妇产科临床技术操作规范.docx

内容提要本书系国家卫生部委托中华医学会组织全国著名妇产科专家集体编写的权威性技术操作规范。全书共分8章，分别对妇产科常用和特殊检查、各种常见妇科手术、腹腔镜及宫腔镜检查术、恶性肿瘤放射治疗和化学药物治疗、辅助生育技术、产前诊断、产前保健、产科手术等技术操作进行了系统规范。每项操作均对适应证、禁忌证、操作方法及程序、注意事项等做了具体规定。本书内容科学实用、可操作性强，对于规范妇产科诊疗技术操作，提高医疗质量有重要指导作用，是妇产科医师必备的技术工具书，也是医疗行政管理人员评定技术质量、处理医疗缺陷的重要依据。序在卫生部的领导和财政部的支持下，由中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会组织50多个专科分会的数千名医学专家编写的临床技术操作规范问世了。作为一名卫生管理工作者和医务工作者，我感到由衷的高兴，并热烈祝贺我国临床技术操作规范的出版。随着医学科学技术的飞速发展和人民群众对医疗卫生工作要求的不断提高，无论是卫生管理部门还是广大临床医务人员，都希望能有一部全国权威性的学术著作，指导和规范临床医务工作者的诊断、治疗、护理行为，使各级医疗机构的医务人员在日常医疗、护理工作中有章可循。临床技术操作规范第一版的出版，是我国临床医学发展史上的重要里程碑。中华医学会人才荟萃，汇集了我国卫生界的医学专家和学术权威。多年来，中华医学会在开展学术交流、引导和推动学术发展、培养医学人才方面发挥了积极而重要的作用。由中华医学会牵头组织的数千名来自全国各地的专家中有老一辈的医学专家，有担当医疗、教学、科研重任的医学骨干，也有近年来崭露头角的后起之秀。他们集中了我国医学界老、中、青医务人员的智慧，汇集了广大临床医务工作者的宝贵经验。专家们的广泛参与和认真讨论，保证了临床技术操作规范的代表性和可操作性。临床技术操作规范的编写，可谓是一项浩大的工程。借此机会，我代表卫生部对中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会以及各位专家为编写临床技术操作规范付出的心血和努力表示衷心的感谢！临床技术操作规范的出版必将极大地推进我国医疗工作科学化、规范化、法制化的进程。卫生部要求我国广大医务工作者在临床实践中认真贯彻执行该规范，为人民群众提供更高质量的临床医疗服务。临床技术操作规范作为洋洋数千万字的医学巨著，第一版的问世难免存在不足之处。希望广大医务人员和医疗卫生管理工作者在临床技术操作规范的实践过程中，及时向中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会反映发现的问题。随着医学科学技术的发展，我们将对规范不断修订再版，使其日臻完善。序由国家卫生部委托中华医学会组织编写的第一版临床技术操作规范面世了。这是我国医疗管理战线的一件大事，也是新形势下军地医疗界成功合作的重大成果。我谨向为本书出版工作付出大量心血与劳动的中华医学会和人民军医出版社，表示崇高的敬意和诚挚的谢意！当前，医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床实践中得到广泛推广与应用。医学模式的转变，人口的老龄化和疾病谱的变化，带动了临床诊疗方式和医务人员执业行为的重大变革，医疗事故处理条例的颁布实施，对进一步规范临床技术操作提出了新的更高的要求。系统总结近年来医学科学发展的最新成果，科学规范医务人员的临床技术操作，是推动医疗卫生技术建设的前提，是新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措，也是我军50多年医疗管理实践的成功总结。军队自1962年起，即开始正式组织出版医疗护理技术操作常规，到1998年，前后共修订推出四版。此举对于规范军队临床医护操作技术，提高医疗技术水平，减少与防范医疗事故与差错，都起到了极为重要的作用。国家卫生部在总结借鉴军队成功做法的基础上，决定由中华医学会组织军地医学专家，共同编写统一的临床技术操作规范。这部新的临床技术操作规范，广泛吸收了军地医学科学发展的最新成果和成熟技术，系统总结了全国军地医学界医疗技术管理的成功经验，较好地兼顾了高新技术、成熟技术与实用技术的结合，充分体现了科学性、权威性、实用性的要求，能够适应军地各级各类医疗机构的需要。它既是一部指导临床操作的技术辞典，又是一部规范临床操作的标准用书。我相信，随着该书的出版发行，对于规范军地广大医务人员的临床技术操作，提高医疗服务质量和医院管理水平，确保医疗事故处理条例的顺利实施，都将起到有力的推动作用。希望军队各级卫生管理部门和医疗机构以及全体卫生技术人员，要像过去40多年中贯彻执行军队医疗护理技术操作常规一样，下大力抓好临床技术操作规范的学习和贯彻落实，进一步促进医疗质量，提高服务水平，改进医疗作风，确保医疗安全，为广大伤病员提供更优质的服务，为军地卫生事业的繁荣发展做出新的更大的贡献。总后卫生部部长 临床技术操作规范（以下简称规范）是建国以来我国第一部指导和规范全国临床医务人员诊断治疗行为的学术巨著。当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍整体素质，规范各级医疗机构和医务人员的执业行为已经成为一件刻不容缓的事情，势在必行；而医疗事故处理条例的实施又为规范赋予了新的内容。规范的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗、护理技术操作行为提出具体要求，使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化；使医务人员的临床医疗工作有章可循、有据可依。此举，将有利于提高广大医务人员的综合素质；有利于提高医疗质量；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于加速我国卫生事业的现代化进程；有利于广大人民群众的健康。规范内容丰富，涵盖了临床各个学科，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供全国各级医疗机构的医务人员在医疗实践中遵循。在卫生部的领导下，从2001年开始，中华医学会牵头组织了中华口腔医学会、中华护理学会和中华医学会的56个与临床专业密切相关的专科分会的数千名专家，着手编写临床技术操作规范。为了高质量地完成卫生部委托的规范编写任务，各学会和专科分会都组织了本学科最强的专家阵容，其中有老一辈医学专家，有两院院士，有学科带头人，还有近年来崭露头角的中青年业务骨于。专家们认真贯彻“双百方针”，力求使规范既能反映我国医疗技术发展的水平，又结合全国各级医疗机构具体情况；既具有学术权威性，又具有可操作性。经过反复论证、反复征求意见、反复修改，完成了规范的编写和出版。中华医学会组织这样大规模的规范编写工作，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对规范在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修正，让规范能够更好地指导临床工作，促进我国医疗卫生事业的发展。规范按学科以分册的形式陆续出版。中华医学会2003年9月临床技术操作规范领导小组名单组长 王陇德副组长 蒋作君佘靖张雁灵钟南山成员 （以姓氏笔画为序）黄洁夫 马晓伟陈啸宏李建华王羽 王正国王忠诚 王海燕王澍寰巴德年史轶蘩 白书忠朱晓东 庄辉刘俊刘彤华汤钊猷 祁国明买买提明牙生李兰娟吴明江吴孟超 吴咸中沈倍奋张震康张耀华陆道培陈可冀 陈洪铎金连弘郝希山胡亚美顾玉东高润霖 郭应禄魏于全黄人健韩济生韩晓明戴建平领导小组办公室主任张宗久副主任赵明钢韩晓明（兼）姜永茂范规 单操 会员术技 辑委 启德韩平德阶陇吴王年华德彤巴刘寰俊澍王刘燕辉海王庄诚东忠晓江脚明为正书吴画王白山氏羽蘩南姓 轶钟王史超冀孟可吴陈娟培兰道李陆生华牙耀 张康买震买张明奋国倍祁沈猷中钊咸汤吴霖润高东玉顾美亚胡山希郝连金铎洪陈全于魏平建戴明晓韩生济韩健人黄禄应郭隆为琥玉大晓丛刘何瑁辉人鸿 树叶庄李燕茹智海桂仲王华李国川群正积彦脚为方传画王吕祁王匡江仲思张春奉张誉宏张联齐张豪子余兴贵邱冀可陈实陈杰陈培道陆康震张霞惠张和景郎丰东周仁三林生光范铎洪陈美香陈三坤项寿盛胡山希郝宗继赵良家赵沛玉赵科毅家泽柴曹瑛霖润顾高昌华维 心秦翁新光玉建姜徐林芩春侯徐山渊南钟钱瑜傅民德韩生济韩明朱蒋星庆彭林谊曹兼明茂陪 久钢正 宗明曾 张赵室任任办主编主副员员员员员任名委主任主任主常副临床技术操作规范妇产科分册编写说 随着医学临床科学的迅速发展和循证医学的逐步应用，妇产科疾病的诊断、治疗及预防发生了很大变化。随着我国医疗卫生改革的不断深人及中华人民共和国执业医师法的贯彻实施，为了促进医疗质量的全面提高，规范医疗服务，降低医疗成本，减少医疗差错的发生，更好地满足人民群众的基本医疗需求。中华妇产科分会组织全国各地数百名妇产科医学专家、学者、学科带头人及中青年业务骨干，以现代医学理论和循证医学为指导，参考国内、外相关文献，并结合临床实践经验，集体编写了临床技术操作规范妇产科分册（以下简称规范）。本规范主要包括妇产科常用和特殊检查，外阴、会阴、阴道、宫颈、子宫各种常见妇科手术，腹腔镜、宫腔镜检查术，恶性肿瘤放射治疗和化学药物治疗，辅助生育技术，产前诊断，产前保健，产科手术等。本规范在编写过程中，力求体现我国妇产科的医疗水平，经反复修改定稿。但有几点需说明l.规范的出版旨在为各级医师在日常诊疗中提供应参照的基本的操作程序和方法，并不妨碍促进医学进展的新技术、新方法的发明及改进。2规范涉及的内容，只反映目前比较成熟的方法和技术，今后需不断修订。3由于涉及面广，编写人员水平有限，书中错误之处有待各位同行提出修改意见，使规范真正起规范指导作用。本规范可供全国各级医院妇产科医师、临床研究生、进修生及其他相关专业的医师参考使用。中华医学会名誉主任委员妇产科分会临床技术操作规范妇产科分册编著者名单主编副主编编委曹泽毅郎景和魏丽惠丰有吉彭芝兰（以拼音字母为序）白萍曹泽毅陈焰程蔚蔚崔恒董悦段涛樊尚荣范玲丰有吉冯力民盖铭英高雨农顾美皎何方方黄醒华蒋国庆郎景和冷金花李爱苓李广太李小平教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授副教授中国医学科学院肿瘤医院中华医学会北京妇产医院上海复旦夫学附属妇产科医院北京大学人民医院北京大学第一医院上海市第一妇婴保健院北京大学深圳中心医院北京妇产科医院上海复旦大学附属妇产科医院北京天坛医院北京协和医院北京大学临床肿瘤医院华中科技大学同济医学院附属同济医院北京协和医院北京妇产医院北京大学临床肿瘤医院北京协和医院北京协和医院中国医学科学院肿瘤医院北京同仁医院北京大学人民医院李奕梁金凤廖秦平刘朝晖刘淑云刘燕儒马丁马绍康彭芝兰乔杰裘佳敏沈铿宋孙红孙建衡王德芬王德智王宏王建六王山米王泽华魏丽惠吴连方夏恩兰谢幸熊宙芳薛凤霞杨冬梓杨慧霞杨秀玉杨孜郁琦臧荣余张帝开教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授教授天津市中心医院北京朝阳医院北京大学第一医院北京大学第一医院四川夫学第二附属医院北京积水潭医院华中科技大学同济医学院附属同济医院中国医学科学院肿瘤医院四川大学妇产科医院北京大学第三医院上海市第一妇婴保健院北京协和医院解放军总医院上海复旦大学附属妇产科医院中国医学科学院肿瘤医院上海市第一妇婴保健院中国医科大学上海复旦大学附属妇产科医院北京大学人民医院北京大学人民医院华中科技大学同济医学院附属同济医院北京大学人民医院北京妇产医院北京复兴医院浙江大学医学院附属妇产科医院华中科技大学同济医学院附属同济医院夭津医科大学中山大学孙逸仙医院北京夫学第一医院北京协和医院北京大学第三医院北京协和医院上海复旦大学肿瘤医院中山大学孙逸仙医院张建平张渺张以文张震宇赵瑞琳赵耘朱丽萍教授教授教授教授教授教授教授中山大学孙逸仙医院北京大学第一医院北京协和医院北京朝阳医院北京大学第一医院北京朝阳医院上海市第一妇婴保健院第一篇妇科篇32）经阴道腹膜腔胸膜腔第1章妇科常用检查和特殊检查第一节 妇科检查第二节 阴道分泌物检查第三节 妊娠试验“ 第四节 细胞学检查“ 第五节 基础体温测定第六节 宫颈黏液检查第七节 血生殖激素测定第八节 妇科超声检查第九节 x线断层扫描第十节 磁共振成像第十一节正电子发射断层成像第十二节外阴及官颈活组织检查 、外阴活组织检查、宫颈活组织检查第十三节诊断性刮宫第十四节输卵管通畅性检查 、输卵管通液、输卯管碘油造影第十五节 阴道镜检查第十六节 宫腔镜第十七节 腹腔镜检查第十八节第十九节第二十节第2章妇科手术妇产科分册0（第一节术前准备及围手术期处理一、术前准备一、术后处理、合并内科疾患手术前、后的处理第二节外阴手术一、尿道肉阜切除术“、前庭大腺囊肿手术一、前庭大腺脓肿切开术一四、小阴唇粘连分解术“ 五、外阴单纯肿物切除术六、外阴血肿手术一七、阴蒂缩小复位术一第三节会阴及阴道手术，、无孔处女膜切开术一、阴道成形术“、阴道纵隔成形术一四、P,月道横隔成形术“ 五、道囊肿切除术一六、阝月道裂伤修补术七、后穹窿切开术一八、阴道前壁修补术“ 九、阴道后壁修补术“（32）、（32）（33），（34）（42）（42）（4 3）（44）（44）（45），（45）（46）（47）（47）（48），（54）（55），（56）（5 6）十、阴道中隔成形术（Le Fort Operation)（57）（58）（59）十一、会阴裂伤修补术一第四节宫颈手术、官颈激光、微波、电熨术“、官颈锥形切除术一、官颈扩张术“ 四、官颈裂伤修补术“ 五、官颈内口松弛矫治术一六、官颈切除术（截除、残端切除）七、官颈息肉切除术一八、官颈LEEP术第五节子宫手术，（62）（62）（62）（63）（64），（65）（66）（67）（67）68）、带蒂浆膜下肌瘤摘除术一、子宫肌瘤剔除术、子宫颈肌瘤剔除术，四、阔韧带肌瘤切除术“ 五、次全子宫切除术、经腹全子官切除术 七、剥出肌瘤后子官切除术一八、筋膜内全子宫切除术九、筋膜外全子官切除术一十、经阴道子宫切除术“ 十一、子宫畸形矫形术，十二、子宫肌瘤动脉栓塞第六节卵巢及输卵管手术、输卵管切除术“、卵巢剖视检查术“、卵巢切除术四、输卵管官角植入术一第七节恶性肿瘤手术 、单纯外阴切除术、单侧外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）、外阴广泛切除术“ 四、腹，股沟淋巴结清扫术“ 五、子官次广泛切除术“ 六、子宫广泛切除术七、盆腔淋巴结切除术八、腹主动脉旁淋巴结切除术一九、骶前淋巴结切除术“ 十、肿瘤细胞减灭术十一、卵巢癌二次探查术，第八节腹腔镜手术一、腹腔镜下手术的基本操作一、腹腔镜下附件手术“ 、腹腔镜下子官手术、四、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术（68）（69）（70）（71)，（7 2），（73）（75）（75）（76）77），（78）、（80）（81) (81) (81)（82）（82）（82）（83）（84）（85）（86），（87），（88），（89）(91)（92）（93）（94）（95）（97）100）妇产科分册0五、腹腔镜手术并发症及其防治 0 01) 第九节宫腔镜手术，006）、宫腔镜检查术，（106）、子宫内膜电切术（107）、子宫肌瘤切除术（109）四、子宫内膜息肉切除术、（110）五、子官腔内异物取出术（11 1 ) 六、宫腔粘连切开术（112）七、热球子宫内膜去除术，（113）八、宫腔镜手术并发症（114）第十节膀胱颈悬吊术，（123）第十一节抗压力性尿失禁手术“（124）、经阴道无张力尿道中段悬吊带*(tension free vaginal tape，TVT)（124）、经闭孔无张力尿道中段悬吊带术(TVT obturator，TVT-O) （125）第十二节女性生殖道瘘修补术 （126）、经阴道膀胱阴道痿修补术（126）、经腹膀胱道瘘修补术（127）、膀胱尿道阴道瘘修补术（128）四、输尿管移植术（128）五、直肠阴道痿修补术、（129）第3章妇科恶性肿瘤放射治疗（130）第一节基本知识（130）第二节外阴癌放射治疗，(133）第三节阴道癌放射治疗“（13 第四节子宫颈癌放射治疗（135）第五节子宫内膜癌放射治疗，（136）第六节子宫肉瘤放射治疗（137）第4章妇科恶性肿瘤化学药物治疔 （139）第5章辅助生殖技术，（148）第一节人工授精技术“（148）第二节体外受精一胚胎移植及其衍生技术第二篇第6章产前诊断方法第一节 胚胎种植前诊断技术第二节 绒毛活检术第三节 羊膜腔穿刺第四节 经皮脐血管穿刺术第五节 孕妇外周血胎儿细胞富集第7章产前保健第一节四步触诊第二节骨盆测量第三节胎儿宫内监测 、胎儿肺成熟测定、胎儿电子监护第8章产科手术第一节宫颈环扎术第二节引产术第三节会阴切开缝合术第四节臀位助产 、臀位助产术、臀位牵引术第五节胎头负压吸引术第六节产钳术第七节剖宫产术第八节转胎术 、臀位外倒转术、臀位内倒转术第九节毁胎术一、断头术二、除脏术三穿颅术第十节软产道裂伤修补术 、会阴、阴道裂伤修补术、官颈裂伤缝合术产 科 篇172）（178）（180）（180）（181)，（182）（184）（187）（191），（191 )（192）（193）0 93）（194）（195），（196）（196），（197）第2章 妇 手第五节子宫手术一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术适应证1.肌瘤较大或产生压迫症状者2肌瘤虽不大，但瘤蒂较长，可能发生扭转。3有并发症如肌瘤蒂扭转。禁忌证1.多发性子宫肌瘤，无保留子宫可能者。2宫颈病变，特别怀疑恶性病变者3肌瘤有恶变倾向者。4急性盆腔炎症。术前准备1.同一般妇科腹部手术前准备。2重点了解患者月经、生育、有无子女以及对生育功能保留的要求。3宫颈刮片检查癌细胞。操作方法及程序1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手 68 科 木术体位取仰卧位。2手术步驟（1） 切开腹壁（2） 探查肌瘤大小，与周围脏器有无粘连，肌瘤与宫壁关系，子宫上有无另外的肌瘤，附件是否正常。（3） 切断瘤蒂：根据瘤蒂的粗细，以2把粗中弯血管钳贴近子宫夹住瘤蒂，在两钳之间切断，以1一0可吸收线间断缝合断面以0号可吸收线连续缝合予以包埋，使浆膜面光滑。（4） 缝合腹壁。注意事项1.同一般妇科腹部手术后处理。2长期随诊，注意有无复发肌瘤。3抗生素预防感染。一、子宫肌瘤剔除术适应证1.子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者。2年轻患者，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。禁忌证1.怀疑肌瘤有恶变者。2合并急性感染者术前准备1.同一般妇科腹部手术前准备。2了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对患者及家属讲清子宫能否保留的可能性。3，宫颈细胞学检查癌细胞操作方法及程序1.麻醉与体位同本节一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术。2，手术步驟（l )腹壁切开。（2） 探查肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。（3） 切开覆盖肌瘤的浆膜层：于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜。如肌瘤不大，可做纵切口，以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或0组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸到浆膜下钝性分离：如肌瘤较大，突出明显，可做横切口、椭圆形切口。或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围环行切开浆膜层，钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出。子宫后壁的肌瘤，可在两侧输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜，剥出肌瘤。（4） 缝合子宫切口：肌瘤剥出后以1一0可吸收线，连续缝合1一2层，注意不留死腔。浆膜层以0号可吸收线连续褥式缝合，使之光滑。横切口或环行切口缝合（5） 缝合腹壁。注意事项1.同妇科一般腹部手术后处理。2应长期随诊，注意有无复发肌瘤。3，嘱患者坚持避孕1年。4术后加用抗生素以防感染。一、子宫颈肌瘤剔除术适应证1.肌瘤较大或产生压迫症状者。突于阴道的宫颈肌瘤，亦可从阴道内进行剔除。2患者年轻，无子女，迫切希望保留生育功能者。禁忌证1.怀疑肌瘤恶变者。2宫颈有严重病变者。3肌瘤较大或数目较多者。4.虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。5有急性感染者。术前准备1.同本节二、子宫肌瘤剔除术。2大的宫颈肌瘤，做好肠道消毒准备操作方法及程序1.麻醉与体位同本节一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术。2手术步驟（1)腹壁切开：见腹壁切开及缝合。（2） 探查肌瘤的部位（系起自宫颈前壁、后壁或侧壁）、大小、数目及与子宫的关系，并了解与周围脏器的关系。第2章妇科手术0（3） 剪开膀胱腹膜反折：如肌瘤长在子宫颈前壁，先辨清覆盖在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以弯血管钳提起，做横切口，向两侧延伸剪开达圆韧带处。向下推开膀胱，并向两侧推揩直达瘤壁边缘。（4） 剥出肿瘤：肌瘤与包膜分离后，以组织钳夹持肌瘤，向上提拉，继续向其底部分离，如粘连不重，肌瘤可完全剥出，如底部组织较多较紧，可用血管钳夹住切断：剥出时尽量不穿透宫颈黏膜。（5） 闭合宫腔：肌瘤剥除后，检查宫腔内有无活动出血，确切处理后，以2一0可吸收线或4一0丝线间断或褥式缝合1一一2层，闭合宫腔。（6） 缝合膀胱腹膜反折，闭合宫腔后，检查无渗血，以中号丝线缝合膀胱腹膜反折。（7） 缝合腹壁。注意事项同本节二、子宫肌瘤剔除术。四、阔韧带肌瘤切除术适应证1.肌瘤较大或产生压迫症状。2肌瘤增长迅速，怀疑变性特别怀疑恶变者。必要时同时切除子宫。3年轻患者，需保留生育功能者。禁忌证同本节三、子宫颈肌瘤剔除术。术前准备同本节三、子宫颈肌瘤剔除术。操作方法及程序I.麻醉与体位同本节三、子宫颈肌瘤剔除术。2手术步驟（1 )切开腹壁：见腹壁切开及缝合。（2） 探查肌瘤大小、部位，与子宫和宫颈的关系，子宫上有无肌瘤。辨认输尿管、圆韧带的位置。（3） 切断、缝扎圆韧带（如圆韧带不影响肌瘤剥离，可不切断），打开阔韧带前叶。以中弯血管钳夹持阔韧带边缘，伸人手指，徐徐进行剥离，使肌瘤与周围组织分离。如肌瘤过大可再切开阔韧带后叶，同法剥离。（4） 肌瘤突向下前方时，应将膀胱腹膜反折打开，推开膀胱，手指伸人分离肿瘤周围组织，近阔韧带底部或近子宫处，剥离比较困难，应仔细辨认后，以血管钳钳71 夹，贴近肌瘤侧切断并缝扎。肌瘤较大时，其血管相应增粗，应分别夹住、切断、缝扎，以免撕断出血。（5） 缝合阔韧带空腔：肌瘤取出后，剪去多余的阔韧带前后叶，以2一0可吸收线或中号丝线褥式或荷包缝合空腔，注意勿伤及血管或输尿管。（6） 缝合腹壁：见腹壁切开及缝合注意事项同本节二、子宫肌瘤剔除术五、次全子宫切除术次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术，手术切除子宫体，保留子宫颈。适应证l .子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。2子宫颈无严重病变，而患者一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫切除手术有困难者。禁忌证1.宫颈有严重病变，如非典型增生、重度糜烂或宫颈细胞学检查有可疑者，不宜保留宫颈。2，子宫肌瘤恶变或有其他子宫恶性病变者。3，急性盆腔炎症。术前准备1.同一般妇科腹部手术前准备。2，宫颈细胞学查癌细胞。3疑有内膜病变的患者。术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。操作方法及程序1.麻醉与体位同本节二、子宫肌瘤剔除术。2手术步驟（1)腹壁切开。（2） 探查盆腔：了解子宫、附件及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置人拉开器，充分暴露手术野。（3） 提拉子宫：用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以 7 2 做牵引。亦有将子宫托出腹腔进行操作的：(4)处理圆韧带：以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1一0可吸收线贯穿缝合结扎远侧端。（5） 处理附件：如不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，向外向内，并排钳夹住盆漏斗韧带，钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带，用树号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如保留附件，用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用 0号及7号丝线贯穿缝扎二道。（6） 剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱：于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插人钝头剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方阔韧带处。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁lcm（7） 分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动、静脉。（8） 处理子宫血管：阔韧带前后叶剪开后，暴露子宫动、静脉。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平垂直钳夹切断子宫动、静脉，断端以 10号丝线和7号丝线各做一道贯穿缝扎。对侧同法处理（9） 切除子宫体：左手将子宫提起，周围垫好湿纱垫，于子宫内口水平做楔形切除宫体，助手以组织钳将宫颈残端提起：宫颈断端用25碘酒及75乙醇消毒后，用宫颈针穿1一0可吸收线做“ 8 ”字或间断缝合。（10） 缝合盆腔腹膜：检查清理宫颈断端创面，止血后，从一侧盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，以1号丝线或3一0可吸收线做连续缝合，直达对侧盆漏斗韧带断端，缝合时将各断端翻在腹膜外，使盆腔腹膜化。（(l )缝合腹壁。注意事项l.同一般妇科腹部手术后处理。2应用抗生素预防感染。3定期进行妇科病普查。六、经腹全子宫切除术适应证I.子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇0女=2早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤等。3盆腔炎性肿块、结核性包块等经非手术治疗无效者。禁忌证I.子宫肌瘤合并有宫颈癌I h,期以上者或较高期的子宫或附件恶性肿瘤患者不宜行单纯全子宫切除术。2急性盆腔炎症。术前准备1.同本节五、次全子宫切除术。2，术前3d，每日用消毒液清洗阴道。操作方法及程序I.麻醉与体位同本节二、子宫肌瘤剔除术。2手术步骤（I )腹壁切开，探查盆腔，提拉子宫，处理圆韧带、附件，剪开膀胱腹膜反折（推开膀胱较低，达子宫外口以下），分离及剪开阔韧带同子宫次全切除术。（2） 处理子宫骶骨韧带：助手将子宫向前提拉，以中弯血管钳平子宫颈内口处，钳夹切断子宫骶骨韧带，以7号丝线缝扎。在两断端之间，打开子宫后壁腹膜，钝性分离推开直肠，达宫颈外口以下，以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇。一部分患者骶韧带窄薄，亦可不单独处理，而与主韧带一并处理。（3） 处理主韧带：将膀胱直肠充分推开后，将子宫向上向侧方牵拉，以有齿血管钳紧贴宫颈进行钳夹切断，7号丝线缝扎。对侧同法处理。（4） 切开阴道前壁，切除子宫：提起子宫，以纱布垫围绕子宫颈，在阴道前穹窿处横切小口，自此沿穹窿环状切断阴道，子宫随之切除。向阴道内塞人纱布1块，待术后自阴道取出。阴道断端以嶁把组织钳钳夹牵引。（5） 缝合阴道断端：阴道断端以25碘酒及75乙醇消毒，生理盐水涂擦后，以1一0可吸收线连续锁扣式缝合或“ 8 ”字间断缝合。（6）缝合盆腔腹膜；同本节五、次全子宫切除术：（7）缝合腹壁。（8）取出阴道纱布。注意事项1.同一般妇科腹部手术后处理。2应用抗生素预防感染。3阴道断端出血：全子宫切除术后2d，可能有少量阴道出血，多为术中残留的阴道积血，不需处理。术后7d左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，多为淡红或浆液性渗出，持续至2、3周逐渐减少而消失。若出血持续时间较长，应注意有无感染，进行检查，根据情况处理。如术后短时间内发生阴道活动性出血，应立即进行检查，找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫，如为活动性出血，应立即局部结扎或钳夹止血，量多者应重新打开腹腔止血。术后2周后突然大量出血，多因线结脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，如为盆腔血肿，必要时开腹止血。七、剥出肌瘤后子宫切除术适应证1.宫颈或子宫下段肌瘤较大，影响常规手术操作者。2肌瘤伸人阔韧带影响手术操作者。禁忌证有急性炎症时，应控制后进行。术前准备同本节六、经腹全子宫切除术。操作方法及程序1.腹壁切开。2，切断、缝扎圆韧带：同本节六、经腹全子宫切除术，但肌瘤位于子宫下段较大时，常将膀胱和圆韧带展平，应仔细辨清后处理。3切开膀胱腹膜反折，推开膀胱：辨清膀胱腹膜反折界限后剪开，向两侧延伸，达圆韧带断端，推开膀胱。4切开肿瘤包膜：于肿瘤最突出处、血管少的部位切口，伸人手指或刀柄，钝性分离。继续向两侧延长包膜切口，直至肿瘤大小宽度。5剥出肿瘤：以血管钳夹持肌瘤向外提拉，继续向深部剥离，如层次清楚，剥离多无困难，至肌瘤基底部，遇有较紧组织，用血管钳钳夹切断。6切除子宫：肿瘤剥出后，子宫已恢复原有形状，以组织钳夹住空腔边缘，或粗丝线简单“ 8 ”字缝合后，切除子宫，按常规方法进行。八、筋膜内全子宫切除术适应证、禁忌证、术前准备、麻醉及体位同本节六、经腹全子宫切除术。操作方法及程序1.自开腹至子宫动、静脉切断结扎同本节六、经腹全子宫切除术。2在两侧子宫动、静脉结扎残端之间，宫骶韧带上方横行切开宫颈筋膜。向0下分离筋膜，使宫颈后壁分离，两侧宫骶韧带随筋膜而下移。3，同法处理宫颈前壁。此时宫颈前后壁与其前后筋膜已分开4在已分离的前后筋膜之间紧贴宫颈侧壁钳夹、切断两侧主韧带，用7号丝线缝扎。5切开阴道壁，切下子宫。缝合阴道顶端。6切开的前后筋膜用4号丝线或2一0可吸收线连续缝合。7常规缝合后腹膜及关腹。注意事项同本节六、经腹全子宫切除术九、筋膜外全子宫切除术适应证1. 宫颈上皮内瘤变（CIN）Ill级。2，宫颈癌1 a1期者禁忌证1.宫颈癌Ia2期及以上分期者。2一般情况较差，或合并其他疾病不能耐受筋膜外全子宫切除手术者。切除范围全子宫、病灶外1、1. 5cm、阴道壁1、1. 5cm。注意事项1.切除宫旁组织1. 5cm时，要注意输尿管的走行，必须从输尿管与子宫血管的交叉处向上游离3cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。2可不必打开输尿管隧道。3，距阴道穹窿1、1. 5cm处，环切阴道壁，取出子宫，全层缝合阴道断端，不一定留置引流管。4绝经前卵巢正常者应保留卵巢。5术后保留导尿管72h。6术后予以抗生素预防感染。7术后早期起床，适当活动。8术后禁性生活3个月 9其余注意事项同本节六、经腹全子宫切除术及本章第七节五、子宫次广泛切除术。十、经阴道子宫切除术适应证1.功血经非手术治疗无效者。2子宫肌瘤 2个月妊娠大小且无粘连者。禁忌证1.全身状况不良，如合并心、肝、肾、血液系统疾病等。2生殖道炎症急性期。术前准备1.术前3d用1：5 000高锰酸钾坐浴。2，术前清洁肠道。3，余同本节六、经腹全子宫切除术操作方法及程序l. 麻醉及体位患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉。2手术步驟（1） 将两侧小阴唇固定于两侧大阴唇外侧。（2） 向外下牵拉子宫颈，于子宫颈前唇膀胱附着点稍下方横行切开阴道壁，达宫颈两侧方。（3） 用手指或剪刀钝性分离阴道前壁黏膜，着力点朝向宫颈，上推膀胱至膀胱腹膜反折，用手触摸腹膜反折有柔滑感。剪开腹膜反折，4号丝线缝1针作牵引，并向两侧钝性扩大。（4)向前向上牵拉宫颈，暴露后穹窿，于后穹窿横行切开阴道壁黏膜，两侧与阴道前壁黏膜切口相连接。钝性分离直肠与子宫间隙，向两侧分离暴露子宫主韧带及宫骶韧带，剪开子宫直肠窝反折腹膜并向两侧扩大以4号丝线作牵引。（5） 分别分次钳夹切断，7号丝线双重缝扎两侧主韧带及宫骶韧带，注意钳夹时紧靠宫颈，保留远端缝线。（6） 沿子宫侧壁分别钳夹切断，7号丝线双重缝扎子宫两侧动、静脉。（7） 靠宫体钳夹切断，7号丝线双重缝扎阔韧带及宫旁组织。（8） 将子宫体从子宫直肠窝或子宫膀胱反折腹膜切口翻出，靠近宫角部钳夹切断，7号丝线双重缝扎两侧圆韧带及同侧附件近端，保留缝线，将子宫切下，探查附件是否正常。（9） 用4号丝线缝合前后腹膜，关闭腹膜腔。（10） 腹膜腔关闭后，各韧带残端保留线相互打结，以加强固定盆底。（( 1 )用1一0可吸收线连续或间断缝合阴道黏膜。第2章妇科手术妇注意事项1.沿宫体钳夹。2手术结束时阴道内填塞纱布压迫止血，24h后取出。3术后保持会阴清洁，留置尿管3、5d。十一、子宫畸形矫形术双角子宫和纵隔子宫成形术适应证1.双角子宫、纵隔子宫影响妊娠，已排除其他原因不孕者。2宫腔较小不足以容纳正常发育的胎儿者。3月经过多或痛经久治无效者。禁忌证