营养风险筛查指南.doc

营养风险筛查

2002年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推出新了营养评价工具—营养风险筛查。
　　营养风险筛查就是指,结合疾病与创伤等应激状态对机体营养代谢得影响,或(与)在营养不良得状态下等因素所造成营养功能障碍得风险所共同定义得。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用;从4方面问题来评定住院患者就是否处于营养风险及程度如何,就是否就是营养支持得适应证以及预后如何。采用评分得方法对营养风险加以量度;对于总评分≥3分得住院患者要求制定营养支持计划,最高分就是7分;对评分暂时<3分者,暂不进行临床营养支持,但需定时再次进行NRS。
　　营养风险筛查临床应用得价值:1、以评分就是否达到或大于3分作为有无营养风险得标准,评定出得有营养风险得患者,在接受营养支持后,其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002》在预测营养不良风险与患者对营养治疗得反应方面,具有其她工具所不可比拟得优势。3、《NRS 2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估得首选工具。4、对于不能确切测量身高体重得一小部分患者(如严重水肿等患者),无法得到可靠得体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估这一小部分患者就是否存在营养不良。5、NRS得核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究得结论。
　　营养风险筛查得核心问题:1、原发疾病对营养状态影响得严重程度。2、近期内(1～3个月)体重得变化。3、近1周饮食摄入量得变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊与简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。
　　营养风险筛查方法就是:
　　第一步:首次营养筛查。
　　1、就是否BMI<20、5？
　　2、患者在过去3个月有体重下降吗？
　　3、患者在过去得1周内有摄食减少吗？
　　4、患者有严重疾病吗(如ICU治疗)？
　　营养筛查结果:
　　 1、就是:如果以上任一问题回答“就是”,则直接进入第二步营养监测。
　　2、否:如果所有得问题回答“否”,应每周重复调查1次。
　　比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行预防性得营养支持计划,能够减少发生营养风险。
　　第二步:最终筛查项目
　　1、疾病严重程度
　　2、营养状态受损评分
　　3、年龄评分
　　筛查结果:
　　1、三项评分相加:疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分
　　2、结论:总分值?3分:患者处于营养风险,开始制定营养治疗计划。总分值<3分:每周复查营养风险筛查。
　　NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度得定义:
一、1分:
1、慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
2、病人虚弱但不需卧床。
3、蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服与补充来弥补。
　　二、2分:
　　1、患者需要卧床,如腹部大手术后
　　2、蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
　　三、3分:
　　1、患者在加强病房中靠机械通气支持,
　　2、蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补,
　　3、通过人工营养可以使蛋白质分解与氮丢失明显减少。
　　营养状态受损评分:
　　1、0分,正常营养状态
　　2、1分(轻度),3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常需要量减少25%?50%。
　　3、2分(中度),一般情况差或2个月内体重丢失>5%,或食物摄入量比正常需要量减少25%?50%。
　　4、3分(重度),① BMI<18、5,且一般情况差,②或1个月内体重丢失>5%(或3个月体重下 降15％),③或者前1周食物摄入比正常需要量减少75％～100％。
　　营养风险程度得营养支持:
　　年龄超过70岁,风险加1分。≥3分,具有营养风险,开始营养治疗计划。＜3分,每周复查营养风险筛查。
　　对于下列所有NRS评分＞3分得患者应设定营养支持计划:
　　1、严重营养状态受损(≥3分)
　　2、严重疾病(≥3分)
　　3、中度营养状态受损＋轻度疾病(2＋1分)
　　4、轻度营养状态受损＋中度疾病(1＋2分)
　　NRS 2002得优点:
　　1、营养状态与疾病引起得代谢紊乱共同评价;
　　2、简单易行,病床边问诊与简单测量即可基本评价就是否有营养风险存在;
　　3、医生与病人直接沟通,了解病情真实,患者知情,易配合营养治疗;
　　4、将年龄作为风险指数之一;
　　5、可以多学科应用、医护均可操作。
　　营养风险筛查得理解:
　　1、对可能发生营养不良并影响疾病转归得风险性进行量度;
　　2、营养风险度大者营养支持(治疗)计划应属于营养治疗得适应证;
3、最初应用于外科病人得手术耐受性、并发症可能性得评估;
4、目前在其她学科进行探讨性应用;
5、不能客观地区分营养不良得类型;
6、不能决定营养支持得具体方案(营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持得过渡方法等)
7、营养治疗计划得具体方案仍要依据相应项目得营养评价。
　　营养评价临床应用得思考:
　　1、病人(门诊与住院)得营养问题应就是现代医疗得组成部分,诊疗得程序中得问、望、触应该包括营养风险筛查得内容;
　　2、利用营养风险筛查发现营养不良存在得可能程度以及对营养代谢脏器功能损伤得预测;
　　3、应用传统得与适宜得其她评价方法确定营养不良得类型、程度;
　　4、依据肝、肾、消化功能得承受力制订营养支持计划。(营养科)
1、2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指南
2、指南定义:按照循征医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统与规范方法,在多学科专家、临床医师与护理人员合作下制定得共识。
3、指南为参考性得。
推荐意见分级
住院患者营养风险筛查指南-推荐意见

1 NRS 2002采用评分得方法得优点在于简便易行、医患有沟通,有临床RCT得支持。(A)

2 在临床上,医生/营养师/护士都可以进行操作,目前就是有关肠外肠内营养支持适应证得有用工具。(A)
成人营养素需要量 -推荐意见
1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估,制定合理化配方。(B)

2 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典得方程式或教科书上得公式推算出来得值。(D)

3 在败血症或创伤得急性代谢期,不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。(C)

4 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。(A)
成人营养素需要量 -推荐意见
5 水、电解质生理需要量就是维持生命所必需。(A)

6 无论肠内或肠外营养支持患者,都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等,并及时调整补充剂量,根据病情,选择肠内或肠外途径补充。(A)

7 重症疾病状态下就是否需要增加维生素与微量元素得供给量,目前无确定性结论。
在合理用药得前提下,可依据FDA推荐剂量,根据医生得判断,结合患者需求,调整部分维生素得应用剂量。(D)

肠外营养素
一、氨基酸-推荐意见

1 对于有重度营养风险,需要肠外营养支持得患者,如果没有特殊代谢限制得话,推荐选用所含氨基酸种类完整得平衡氨基酸溶液(C)。

2 对于需要PN支持得外科术后患者,推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持得重症患者,PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽(A)。
一、氨基酸-推荐意见

1 对于有重度营养风险,需要肠外营养支持得患者,如果没有特殊代谢限制得话,推荐选用所含氨基酸种类完整得平衡氨基酸溶液(C)。

2 对于需要PN支持得外科术后患者,推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持得重症患者,PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽(A)。
二、脂肪乳-推荐意见
1 应用肠外营养得成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。(A)。
但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍得患者,应根据患者得代谢状况决定就是否应用脂肪乳,使用时应充分权衡其可能得风险与获益(D)

2 脂肪乳在肠外营养中得供能比例应根据患者得脂代谢情况决定,一般为20%~50%。无脂代谢障碍得创伤与危重症患者应适当提高脂肪比例,其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳(D)

3 对于外科及危重症患者,推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡,促进蛋白质合成(B级推荐),可能对临床结局有促进(D)。

4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓与,对临床结局有改善(A)。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方得一部分加以考虑。(B)

5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响得大样本随机对照研究,应用可能有益(D)。

**营养支持输注系统
一、肠内营养管饲途径-推荐意见
1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w~3w得患者;管饲时,头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎得发生。(C)

2 接受腹部手术,并且术后需要较长时间肠内营养得患者,建议术中放置空肠造瘘管。(C)

3 当施行了近端胃肠道得吻合后,通过放置在吻合口远端得空肠营养管进行肠内营养。(B)

4 非腹部手术患者,若需要接受大于2w~3w得肠内营养,如严重得头部外伤患者,经皮内镜下胃造瘘(PEG)就是首选得管饲途径。(C)
二、肠内营养输注泵-推荐意见
1 对危重症患者(如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等)、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时,推荐使用肠内营养输注泵。(C)
2 对接受2~3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营养得患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。(A)
3 血糖波动较大得患者(高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其她严重得代谢性并发症)推荐使用肠内营养输注泵。(A)
4 对老年卧床患者进行肠内营养时,推荐使用肠内营养输注泵。(D)
5 对输入肠内营养液得“速度”较为敏感得患者。(D)
6 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵:肠内营养液粘度较高(如高能量密度得肠内营养液),进行直接得十二指肠或空肠喂养时,需要严格控制输注速度时,输注大剂量、高渗透压得营养液时,家庭肠内营养支持。(D)
三、肠外营养输注途径-推荐意见
1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度得肠外营养配方全合一溶液,但不建议连续输注时间超过10~14天。(C)
2 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎,考虑系药物所致,应采用CVC 或PICC置管。(D)
3 PN支持时间预计>10~14天,建议采用CVC 或PICC置管。(B)
4 成人患者中,需要综合考虑患者得病情、血管条件、可能需要得营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎决定置管方式。(C)
5 儿科患者长期输液推荐选用PICC置管。(A)
6 若单纯以肠外营养输注为目得,通常不采用输液港输注。(D)

7 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。(C)

8 PICC穿刺常规首选肘窝区,对接受乳房切除术与/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗得患侧上肢,应尽可能避免。(C)

9 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。(B)

10 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法,而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。(A)

11 中心静脉置管后(包括PICC)应常规行影象学检查,确定导管尖端部位,并排除气胸。超声导引穿刺例外。(A)

12 PICC导管尖端必须位于腔静脉内。(A)
13 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。(B)
14 穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。(A)
15 纱布敷料与亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。(A)
16 如果穿刺部位有出血或渗出,纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。(C)
17 敷料一旦发生潮湿、松脱,需要及时更换。(C)
18 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,这样做反而增加真菌感染与耐药得发生,并可能破坏亚聚氨酯敷料。(B)
19 小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。(A)

20 头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比,对预防血栓发生无影响。(A)
21 PICC置管及置管后护理应由经专门培训,具有资质得护理人员进行。(B)
22 长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。(C)
23 CVC与PICC得体内最长保留时间尚无明确规定。但应当经常对穿刺部位进行检测,怀疑导管感染或其她相关并发症时,应立即拔除导管。(C)
**疾病营养支持
一、术后糖电解质输液-推荐意见
1 根据ESPEN NRS 2002方法对住院患者进行营养风险筛查,积分<3得患者术后给予全肠外营养支持弊大于利。推荐对所有外科住院患者在入院后,采用NRS工具进行营养风险筛查,无营养风险得患者术后无需给予营养支持治疗。
2 术后应给予满足成年患者维持生理基本需要得水与电解质。(A)
3 糖电解质输液治疗得推荐方案:肝肾功能基本正常得患者,水必需量为2000~2500ml,电解质Na+为50 mmol,K+为20~50mmol(A)。配方合理、输注安全与使用方便得产业化得复方糖电解质输液产品进行维持输液就是国际上广为接受得方案。推荐根据患者得水电解质平衡状况及需要量,给以复方维持输液。(D)
二、围手术期肠外营养-推荐意见
1 围手术期有无营养不良风险得评估:NRS2002(ESPEN)作为评估就是否存在营养不良风险得工具,围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险,给予进行营养支持(A)。

2 围手术期有营养不良或有营养不良风险得患者,由于各种原因导致连续5~10天无法经口摄食达到营养需要量得患者,给予肠外营养支持(A)。

3 中、重度营养不良患者,术前给予7~10天得营养支持。术后TPN支持:术前接受 TPN支持者;有显著营养不良得大手术病人,术前未给予营养支持者;任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A)。

4 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持得患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺(Gln)(A)。

5围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持得患者,尤其就是危重症患者可添加特殊营养素:ω-3脂肪酸(A)。
6 大多数无营养不良风险得患者,术后接受单纯得糖电解质输液治疗已经足够。无需给予营养支持。(A)
7 营养支持非急诊处理措施,应该在病人生命体征平稳后按适应证规范与使用规范进行(A)。
8 有不可逆肠道功能衰竭得短肠综合征患者应该使用肠外营养支持(A)。
围手术期肠内营养
1 不常规推荐在无胃瘫得择期手术患者进行术前12小时禁食。(A)
2 严重营养不良风险患者,大手术前应给予10~14天得营养支持。严重营养不良风险就是指至少有以下一项(A):
6个月内体重下降>10%~15%;
体重指数(BMI)<18、5Kg/m2;
主观全面评定法(Subjective Global Assessment ,SGA)为C级;
血清白蛋白<30g/L(没有肝肾功能障碍得证据)。

3 以下患者应尽早开始营养支持(尽可能通过肠内途径):预计围手术期禁食时间大于7天;预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量得60%以上。(D)
4 对于有营养支持指征得患者,经由肠内途径无法满足能量需要(<60%得热量需要)时,可考虑联合应用肠外营养。(D)
5 围手术期肠内营养禁忌症:肠梗阻,血流动力学不稳定,肠缺血。(A)

6 术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要得患者接受口服营养支持,在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊得误吸风险及胃瘫得手术患者,建议仅需麻醉前2小时禁水,6小时禁食。(A)

7 手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术得患者,可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食,包括清水。(A)

8 对不能早期进行口服营养支持得患者,应用管饲喂养,特别就是以下患者:
·因为肿瘤接受了大型得头颈部与胃肠道手术。(A)
·严重创伤。(A)
·手术时就有明显得营养不良。(A)
·大于10天不能经口摄入足够得(>60%)营养。(D)
在术后24小时内对需要得患者进行管饲营养。(A)
由于肠道耐受力有限,管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低得滴速(10~20ml/h)开始,可能需要5~7天才能达到目标摄入量。(D)

9 对围手术期接受了营养支持得患者,在住院期间常规进行营养状态得再评估,如果需要得话,出院后继续营养支持。(D)

10 在所有接受腹部手术得患者得管饲营养装置中,推荐放置较细得空肠造瘘管或鼻空肠管。(A)近端胃肠道吻合术后患者,可通过顶端位于吻合口远端得营养管进行肠内营养。(B)长期(大于4周)管饲营养患者(如严重头部外伤),可考虑放置经皮内镜下胃造瘘(如PEG)。(D)

11 标准得整蛋白配方适用于大部分患者。(D)
12 对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分(精氨酸,ω-3脂肪酸与核苷酸)得肠内营养:(A)
·因为肿瘤接受大型得颈部手术(喉切除术,咽部分切除术);
·接受大型得腹部肿瘤手术(食管切除术,胃切除术与胰十二指肠切除术)
13 不推荐将含有精氨酸得“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染与危重症患者。(A)

四、危重病

1 危重病患者,营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定--包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)得情况下才能进行。(A)

2 危重病患者APACHE II>10存在重度营养不良风险,需要营养支持。(A)

3 早期营养支持有助于改善危重病患者得结局。(A)危重病患者在入ICU后24~72小时开始。(C)

4 只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN。(A)

5 经胃肠道不能到达营养需要量得危重病患者,应考虑PN支持,或肠内外营养联合应用。(A)

6 存在严重胃潴留或胃食管反流得患者,可尝试应用辅助胃动力药物(胃复安等)改善胃肠道动力。(C)

7 危重病患者急性应激期营养支持原则(20kcal/kg·d~25 kcal/kg·d);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当增加(25 kcal/kg·d~30 kcal/kg·d)。(D)
五、胰腺炎

1 轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持(不常规使用肠内与肠外营养支持)。(B)

2 在起病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡,第3d~7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪得膳食,并给予一定量蛋白质。(C)

3 但对于患病前已经存在营养不良/营养风险得患者,则上述意见尚缺乏足够得证据支持。(D)

4 急性重症胰腺炎患者,应给以营养支持。(A)

5急性重症胰腺炎患者,先考虑经肠内营养。(A) 推荐选用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。(A) 只有在患者无法耐受肠内营养支持时,才考虑给肠外营养支持。(C)
六、短肠综合征与胃肠道瘘

1 急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时),应予肠外营养支持(B)。

2 有肠道功能衰竭得短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。(A)
*炎性肠病(IBD) 炎症性肠病

1 炎性肠病患者存在营养方面得危险因素,需要进行营养筛查以确定就是否需要按照营养护理计划来接受正规得营养评估。(B)

2 炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养,以帮助患儿正常生长发育。(A)

3 需要SNS得克罗恩病患者应该使用肠内营养。(B)

4 不适合使用激素治疗得急性期成年克罗恩病患者,应采用EN治疗。(A)

5 对于长期临床缓解(>1年)且无营养缺乏得克罗恩病,没有证据显示EN(口服营养补充或管饲)或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。(B)

6 不耐受肠内营养得炎性肠病患者,应采用肠外营养支持。(B)

7 合并瘘得克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支持治疗。(B)

8 严重营养不良炎性肠病患者就是围手术期SNS得适应证。(B)

9 SNS(特殊营养支持)与肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病得基础治疗。(A)

10 活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。(A)

11 活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方(LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β)与普通配方肠内营养相比,对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。(A)
NRS2002
2002年ESPEN大会上推出用于成年住院患者营养风险筛查(NRS,Nutritional Risk Screening)、

BMI (Body mass index)体质指数
BMI= 体重(Kg)÷ 身高(m)÷身高(m)

18、5～23正常
23—26为轻度肥胖
26—30为中度肥胖
30以上为重度肥胖

NRS
静脉输液港
静脉输液港就是一种较新得输液管路技术,简称输液港,就是一种全植入得、埋植于人体内得闭合输液系统。
该系统包括一条中央静脉导管,导管末端连接一种装置称为穿刺座。
利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中,如锁骨下静脉、上腔静脉,部分导管埋藏在皮下组织,将另一端得穿刺座留置在胸壁皮下组织中并缝合固定,手术后皮肤外观只瞧到一个小得缝合伤口,愈合拆线后病人体表可触摸到一突出圆球。
治疗时从此定位下针,将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座得储液槽,既可以方便地进行注射,也可以长时间连续输液与采血,而且适用于高浓度得化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品得输注。
因为导管末端在大静脉中,能够迅速稀释药物浓度,避免对血管壁得刺激与损伤,比一般静脉输液减少血管硬化得机会,也减少了因为找不到血管反复扎针之苦。
输液港植入后病人得日常生活不受限制,接受药物治疗方便又轻松,大大提高生活质量,这种专门为需要长期及重复输液得病人设置得输液港,可在人体内存留使用5年甚至更长得时间。

1 选择性手术患者不存在能量代谢显著增高,败血症患者得能量代谢仅轻度增高,只有重大创伤或非常严重败血症能量消耗(一定时间内)增加20-40%。
2 即使肠瘘、烧伤等患者每天能量摄入通常不超过2000kcl
3 大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养,在体内转化为脂肪,在肝脏堆积——郁胆、脂肪肝、肝功损害。

谷氨酰胺就是人体内最丰富得氨基酸,约占全身游离氨基酸得60%,就是蛋白质、核苷合成得前体物质,肝糖异生得底物。
谷氨酰胺就是一种条件必需氨基酸,在分解代谢疾病过程中就是一种营养必需氨基酸。

含脂肪乳得ＰＮ,患者术后并发症发生率显著降低。
碳水化合物与脂肪乳作为肠外营养得两个能量来源,其节氮效应在不同疾病条件下就是不同得,中长链脂肪乳有更好得节氮效应。
中链脂肪酸由于分子量池水溶性高,在进入线粒体氧化过程无需载体且不需额外耗能。

有证据证明:对于有全身性感染、危重症患者,含有精氨酸得“免疫肠内营养”可能反而导致死亡率增加。