小讲课脑梗死溶栓2014指南.pptx

脑 梗 死-基于中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014的诊治与护理神经内科神经内科 林莹林莹目录1认识脑梗死2脑梗死急救处理流程3溶栓治疗4其他治疗与护理PART 1认识脑梗死定 义 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。病 因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉炎脑动脉炎其他其他病因血管壁病变血管壁病变血液动力学改变血液动力学改变血液成分改变血液成分改变临床表现好发于中老年人。好发于中老年人。起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。头晕、头痛、失语、三偏症。头晕、头痛、失语、三偏症。PART 2脑梗死急救处理流程病 例 患者男性，张某，60岁主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。体征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧 肌力4级。右下肢巴氏征（+）。头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖 12.2mmol/L。心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。肌力评定标准肌力评定标准 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。级 肢体可在床上移动，但不能抬起。级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。级 肌力正常脑梗死急救处理流程431265若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或理解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊脑梗死急救处理流程医 生护 士病史及查体；病史及查体；NIHSSNIHSS评分评分(住院医师初评住院医师初评)；意识障碍：意识障碍：GlasgowGlasgow评分（评分（1515 分钟内完成）分钟内完成）入院告知：签署各种告知书入院告知：签署各种告知书入入院院评评估估（意意识识状状态态；生生活活自自理理能能力力；压压疮疮、跌跌倒倒、坠坠床床评评估估；生生活活习习惯惯及及陪陪护通知）护通知）生命体征监测；生命体征监测；GCSGCS评分；评分；心电监护，吸氧心电监护，吸氧建立静脉通道建立静脉通道脑梗死急救处理流程头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影评估与诊断评估与诊断对对所所有有疑疑似似脑脑卒卒中中患患者者应应进进行行头头颅颅平平扫扫CT/MRICT/MRI检检查查（级推荐）。级推荐）。在在溶溶栓栓等等治治疗疗前前，应应进进行行头头颅颅平平扫扫CT/MRICT/MRI检检查查，排排除除颅颅内出血（内出血（级推荐）。级推荐）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20142014缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断出血？出血？缺血？缺血？大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失脑梗死急救处理流程PART 3溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗对对缺缺血血性性脑脑卒卒中中发发病病3h3h内内（级级推推荐荐，A A级级证证据据）和和3-4.5h3-4.5h（级级推推荐荐，B B级级证证据据）的的患患者者，应应根根据据适适应应证证和和禁禁忌忌症症严严格筛选患者，尽快静脉给予格筛选患者，尽快静脉给予rtPArtPA溶栓治疗。溶栓治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014201403小时：静脉溶栓04.5小时：静脉溶栓06小时：动脉溶栓08小时：介入治疗812小时：NeuroFlo溶栓中时间窗的概念溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。再灌注治疗的目的再灌注治疗的目的早期恢复供血早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩短缺血损害的时间缩小梗死体积缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害改善神经损害TIME IS BRAIN溶栓的适应症1.1.对对缺缺血血性性脑脑卒卒中中发发病病3h3h内内（级级推推荐荐，A A级级证证据据）和和3-4.5h3-4.5h（级级推推荐荐，B B级级证证据据）的的患患者者（rtPA)rtPA)，或或6 6小小时时内内（尿尿激激酶酶）（级级推推荐荐，B B级级证证据）。据）。2.2.脑脑功功能能损损害害的的体体征征持持续续存存在在超超过过1 1小小时时，且且比比较较严严重重，NIHSSNIHSS评评分分4-254-25分。分。3.3.头部头部CTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4.4.18801880岁。岁。5.5.患者或者家属签署知情同意书。患者或者家属签署知情同意书。溶栓的禁忌症溶栓的禁忌症不可用于有高危出血倾向者不可用于有高危出血倾向者1.已知出血体质；2.口服抗凝血药，INR大于1.5；3.目前或近期有严重的或危险的出血；4.已知有颅内出血史或疑有颅内出血；5.疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；6.近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。7.最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；8.严重的未得到控制的动脉高血压；8.细菌性心内膜炎或心包炎；9.急性胰腺炎；10.最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；11.出血倾向的肿瘤；12.严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；13.最近3个月内有严重的创伤或大手术。r rt-PAt-PA溶栓原理溶栓原理 rt-PArt-PA即即重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂，它它是是利利用用重重组组DNADNA技技术术生生产产的的具具有有人人体体组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂氨氨基基酸酸序序列列的的糖糖蛋蛋白白，其其是是一一种种内内源源性性酶酶，能能促促使使局局部部结结合合在在血血管管内内皮皮细细胞胞和和血血小小板板表表面面的的纤纤溶溶酶酶原原转转化化为为具具有有活活性性的的纤纤溶溶酶酶，并并水水解解粘粘着着血血小小板板的的纤纤维维蛋蛋白白原原，从从而而抑抑制制和和解解聚聚血血小小板板聚聚集集，溶溶解解血血小小板板血血栓栓，而而对对循循环环中中非非结结合合的的纤纤溶溶酶酶原无作用原无作用 。溶栓前的护理溶栓前的护理A A护士护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置B B护士护士:再开通一处静脉通路再开通一处静脉通路A A护护士士:rtPA tPA 0 09 9 mgmgkg(kg(最最大大剂剂量量为为90 90 mg)mg)，将将总总剂剂量量的的10%10%在在1 1 minmin内静推，剩余剂量在内静推，剩余剂量在60min60min内微泵用完内微泵用完血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用利喜定。血糖11mmol/L时应治疗：胰岛素溶栓过程的护理溶栓过程的护理1.1.体位：体位：取取头头低低位位，注注意意对对头头颅颅的的保保护护，减减少少震震动动，可可用用冰冰帽帽或或冰冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。2.2.严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：出出血血性性转转化化是是早早期期溶溶栓栓治治疗疗最最主主要要的的并并发发症症，另另外外再再闭闭塞塞等。等。3 3、监测生命体征：、监测生命体征：血压控制在血压控制在180105mmhg180105mmhg以下以下4 4、观察有无出血倾向：、观察有无出血倾向：开开始始溶溶栓栓后后2 2小小时时及及之之后后视视需需要要每每6 6小小时时进进行行1 1次次有有关关凝凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。2424小时内小时内BPBP、HRHR、R R的监测的监测2 2小时内小时内 每每1515分钟监测一次分钟监测一次 6 6小时小时 每每3030分钟监测一次分钟监测一次 1616小时小时 每每1 1小时监测一次小时监测一次 24h 24h内观察要点内观察要点意识、瞳孔、肌力意识、瞳孔、肌力吞咽、言语吞咽、言语生命体征、血糖生命体征、血糖穿刺部位有无渗血穿刺部位有无渗血 皮肤黏膜出血情况皮肤黏膜出血情况头痛头痛心理状态心理状态注注 意意避免插管避免插管禁用阿司匹林和潘生丁禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷氯吡格雷禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用华法林禁用华法林避免中心静脉和动脉穿刺避免中心静脉和动脉穿刺避免剃须避免剃须溶栓并发症溶栓并发症颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞溶栓后再闭塞药物过敏药物过敏溶栓并发症溶栓并发症-出血（24h内出现）危险因素危险因素预防措施预防措施溶溶栓栓治治疗疗距距发发病病时时间间超过超过612612小时小时对对缺缺血血性性脑脑卒卒中中发发病病3 3 h h内内(1(1级级推推荐荐，A A级级证证据据)和和3 34 45 5 h(1h(1级级推推荐荐，B B级级证证据据)的的患患者者，应应根根据据适适应应证证严严格格筛筛选选患患者者，尽尽快快静静脉脉给给予予rtPArtPA溶栓治疗溶栓治疗溶溶栓栓治治疗疗前前CTCT已已经经显显示大片脑梗塞示大片脑梗塞根根据适应证严格筛选患者据适应证严格筛选患者未未 控控 制制 的的 高高 血血 压压（BP180200/100mmBP180200/100mmHgHg）1.1.减少可能使血压增高的因素。减少可能使血压增高的因素。2.2.溶溶栓栓治治疗疗前前、后后应应每每10-30min10-30min测测量量血血压压一一次次，并并详详细细记记录录，6h6h后后每每1 1小小时时测测血血压压一一次次。如如果果收收缩缩压压180mmHg180mmHg或或舒舒张张压压105mmHg 105mmHg 应应增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。溶栓药剂量过大溶栓药剂量过大1.1.根据医嘱按根据医嘱按0.9mg/kg0.9mg/kg总剂量总剂量2.2.时时间间大大于于1 1分分钟钟静静脉脉推推注注完完10%10%的的剂剂量量，余余液液加加入入100ml100ml建建立立静脉通道静脉通道3.3.rt-PArt-PA的半衰期为的半衰期为2O2O3030分钟，做到药液现用现配。分钟，做到药液现用现配。溶栓并发症溶栓并发症-出血（24h内出现）表表 现现对对 策策颅内出血颅内出血头头痛痛、呕呕吐吐或或出出现现进进行行性性意意识识障障碍碍，双双侧侧瞳瞳孔孔不不等等大大，对对光光反反应应迟迟钝钝或或消消失失，原原有有症症状状加加重重或或出出现现新新的的肢肢体体瘫瘫痪体征痪体征1.1.停止用药停止用药2.2.紧急复查紧急复查CTCT或或MRIMRI确认颅内出血确认颅内出血3.3.和和病病人人及及家家属属协协商商转转入入神神经经外外科科治疗治疗4.4.保守治疗保守治疗颅外出血颅外出血症症状状：腹腹部部疼疼痛痛或或不不适适，恶恶心，明显的出血心，明显的出血体体征征：鼻鼻粘粘膜膜、牙牙龈龈出出血血，穿穿刺刺部部位位渗渗血血，血血尿尿，皮皮肤肤瘀斑，呕血或咯血等。瘀斑，呕血或咯血等。1.1.局部止血处理局部止血处理2.2.管理血压管理血压3.3.血容量管理血容量管理4.4.病病情情观观察察：BPBP、HRHR、R R、面面色色、意意识、皮肤色泽识、皮肤色泽5.5.外科处理外科处理溶栓并发症溶栓并发症-再灌注损伤再灌注损伤原因：原因：急急性性脑脑梗梗死死早早期期先先出出现现细细胞胞性性脑脑水水肿肿，若若缺缺血血缺缺氧氧时时间间超超过过数数小小时时，既既可可导导致致血血管管内内皮皮细细胞胞和和血血脑脑屏屏障障损损害害，而而导导致致血血管源性脑水肿形成颅内高压管源性脑水肿形成颅内高压。表现：表现：患患者者出出现现困困倦倦、凝凝视视麻麻痹痹、瞳瞳孔孔不不对对称称、周周期期性性呼呼吸吸、头头痛痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿对策：立即报告医生予降颅压治疗对策：立即报告医生予降颅压治疗 。溶栓并发症溶栓并发症-过敏反应过敏反应表表现现：突突发发面面色色苍苍白白、意意识识淡淡漠漠、血血压压下下降降、皮皮疹疹、瘙瘙痒痒、烦躁、生命体征改变烦躁、生命体征改变对对策策：停停止止输输液液，肾肾上上腺腺素素、氢氢化化可可的的松松缓缓解解过过敏敏症症状状，保保持持气气道道通通畅畅，维维持持足足够够的的氧氧合合，需需要要插插管管的的立立即即电电话话联联系系其他药物治疗改善脑循环改善脑循环抗抗血血小小板板、抗抗凝凝、降降纤纤、扩扩容容、扩扩血血管管、其其他他改改善善脑脑循循环环的的药物药物神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药PART 4其他治疗护理急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高卧卧床床，床床头头可可抬抬高高至至20-4520-45。避避免免和和处处理理引引起起颅颅内内压压增增高高的的因因素素，如如头头颈颈部部过过度度扭扭曲曲、激激动动、用用力力、发发热热、癫癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。使使用用甘甘露露醇醇静静脉脉滴滴注注（级级推推荐荐，C C级级证证据据）；必必要要时时也也可用甘油果糖或速尿等（可用甘油果糖或速尿等（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。对对于于发发病病4848小小时时内内，6060岁岁以以下下的的恶恶性性大大脑脑中中动动脉脉梗梗死死伴伴严严重重颅颅内内压压增增高高患患者者，可可请请脑脑外外科科会会诊诊考考虑虑是是否否行行减减压压术术（级推荐，级推荐，B B级证据），级证据），梗死后出血（出血转化）梗死后出血（出血转化）癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞谢 谢