常见耳鼻喉科手术的麻醉.pptx

常见耳鼻喉科手术的麻醉特点四川大学华西医院麻醉科马兰w患儿 男 3岁 家长发现患儿声音嘶哑，睡眠打鼾，呼吸困难3+月，加重7天急诊入院。拟在支撑喉镜下行“喉乳头状瘤切除术”w1.引起小儿急性上呼吸道梗阻原因有那些?小儿喉乳头瘤疾病的特点?w2.针对该患儿该怎样做好术前访视？w w3.3.什什么么是是喉喉梗梗阻阻？喉喉梗梗阻阻有有什什么么症症状状？喉阻塞分级及处理？w4.怎么做好该患儿麻醉前准备？你会选用术术前前用用药药吗吗?你会做基础麻醉基础麻醉?w5 针对该患儿你会怎样建立有效的气道?怎样诱导？你会选择快速顺序诱导吗？你会选择清醒插管来建立气道吗？w6.如果插管不能建立气道，你会采取怎样的措施维持通气？w7.激光手术麻醉应注意的问题激光手术麻醉应注意的问题?w w8.8.支撑喉镜的麻醉特点支撑喉镜的麻醉特点?w w9.9.支撑喉镜手术中常见并发症支撑喉镜手术中常见并发症?怎样预防处理怎样预防处理?w w10.10.术术后后需需要要带带管管吗吗？拔拔管管的的指指征征是是什什么么？拔拔管管后后出出现现喉喉痉痉挛该怎样处理挛该怎样处理?w1.引起小儿急性上呼吸道梗阻原因有那些?小儿喉乳头瘤疾病的特点?细菌性气管炎、白喉、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、麻疹、EB病毒感染。其他原因包括：热烧伤、异物吸入、血管神经性水肿声带麻痹、和悬雍垂炎。w疾病特点 传染 复发 种植 复杂w2.针对该患儿该怎样做好术前访视？w外科疾病w手术本身w围术期潜在的危险因素w重点了解气道的通畅情况w交代麻醉风险：急性气道梗阻，窒息，缺氧.甚至有可能出现危及生命的紧急状况.紧急气管切开3.什么是喉梗阻？喉梗阻有什么症状？喉梗阻分级及处理？w喉梗阻（laryngeal obstruction）是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难者。其并非一独立的疾病，而是一组症候群。由于喉梗阻可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命。由于发病急、缓不同，喉梗阻分急性和慢性两类。w急性喉梗阻炎症，喉部异物，喉外伤，变态反应性或神经血管性水肿，双侧喉返神经麻痹。w慢性喉梗阻喉外伤后遗症 喉部良、恶性肿瘤手术后引起的瘢痕性增生 颈部病变的压迫 喉梗阻症状 w吸气性呼吸困难 w吸气性喉鸣 w吸气性软组织凹陷：由于吸气时胸腔内产生负压，使胸壁的软组织内陷而出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、上腹部等处的吸气性凹陷现象。w声音嘶哑 喉梗阻分级w一度：平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。w二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。w三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。w四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡 4.怎么做好该患儿麻醉前准备？w该患儿你会选用术前用药吗术前用药吗?w w为什么？为什么？w w如要选用应该怎么用如要选用应该怎么用?w你会选做基础麻醉基础麻醉?尽量保持患儿安静。经鼻或经面罩给氧，接便携式脉搏氧监测 手术室内仪器设备的准备包括：合适的面罩和气管内导管，2号管芯（gauges）。药物包括：利多卡因、司可林、阿托品、氯胺酮，稀释好并贴上标签。准备环甲膜穿刺包以防万一w6 针对该患儿你会怎样建立有效的气道?w你会选择快速顺序诱导吗？w你会选择清醒插管来建立气道吗？w怎样诱导？小儿喉乳头状瘤手术的麻醉，在未能控制气道之前，应小儿喉乳头状瘤手术的麻醉，在未能控制气道之前，应慎用肌松药物。宜选用慢速诱导保留患儿自主呼吸的麻醉慎用肌松药物。宜选用慢速诱导保留患儿自主呼吸的麻醉方法，并作好气管切开等急救准备。方法，并作好气管切开等急救准备。气管内插管的安全性和有效性存在一些争议。在没有小儿气管内插管的安全性和有效性存在一些争议。在没有小儿重症监护设备和缺乏有经验人员的医院，气管切开也许是重症监护设备和缺乏有经验人员的医院，气管切开也许是最安全的方法。但是，由于喉乳头状瘤病毒是顺着破溃的最安全的方法。但是，由于喉乳头状瘤病毒是顺着破溃的粘膜往气管下生长复发，现在主张万不得已下不做气管切粘膜往气管下生长复发，现在主张万不得已下不做气管切开，所以也就给麻醉医生带来更高的挑战性。开，所以也就给麻醉医生带来更高的挑战性。7.如果插管不能建立气道，你会采取怎样的措施维持通气？w经皮穿刺气管切开术。按如下步骤进行：环甲膜穿刺。先在环甲膜上定位，表面消毒，用利多卡因皮下注射，在环甲膜中线下份插入带针16G导管，针尖指向脚侧，针尾接注射器抽负压，注射器中留1/2ml盐水，穿刺过程中注射器中出现气泡，则证明针尖进入气管中，将导管经入口送入气管，根据接口的大小，将3.0mm或3.5mm气管导管接头插入导管,接Ambu呼吸囊或麻醉机管路。在没有接口的情况下，直接将6.5mm或7mm气管导管接头插入3ml注射器接导管,高频通气也能够通过高压管道管来维持呼吸,保证呼吸动力学和氧饱和度。8.激光手术麻醉应注意的问题?w w气管导管的选择：抗激光导管气管导管的选择：抗激光导管气管导管的选择：抗激光导管气管导管的选择：抗激光导管w w燃爆意外：燃爆意外：燃爆意外：燃爆意外：燃爆的原因：（燃爆的原因：（燃爆的原因：（燃爆的原因：（1 1 1 1）高能激光束（）高能激光束（）高能激光束（）高能激光束（2 2 2 2）存在易燃物（）存在易燃物（）存在易燃物（）存在易燃物（3 3 3 3）存在助燃气存在助燃气存在助燃气存在助燃气 预防燃爆预防燃爆预防燃爆预防燃爆:水隔离水隔离水隔离水隔离,控制吸入氧浓度控制吸入氧浓度控制吸入氧浓度控制吸入氧浓度30%30%30%30%燃爆时处理：燃爆时处理：燃爆时处理：燃爆时处理：1).1).1).1).立即停用激光刀、停止供氧、终止麻醉。立即停用激光刀、停止供氧、终止麻醉。立即停用激光刀、停止供氧、终止麻醉。立即停用激光刀、停止供氧、终止麻醉。2).2).2).2).拔除气管导管，改用口咽通气道及麻醉面罩吸入纯氧。拔除气管导管，改用口咽通气道及麻醉面罩吸入纯氧。拔除气管导管，改用口咽通气道及麻醉面罩吸入纯氧。拔除气管导管，改用口咽通气道及麻醉面罩吸入纯氧。3).3).3).3).检查烧伤范围，冷生理盐水冲洗咽部。检查烧伤范围，冷生理盐水冲洗咽部。检查烧伤范围，冷生理盐水冲洗咽部。检查烧伤范围，冷生理盐水冲洗咽部。4).4).4).4).支气管镜检支气管镜检支气管镜检支气管镜检(清理创面、冲洗气管清理创面、冲洗气管清理创面、冲洗气管清理创面、冲洗气管)5).5).5).5).气管造口术。气管造口术。气管造口术。气管造口术。6).6).6).6).减轻水肿减轻水肿减轻水肿减轻水肿(头高位、局部喷雾、抗菌素和头高位、局部喷雾、抗菌素和头高位、局部喷雾、抗菌素和头高位、局部喷雾、抗菌素和.激素激素激素激素)。7).7).7).7).术后处理。术后处理。术后处理。术后处理。9.支撑喉镜的麻醉特点?w w刺激强、手术时间较短、术毕要求尽早清醒。刺激强、手术时间较短、术毕要求尽早清醒。w w固定支撑喉镜可引起血流动力学改变。固定支撑喉镜可引起血流动力学改变。w w支撑喉镜的固定应不影响气管导管的通畅。支撑喉镜的固定应不影响气管导管的通畅。w w麻醉的维持以全凭静脉麻醉为主麻醉的维持以全凭静脉麻醉为主w w激光手术中严禁咳嗽和躁动，应使用肌松药制动。激光手术中严禁咳嗽和躁动，应使用肌松药制动。w w禁用可燃性麻醉药。禁用可燃性麻醉药。w w加强监测，特别是脉搏血氧饱和度的监测。加强监测，特别是脉搏血氧饱和度的监测。w w降低固定支撑喉镜时的血流动力学的急剧波动。降低固定支撑喉镜时的血流动力学的急剧波动。w w麻醉要求术毕尽早苏醒。术中知晓麻醉要求术毕尽早苏醒。术中知晓w w警惕术后喉水肿和喉痉挛。警惕术后喉水肿和喉痉挛。支撑喉镜常见并发症w燃爆意外w导管受压滑脱w咽 喉 损伤 水肿出血w眼部损伤w大气污染w喉痉挛支气管痉挛w心血管反应 心律失常w抗激光导管.隔水,O230%w固定w操作轻柔激素运用w防护眼镜w隔离衣w忌浅麻醉 缺氧,清除分泌物w足够麻醉深度,-受体阻滞药w w10.10.术后需要带管吗？术后需要带管吗？w w拔管的指征是什么？拔管的指征是什么？w w拔管后出现喉痉挛该怎样处理拔管后出现喉痉挛该怎样处理?