硫卓、维拉帕米、罗定、地尔硫卓、维拉帕米、氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉氯苯那敏、赛庚啶、苯海拉明、异丙嗪、抗精神病药、明、异丙嗪、抗精神病药、颠茄类生物碱、莨菪碱、东颠茄类生物碱、莨菪碱、东莨菪碱、阿米替林、多塞平莨菪碱、阿米替林、多塞平加重便秘加重便秘避免使用，除非无其避免使用，除非无其他选择他选择第四十一页，共六十九页。表表表表3 3 3 3 老年人慎用药物老年人慎用药物老年人慎用药物老年人慎用药物(yow)(yow)(yow)(yow)（2012 AGS Beers2012 AGS Beers标准标准标准标准）药物药物理由理由使用建议使用建议阿司匹林阿司匹林作为心血管事件的一级预防作为心血管事件的一级预防8080岁老年人获益风险岁老年人获益风险的的证据不足证据不足8080岁老年人不岁老年人不用用（低、弱）（低、弱）达比加群达比加群7575岁老年人出血风险高，岁老年人出血风险高，Ccr30ml/minCcr30ml/min老年人获益风险证据不足老年人获益风险证据不足7575岁老年人、岁老年人、Ccr30ml/minCcr30ml/min老年老年人慎用（中、弱）人慎用（中、弱）普拉格雷普拉格雷老年人老年人出血出血风险风险高，高，MI、DM高危高危老人获益被风险抵消，老人获益被风险抵消，7575岁老年人慎用岁老年人慎用（中、弱）（中、弱）抗精神病药、卡马西平、米氮平、抗精神病药、卡马西平、米氮平、SNRISNRI、SSRISSRI、TCATCA、卡铂、顺铂、卡铂、顺铂、长春新碱长春新碱可能引起或加重可能引起或加重SIADHSIADH或低钠血症，或低钠血症，老年人开始使用或调整剂量期间须密切监老年人开始使用或调整剂量期间须密切监测血钠测血钠慎用慎用（中、强）（中、强）扩血管药扩血管药可加重有晕厥史患者的晕厥发作可加重有晕厥史患者的晕厥发作慎用（中、弱）慎用（中、弱）第四十二页，共六十九页。（二）（二）用几种药用几种药？-五种五种(w zhn)(w zhn)药物原药物原则则 经济负担经济负担老年人老年人多病共存多病共存 多药合用多药合用(hyng)(hyng)依从性依从性 药物相互作用药物相互作用 2种药种药6%5种药种药50%8 种药种药100%并非所有药物的相互作用都能引起不良反并非所有药物的相互作用都能引起不良反应，但这种潜在的危险性无疑是增加的应，但这种潜在的危险性无疑是增加的平均平均(pngjn)6种种 平均平均(pngjn)9.1种种多达多达25种种 多达多达36种种第四十三页，共六十九页。1.为什么要采用为什么要采用(ciyng)(ciyng)五种药物原则五种药物原则老年人老年人 用药用药(yn yo)(yn yo)数目越多，数目越多，ADRADR发生率越高发生率越高 用药数目越少，用药数目越少，ADRADR发生率越低发生率越低 第四十四页，共六十九页。2.2.2.2.怎样执行怎样执行怎样执行怎样执行(zhxng)(zhxng)(zhxng)(zhxng)五种药物原则五种药物原则五种药物原则五种药物原则（1 1）了解药物的局限性）了解药物的局限性（2 2）一种疾病）一种疾病(jbng)(jbng)给一种药物一天一次的原则给一种药物一天一次的原则 高血压高血压 冠心病冠心病 一人一人5 5种病种病 糖尿病糖尿病 胆石症（无症状）胆石症（无症状）前列腺增生（无症状）前列腺增生（无症状）第四十五页，共六十九页。（3 3）抓主要）抓主要(zhyo)(zhyo)矛盾，选主要矛盾，选主要(zhyo)(zhyo)药物治疗药物治疗 提高生活质量药物提高生活质量药物 抗抑郁药、止痛药抗抑郁药、止痛药 改善预后药物改善预后药物 倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、ACEI(ACEI(心衰心衰)（4 4）选一箭双雕的药物）选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙抗剂阻滞剂、钙抗剂 高血压高血压+心绞痛心绞痛 阻滞剂阻滞剂 高血压高血压+前列腺肥大前列腺肥大（5 5）重视非药物治疗）重视非药物治疗 饮食饮食 运动运动 心理心理 第四十六页，共六十九页。（三）（三）用多大量用多大量(dling)(dling)？-小剂量小剂量原则原则1、为什么要小剂量为什么要小剂量 老年人肝肾功能老年人肝肾功能 药物代谢、排泄药物代谢、排泄 小剂量可小剂量可 药物不良反应药物不良反应2 2、怎样确定老年人剂量、怎样确定老年人剂量 患者患者 年龄与健康状态年龄与健康状态 体重体重 医师医师 白蛋白白蛋白 肝肾功能肝肾功能 药物药物 高危药物高危药物3 3、小剂量形式、小剂量形式(xngsh)(xngsh)多数药物（倍他乐克）：开始小剂量多数药物（倍他乐克）：开始小剂量 接近成人量（小接近成人量（小 大）大）少数药物（可达龙）：少数药物（可达龙）：接近成人剂量接近成人剂量 小剂量（大小剂量（大 小）小）第四十七页，共六十九页。成年人剂量成年人剂量松果体素松果体素 40 405050岁岁 1 13mg/d3mg/d 51 516565岁岁 3 34.5mg/d4.5mg/d 65 65岁岁 4.5 4.56mg/d6mg/d老年人药物剂量老年人药物剂量 =成年人剂量成年人剂量维生素、微量元素、维生素、微量元素、消化酶类、微生态制剂消化