学术讨论—胆道探查后T管放置的改进-北京医院普外科肝胆组--陈剑.ppt

胆道探查(tn ch)(tn ch)后T管放置的改进北京医院普外科肝胆北京医院普外科肝胆北京医院普外科肝胆北京医院普外科肝胆(gnd(gndn)n)组组组组 陈剑陈剑陈剑陈剑第一页，共十九页。T管留置(li zh)(li zh)的价值和历史沿革n n1889年Kehr首创T管引流,沿用至今100余年已经成为胆道探查手术之常规n n有利于减轻术后胆道压力,可降低因反复探查乳头开口水肿(shu(shuzhzhng)ng),胆汁引流不畅而致的胆道压力增高,降低胆瘘发生率n n支架作用,可防术后胆道狭窄n n为后续的胆道镜治疗建立出入口第二页，共十九页。第三页，共十九页。T管留置(li zh)(li zh)后的弊端n n病人活动不便(bbin)(bbin),痛苦大,经济负担大n n术后住院时间长,一般在2-3周，床位周转慢n n胆汁丢失,水电解质代谢和消化功能异常,影响病人术后康复n n术中(尤腹腔镜下)置管操作困难n nT管相关并发症第四页，共十九页。T管相关(xinggun)(xinggun)并发症1n n2001.1.-12.25,2001.1.-12.25,共共135135篇有关篇有关T T管的报道管的报道,47,47篇题目篇题目是关于是关于(guny)(guny)T T管并发症的管并发症的,占占34.8%.34.8%.1974-2002.121974-2002.12共共880880篇篇/172/172篇篇n n胆瘘胆瘘胆瘘胆瘘/胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎:(占并发症报道文章数的占并发症报道文章数的80%80%以上以上)可发生于带管和拔管时。原因有可发生于带管和拔管时。原因有 拔除管时：拔除过早拔除管时：拔除过早/瘘道形成不牢瘘道形成不牢(T(T管材质和透明质酸管材质和透明质酸钠钠)操作粗暴放置不当（缝合双臂过长）操作粗暴放置不当（缝合双臂过长）带管时：活动时不慎腹胀咳嗽带管时：活动时不慎腹胀咳嗽/缝合固定不仔细缝合固定不仔细第五页，共十九页。T管相关(xinggun)(xinggun)并发症2n n十二指肠瘘十二指肠瘘n n胆道感染和胆道感染和T T管周围感染管周围感染n nT T管断裂残留于胆管内管断裂残留于胆管内成石核心成石核心/梗阻梗阻/感染感染/肝硬化肝硬化n nT T管滑脱管滑脱n n胆道梗阻胆道梗阻n nT T管置入假道管置入假道n n狭窄狭窄狭窄狭窄(xizh(xizhi)i)/息肉息肉息肉息肉:30:30例连续术后胆道镜观察例连续术后胆道镜观察,2,2例出现例出现上方狭窄上方狭窄,4,4例瘘道开口有息肉样增生物例瘘道开口有息肉样增生物第六页，共十九页。T管滑脱管滑脱(hu tu)后插管造后插管造影影第七页，共十九页。T管上臂管上臂(shngb)过长过长第八页，共十九页。第九页，共十九页。解决之道n n不放置不放置T管管 改变改变(g(gibin)ibin)探查入路探查入路n n胆囊管入路胆囊管入路n n微切开入路微切开入路 一期一期(直接直接)缝合缝合n n其他其他(qt)(qt)管道替换管道替换支架管胆管内置支架管胆管内置 鼻胆管引流鼻胆管引流 术前术前PTCDPTCD ESTEST 逆行经肝胆管引流逆行经肝胆管引流 经胆囊管引流经胆囊管引流第十页，共十九页。胆囊(dnnng)(dnnng)管入路n n报道，约报道，约报道，约报道，约1/31/3病人可获得成功（病人可获得成功（病人可获得成功（病人可获得成功（19911991年年年年,Lennert,Lennert 10231023例胆道镜协助的胆道探查）例胆道镜协助的胆道探查）例胆道镜协助的胆道探查）例胆道镜协助的胆道探查）n n我院试行我院试行我院试行我院试行2020例（例（例（例（1996-1998.121996-1998.12），均在肉眼认为），均在肉眼认为），均在肉眼认为），均在肉眼认为胆囊管增粗的情况下进行，成功胆囊管增粗的情况下进行，成功胆囊管增粗的情况下进行，成功胆囊管增粗的情况下进行，成功1414例。例。例。例。n n缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困难，手术时间长。难，手术时间长。难，手术时间长。难，手术时间长。n n评价：少数自然条件好的病人可取。一般评价：少数自然条件好的病人可取。一般评价：少数自然条件好的病人可取。一般评价：少数自然条件好的病人可取。一般(ybn)(ybn)无明无明无明无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。第十一页，共十九页。经胆囊(dnnng)(dnnng)管汇入部微切开入路n n1996年底，我院开始试行此入路，年底，我院开始试行此入路，1997年年8月初步总结并在上海国际内镜会议交流月初步总结并在上海国际内镜会议交流n n2000.总结总结26例经验，发表在例经验，发表在中华消化中华消化内镜内镜vol 17,No 5.280-282。目前。目前46例，另文发表例，另文发表n n优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤小小,可直接缝合可直接缝合.总和了传统入路和胆囊管入总和了传统入路和胆囊管入路的优点路的优点,而规避而规避(gub)(gub)了两者的缺点了两者的缺点n n评价：就目前条件此入路最为理想评价：就目前条件此入路最为理想第十二页，共十九页。一期(y q)(y q)缝合n n2001.32003.12001.32003.1共报道共报道1010篇。篇。5/105/10为腹腔镜胆道探查下完成。最多病历数为为腹腔镜胆道探查下完成。最多病历数为5151例（太原铁例（太原铁1212局中心医院，周静国）局中心医院，周静国）n n成都华西医院普外科肝胆胰研究室禹正杨等成都华西医院普外科肝胆胰研究室禹正杨等 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 20032003 胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价:采用固定或随机效应模型采用固定或随机效应模型,对符合入选标准的对符合入选标准的6 6篇篇RCTRCT文献进行了文献进行了metameta分析。分析。结果结果结果结果(ji gu(ji gu):与常规与常规T T管引流组相比管引流组相比,一期缝合胆管组在住院时间、术后近期并发症发一期缝合胆管组在住院时间、术后近期并发症发生率上差异有显著性生率上差异有显著性(P=0.001(P=0.001和和P=0.03),P=0.03),而在手术时间、手术死亡率和远期并发而在手术时间、手术死亡率和远期并发症发生率上则无显著差异性症发生率上则无显著差异性(P=0.4,P=0.2,P=0.4)(P=0.4,P=0.2,P=0.4)。结论结论结论结论:和常规和常规T T管引流相比管引流相比,胆总管切开探查术后选择性胆总管切开探查术后选择性一期缝合胆管已安全可行一期缝合胆管已安全可行,能缩短住院时间能缩短住院时间,降低术后各种近期并发症降低术后各种近期并发症的发生率的发生率,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症的发生率。的发生率。第十三页，共十九页。一期缝合(fngh)(fngh)的病例选择n n阴性探查(CBD阴性探查率30-50%)n n胆管结石取出不困难,而且证实(zhngsh)(zhngsh)术中已取尽n n下端无狭窄n n有胆道镜协助第十四页，共十九页。替代(tdi)(tdi)方法1n n鼻胆管引流鼻胆管引流:20012001年有年有3 3篇相关报道篇相关报道(bodo)(bodo),均认为效均认为效果好果好,术前放置术前放置.要求术中取净结石和无胆管狭窄要求术中取净结石和无胆管狭窄.两两篇为县级医院篇为县级医院.另为南京大学附属鼓楼医院另为南京大学附属鼓楼医院(2(2例例)n n支架内置法支架内置法:2001.3-2002.52001.3-2002.5相关文献报道相关文献报道3 3篇篇,两篇来自同一家医院两篇来自同一家医院(北京大学深圳医院北京大学深圳医院,19,19例例/26/26例例),),另另1 1篇来自沙市篇来自沙市.与传统比能缩短留院时间与传统比能缩短留院时间.n n术中逆行经肝胆管引流术中逆行经肝胆管引流:20012001年济宁医学院附院报年济宁医学院附院报道道3737例例第十五页，共十九页。2n n术前术前PTCDn n术前术前ESTn n经胆囊经胆囊(d(dnnng)nnng)管置管引流管置管引流第十六页，共十九页。T管放置(fngzh)(fngzh)的适应症n n各种原因(yunyn)(yunyn)所至之结石残留n n胆道下端狭窄,扩张器扩张或括约肌切开成型后n n急性胆管炎n n严重梗阻性黄疸n n胆管成型术后支架n n无胆道镜/术中胆道造影条件第十七页，共十九页。T管瘘道形成的相关(xinggun)(xinggun)因素和判别n n相关因素相关因素影响创伤愈合(yh)(yh)的一般因素(年龄,营养状态,全身性疾病,药物的应用)腹水时间(2W)T管的材质和光滑度,腹腔内长度腹腔防止粘连的药物应用n n判别判别:T管瘘道造影(双腔/插管)第十八页，共十九页。内容(nirng)总结胆道探查后T管放置的改进。北京医院普外科肝胆组 陈剑。胆瘘/胆汁性腹膜炎:(占并发症报道文章数的80%以上)可发生于带管和拔管时。拔除管时：拔除过早(u zo)/瘘道形成不牢(T管材质和透明质酸钠)操作粗暴放置不当（缝合双臂过长）。带管时：活动时不慎腹胀咳嗽/缝合固定不仔细。胆道感染和T管周围感染。1996年底，我院开始试行此入路，1997年8月初步总结并在上海国际内镜会议交流第十九页，共十九页。