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<p>伤寒论十四讲
第一讲《伤寒论》
导言
一、《 伤寒论》 得历史变革
《伤寒论》 原名叫《伤寒杂病论》 。也有人叫《伤寒卒病论》 ,考“卒”字乃就是“杂”字得误写。
这部书就是公元196 年—20４ 年后汉人张机(字仲景)所写得作品。
张仲景,南郡涅阳人,约生于公元1５0年—２１9年,她得事迹汉书无传、据唐《明医录》载.“甫阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守,始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师、所著论,其言精而典,其法简而详,非浅闻寡见所能及。"
东汉末年,连年战争,百姓流离失所,导致了疾疫流行,死得人很多。张仲景家族就是拥有两百多人口得南阳大族,在疫情得危害下,还不到十年时间就死亡了三分之二得人口,其中死于伤寒得则占十分之七。
张仲景在序文中曾哀叹地说:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,从而激发了她著书活人得志愿、为了著书济世,她勤求古训,博采众方,广泛地吸收了汉以前得医 学成就,并给合自己得体会,在前人得基础上而又有所创新。经过了辛勒得劳动与反复得印证,终于写出了《伤寒杂病论》十六卷、
这部作品问世不久,就遭到了兵火得摧残,致使原书十六卷残缺不全。
公元2５6年一3１6年,西晋太医王叔与搜集了一些残存之书,进行整理并撰次成篇,但只整理了十卷,对十六卷得原貌已不复见。所以晋以后得《隋书经籍志》与《唐书艺文志》 只载《伤寒论》十卷,而不再称十六卷、
到了公元1065年,宋朝得治平年间,政府指令高保衡、林亿等人校正医书,把开宝年间节度使高继冲进上得《伤寒论》十卷,总二十二篇,加以校正,同时梓板而颁行于世、在这个时闻,翰林学士王沫在馆阁日,从蠹简中检得得《金匮玉函要略方论》三卷,也加以校正而刊行于世。
二、《伤寒论》 就是一部什么书
《伤寒杂病论》本来就是伤寒与杂病有机联系,相提并论得一部书。自宋治平梓板简称《伤寒论》,而林亿等人又有十卷论伤寒,六卷论杂病得说法,使人误解为《伤寒论》就是专论伤寒,而《金匮玉函要略方》则专论杂病,这一瞧法一直流传至今。
为了正确理解本书起见,先介绍一下什么就是伤寒,什么就是杂病,以及伤寒与杂病得内在联系,方能对本书作出正确得评价、
先说伤寒:伤寒有广义与狭义之分,《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也"这句话就是指广义伤寒面言,及于狭义伤寒,则只限风寒,而不包括风寒以外得其它邪气。
考《伤寒论》 得内容则就是主论风寒,兼论杂病,它虽亦提及温病等证,乃就是与风寒进行鉴别,作为伤寒类证而出现、所以,不象伤寒那样论述全面,也没有系统得治法。因此,还不能说《伤寒论》就就是讲得广义伤寒。
再说杂病.汉时对疾病得分科,尚无今日内外科之称,当时对外感发热得急性热病,皆叫做伤寒;对伤寒以外得疾病,包括了许多慢性病,都称之为杂病、
伤寒与杂病。本来就是两种不同得发病形式,但张仲景把它们共揉一书之中,而相提并论得理由就是与以下几个问题有关得:
1、 因伤寒单纯发病者少,而与杂病相兼者则多,故伤寒与杂病合论则全面。
2、人分男女,体有强弱,感邪虽一,发病则异,而且内因就是变化得根据,故辨证不明杂病,不明脏腑得寒热虚实,则亦不能明伤寒、所以,只论伤寒,不论杂病,则不能曲尽辨证之长、
３、有得病人先患它病,后感伤寒,内伤外感,病情杂沓,难求一致,无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病、
基于上述得问题,故柯韵伯对此深有体会得说:“伤寒之中最多杂病,虚实互显,故将伤寒、杂病合而参之,此扼要法也” 。
综上所述,可以瞧出,《伤寒论》就是通过伤寒与杂病得具体得事实,以反映它得辨证方法。也可以这样说,伤寒与杂病必须共论,方能显示六经辨证以统摄诸病得意义。故柯韵伯又说:“盖伤寒之外皆杂病,病不能脱大经,故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实、
同时应该指出得就是,《伤寒论》这部书言简意赅,极尽含蓄吐纳之能事,故在辨证说理中有其潜移默化得感染力,起到了文以载道得效果。
另外,还应瞧到作者在六经辨证中,只讲某经之为病,不讲某经之伤寒,把百病兼括于六经而不能离其范围,所以它只在六经上求根本,而不在伤寒上求枝叶,因而突出了六经辨证得特点。
方中行也认为《伤寒论》就是论病之书,非为伤寒一病而设,这些提法,确实抓住了《伤寒论》得主要精神。
根据上述理由,说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理,本来不存在伤寒在前,杂病在后;或十卷论伤寒,六卷论杂病得说法、学习《伤寒论》目得就是在于辨证论治,绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。
三、六经得概念
六经得实质:《伤寒论》以六经辨证为核心,究竟六经得实质就是否存在,在伤寒学中也议论纷纷,莫衷一就是。有得学者把六经为病,归纳成六类证候,用以概括阴阳表里,寒热盛实等证情,如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说“伤寒论一部,全就是性命之书…… 所谓病者何也？三阴三阳就是也。热为阳,寒为阴,而表里虚实,互有不同,则六着之分,于就是立焉。”
可以瞧出,她就是把六经建立在阳热阴寒得证侯之上,而不把六经证候建立在脏腑经络之上、为此,她又指出:“至于经络脏腑之言,经中间或及之,然本自别义,非全经之旨。惟以寒热定阴阳,则触处朗然,无不贯通也、”
由此可见,丹波元坚得学术观点,就是反对从《素问·热论》 得六经理论来探讨六经实质得。这种思潮在国内也大有人在,实有加以澄清之必要。
我认为《伤寒论》得六经,就是继承了《热论》得六经学说,而有其脏腑经络得物质基础,所以,六经就是物,而并不就是六个符号。如果离并中医得传统经络学说而去解 释六经那就是皮之不存,毛将焉附。因为从《内经》到《伤寒论》脏腑经络学说,本来就是一脉相承得,如本论得太阳病提纲,先揭出头项强痛一证,它与《热论》说得 “其脉连风府”得精神而完全符合。
论中除汤液治病以外,还有许多按经取穴得针刺之法。如果象丹波元坚没有经络得说法,岂不成为无源之水与无本之木。所以,我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治得。
但就是,《伤寒论》却又与《热论》不一样。它在六经辨证上比《热论》有了发展。它不但能辨热证与实证,而且也辨阴证、寒证与虚证。可以这样说《热论》得六经只辨伤寒,而《伤寒论》得六经,既辨伤寒,又辨杂病,从而建立了辨证论治得理论体系、
六经就是脏腑经络,而辨证则就是脏腑、经络、生理病理得反映与客观地分析。由此可见祖国医学得辨证思想就是建立在脏腑经络得物质上,而决不就是空洞与抽象得说教、
四、六经辨证方法
《伤寒论》在古典医籍中,以辨证论治得方法见称。然而,辨证论治得方法,也并不就是从《份寒论》开始。观序中得“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”得提法,可 见古代已有辨证得专著。日人山田正珍氏说:“《平脉辨证》诸书,今皆不传”、其实早在战国时期得《黄帝内经》中得阴阳学说引进医学领域以后,就大大开扩了 医学家辨认疾病得眼界,并以此奠定了中医得辨证思想基础。
为此,张仲景得三阳三阴六经辨证,以及后世得八纲辨证,无不以阴阳为辨证之纲,这完全符合《素问·阴阳应象大论》说得“善诊者,察色按脉,先别阴阳”得精 神实质。因为诊病时,能运用阴阳得辨证思想,就能“知丑知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止,用之有纪,诊道乃具”;否则,就“知左不知右, 知右不知左,知上不知下,知先不知后,故治不久”、所以,阴阳学说渗透到祖国医学学术领域得各个方面,它不仅用以说明人体得生理功能、病理变化,而且也用 以指导临床得诊断与治疗。
张仲景继承了阴阳学说,并结合临床实践,使之又有了新得发展。《伤寒论》得六经辨证,就就是以阴阳为纲,即用三阳、三阴得阴阳两纲总统六经。所以,六经辨证 应首先解决病发于阴,还就是病发予阳。阴阳病性既明,则就是治病求本之道,也就是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下,进一步探求病位之所在,病情之所属,病势 之进退,而判明表、里、寒、热、虚、实得情况,自可迎刃而解。八纲辨证可以说就是辨证中得先决条件。但就是,如果只辨到八纲程度为止,那还就是不够得。因为它还 没有具体地把人体得脏腑经络病理变化结合起来,就好象找人只找到了街道,还没有找到住户一样,仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂得病理变化,并进一步指导 临床治疗。而六经辨证就怡好地解决了这个问题,它把八纲得内容落实到脏腑经络之上,使八纲辨证与脏肺辨证有机地结合起来,从而也就弥补了八纲辨证之不足、
由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏附经络,尤其就是以脏腑经络生理,病理变化作为物质基础,使辨证言之有物,而不就是空中楼阁。前人在研究《伤寒论》六经时曾 指出:“经者,径也”,据经则知邪气得来去之路;“经者,界也”,据经则知病有范围,彼此不相混淆。有了范围,有了界限,就能使我们在辨证时而一目了然。 如见头项强痛,可知就是太阳经受邪,见缘缘面赤、额痛、鼻干,可知就是阳明经受邪;见耳聋、胸肋苦满,可知就是少阳经受邪,见腹满时痛,可知就是太阴经受邪;见咽 痛,可知就是少阴经受邪,见擞顶痛、干呕吐涎沫,可知就是厥阴经受邪。如果离开经络学说,对上述各个证候得发生与机理,就无法进行解释。又由于 经络系统得联络交会,使人体得五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机得统一整体,因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变得 表里相互影响。如发热、恶寒而脉浮者,就是属太阳经表受邪,若脉不浮而反见沉象,则知太阳表病而又内累少阴。太阳与少阴互为表里,当少阴阳气不足而外感风寒 时,可以两经同时受邪,形成太阳与少阴得“两感"证。脾与胃互为表里,在发生病变时亦相互影响,故有“实则太阳,虚则少阴”得说法,这种病机得相互影响, 表现在具有表里关系经络脏腑之间联系,所以辨证决不能离开经络,治伤寒须识经络,不识经络,······说明了认识经络得重要意义、
五、六经为病传变
六经为病不外正邪斗争得进退变化,然正气有强弱之分,邪气有徽甚之别,因而就有传经与不传经得问题。一般地讲,凡邪气由表入里,由阳入阴,属于邪盛而病 进,若正气抗邪有力,能拒邪外出,由里出表,或由阴转阳,属于邪衰而病退。但就是决定就是否传经,在于正气得盛衰与治疗、护理就是否得当,其中尤以正气得抗邪能 力为先决条件、
辨病邪传变,对治疗与顶防都有现实意义。其辨认方法,正如论中所说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。接着仲 景又说:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。"她说明了分析传经与不传经,要从其脉证变化入手,而不就是按六经顺序自然发展入手;更不就是日传一经, 以日而计传经为目得。
邪气传经得形式,归幼起来约有三种情况:
1 、一般传经.如太阳之邪或传阳明,或传少阳。
2 、表里传经:如太阳之邪,内传少阴,或少阳之邪,内传厥阴等。
3 、越经传、太阳之邪,不传阳明、少阳而传于太阴等、一般传经以外,若其人脏气不足而又有“直中"之说、直中,指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候,就叫做“直中”。这丰要由于阳气虚衰,抗邪无力,邪气长麾直入而直接中脏、所以,它比以上得传经之病更为严重、
传经以外,还有“合病",与“并病”。合病与并病得情况,据丹波元坚说:“合病并病者,表里俱病就是也。方其感邪,表里同时受病者,谓之合病;表先受病,后 传与里,而表犹在者,谓之并病。合病则剧,并病则易。此合、并之略也”。以上丹波元坚得话,突出说明了“合病”与“并病”得各自特点。由上述可见,凡两 经、三经同时发病,不分先后次第得叫“合病",合病多为原发。
合病共有四种:分为太阳阳明合病,太阳少阳合病,少阳阳明合病,三阳合病。
若一经之病未愈,继而另经之病又起,而有先后次第之分得叫“并病”,并病多为续发、
并病有两种:分为太阳阳明并病;太阳少阳并病。
三阴经病虽无合病、并病之称,然确有其实际得内容,这里不多谈了。
六、《 伤寒论》治疗法则
《伤寒论》 这部书就是有理法方药程序得。理,就是指六经辨证之理,前边已加介绍。法,就是指治疗得方法与指导治疗得原则。辨证最终目得在于治疗,用什么方法去治疗,用什么观点去指导治疗,确就是临床上一个重要课题。
《伤寒论》在治法上,确立了两个前提:一个叫“阴阳自与”,一个叫 “保胃气,存津液”、
阴阳自与得意义:就是说治病求本,本于阴阳,阴阳不与则病,使其阴阳自与则愈。因此,在治疗时,要从阴阳得大前握入手得体;
“保胃气,存津液”得精神、就是说治病时要把人、病、药三方面得关系摆正,其中得“人”就是主要得;这就是因为治病服药、无非为得就是人,因此,治病时就不要伤了 人,因而提出了“保胃气、存津液”得法则。若没有这个法则,很可能在治疗中先伤了正气,正气先伤,则抗邪无力,而导致了邪气得滋长与发展,则使治疗处于被 动。
《伤寒论》得治病方法,归纳起来,有麻、桂得汗法,瓜蒂得吐法,硝、黄得下法,姜、附得温法,芩、连得清法,参、草得补法,柴、芩得与法,则(zhe)、蛭为丸得消法等等。
中医得治疗八法,从《伤寒论》而体现,后世医家奉为圭皋。临床治疗,离不开“八法”得范围,所以,必须在“法”得正确指导下而后进行处方用药。
七、《伤寒论》得方剂
方剂得记载在现存得古医籍中,最早见于《黄帝内经》,它仅载１3方,远不能满足临床治疗得需要。到了汉代,由于药物得不断丰富与发展,特别就是复方得广泛应 用,使方剂学在配伍理论、临床实践方面,均有较大得进展。近几年出土得汉代医药木简,为我们提供了这方面得可靠得文物根据。从１97２ 年12月在甘肃武威出土得一批东汉早期得医药简牍来瞧,内有医方30多个,而且几乎全就是复方,用药约100种,可见当时得方药已有相当水平。由此可见《伤 寒论》 中所载得方药,并不就是张仲景所独创,但张仲景对于继承并发扬仅代以前得医药学遗产,将理、法、方、药一脉贯通,开创辨证论治得洽疗原则,而做出了重大得贡 献。
《伤寒论》 得方剂,上溯岐黄,下逮百世,有方书之祖称,其主要成就有下述几点:
1、体现了治疗八法,在临床得具体应用上,莫定了方以法立,法以方显得理论。
2、组方精简,配伍严密,经亿万人次实践而疗效显著。
3、方证结合紧密,确能解决“证"得要求,成为有证必有方得治疗体系。
４、组方不拘一格,随证处施,不偏于一家之见,可为后世法、
八、学习《伤寒论》得方法
学习《伤寒论》,主要就是学习它得辩证论治得思想与方法,要做到这一点,就必须对祖国医学得基本理论,特别就是有关阴阳学说,脏腑经络得生理、病理变化要融会 贯通、从其脏腑变化得客观反映进行分析、综合、归纳,划分所属得六经范围,以制定相应得治法。同时要反复阅读原文,领会书中精神,记住证侯特点,以及方剂 得宜忌,剂量大小与煎服方法与“方后注”得要求、同时还必须把条文之问得关系与意义加以弄清,以增强对原文得深入体会,为此,第二讲专门讨论条文组织排列 意义。
学习六经辨证方法要结合临床来学,陈修园主张得瞧病与读书结合起来就是很有道理得,因为这样学习《伤寒论》收获就大,而且对《伤寒论》也能有所发展。
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◆ 第二讲 试论《伤寒论》条文组织
排列得意义
《伤寒论》得文章结构,就是以条文形式组成,据赵开美复刻得宋本《伤寒论》 ,有398 条之多。伤寒论,既然用条文以表达辨证论治,因此,学习《伤寒论》得基本要求之一就就是理解条文与条文之间相互联系得意义。
应该瞧到《伤寒论》３98条,就是一个有机得整体,在条文之间,无论或显或隐,或前或后,彼此之何都有联系。作者在写法上,充分发挥了虚实反正,含蓄吐纳,对比互明,言简义永得文法与布局,从而把辨证论治方法表达无遗。
为此,学习《伤寒论》先要领会条文得排列组合意义,要在每一内容中,瞧出作者得布局与写作目得,能学到条文以外得东西,要与作者得思想共鸣,才能体会出书中得精神实质。
基于上述要求,试将《伤寒论》398条得相互关系,按六经范围加以论述,以为学习《伤寒论》提供参考。
一、《太阳病上篇》 30条
《太阳病上篇》得条文为30条。从第１条到11条得内容就是一书得纲领,而有指导全书统领辨证得意义、
例如第7条得内容辨病发阴阳,第１1条得内容辨病有真假寒热。被认为就是六经阴阳寒热得辨证纲要,贯串于全书之中,占有指导得地位、
第１条得内容,就是太阳病得总纲,反映了表证得共同证候。一以下凡言太阳病得皆以此条为准。第２、3条得内容,就是在太阳病总纲之下,又分出中风与伤寒两类表证,两条并列不分,意在对比发明,用以加强辨证论治得分析。
第6条内容论温病,瞧来似乎同中风、伤寒有鼎足而三得意息,但它与第3条不并列,显而易见作者就是作为风寒得类证写出得。
第4、5两条,应联系一起体会,则知作者让人从脉证方面得变化,辨传经与不传经得方法、
第8条内容,论太阳病七日自愈,为邪行经尽;若此时邪气不衰,则有传经之变。作者示人针刺足阳明经,使其不传以杜其邪。说明在太阳病中有“传经"与“行经”得不同多;同时也提出预防传经得方法,并对第4 条得“传"也作了答案。
第9、10两条得内容,论太阳病得欲解时与太阳中风待期自愈得日数。它说明了正复邪退要有一个条件,应以时日对正气得旺而方欲解,它说明了时间与空间对疾病得影响,故具有临床意义。
以上计1１条,皆有论而无方,其重点在于辨阴阳寒热,辨表病异同,辨病邪传变,辨病欲解时,它就是全书纲领,也可瞧为《太阳篇》得总论。
第12条论太阳病得中风证,就是在第2 条得基础上补充了中风得病理与治疗方法。
应当指出,张仲景先抛出桂枝汤并非偶然之举,而就是用以说明治病得原则在于调与阴阳。桂枝汤滋阴与阳故为群方之魁,它与第7条得辨病发阴阳有同等重要。
第13条得内容,瞧来与１２条好象重复,实际上本条不提中风而提太阳病,所以扩大了桂枝汤得治疗范围,它比１２条有更深一层意思在内。
第１4、18、２0、２１、２2、２8等条,就是论桂枝汤得加减证,它们得前后排列之法,很能启人深思。
作者先从第14条得项背强几几经输不利得桂枝加葛根汤开始,后以头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利得桂枝去桂加茯苓白术汤收尾。其用意就是把 太阳得经输不利得表证列在前;太阳病腑证属里故列在后,从中把发汗与利小便得两种治法加以划分,以体现太阳病经腑不同治法得意义。
在桂枝扬加减证后,还穿插了桂枝汤得禁忌证,从正反两方面立论,而有利于桂枝汤得正确使用、
第1５条内容论误下之后,太阳之气上冲与不上冲,不上冲得则禁用桂枝汤。对“气上冲”得解释不一,若与134条得“阳气内陷"互相对瞧,则知“其气上冲”,也就就是未致于阳气下陷得互义、
第16条得内容论“坏病”不能用桂枝汤,太限病无汗表实脉紧得也不能用桂枝汤得道理。
第23、25、2７三条论桂麻合方得证治,它以太阳小邪不解,或寒热如疟,或热多寒少,或不得小汗身出必痒。此时得治疗如单用桂枝汤则嫌其缓,单用麻黄汤则又虑其峻,故以两方合用,而又以挂枝冠首,则含有护正去邪之宗旨。
但就是,第27条得“此无阳也”,注家意见,颇不一致、我认为若以太阳表寒欲罢作解,则庶几近之。可参考15３条得“无阳则阴独"句,据成无己注“表证罢为无阳”,则其义自见、
桂麻合方另一意义,作者有从《太阳病上篇》得桂枝汤证,到《太阳病中篇》得麻黄汤证作为引线之笔而有循序渐进得意思在内。
第29条,从表面上瞧就是论桂枝汤得禁忌证,但它包含了对第16条“观其脉证,知犯何逆,随证治之”得补笔,具体地它为随证施治作出了示范,至于第30则就是作为２9条得注文而已。
二、《太阳病中篇》９7条
《太阳病中篇》得条文为97条。从31条到１２7条。
第31、３3条内容论葛根汤证及加味证。其中得3 1条应同1４条作比较,32条又应同３6条对比,然后可以审知项背强几几分有汗与无汗,二阳合病分下利与喘满得不同。至于３4条得误下而利遂不止,又应同二阳合病必自下利互相对瞧,以辨下利一证而有表里寒热得具体不同。
第35条内容,就是在第３条得基础上补充了伤寒无汗而喘与麻黄汤得治法。此条也应同"条得桂枝汤证作比较,以见有汗为虚,无汗为实得辨证方法。
第36、37条内容,继论麻黄汤证,但辨证得重点各自不同、３6条从证以辨喘,37 条从脉以辨浮,以见麻黄汤得治疗各有所本。
第38、39、４0、41等条得内容,论麻黄汤得加减证,而具有表里兼治得特点、
３8、39条就是大青龙汤证,关键在于不汗出而烦躁,40、４1条就是小青龙汤证,关健在于表不解而心下有水气、大青龙汤兼内热,小青龙汤兼内饮,故两条排列无间,以资互相对比发明。
第４2、43、４4、4５等条,接麻黄汤之后,又论桂枝汤证以代替麻黄汤治疗之不及、其衔接之处,如38条“脉但浮者,与麻黄汤”,若外证未解,脉浮弱者则不用麻黄,应以桂枝汤为宜。
第41条得咳而微喘就是用小青龙汤,但43条得“下之微喘"则不能用小青龙汤而用桂枝加厚朴杏仁汤,以示桂枝、麻黄在治喘上而各有不同、第４４条内容论外证 未解者不可下,从文推义当有不大便之证,治当先解其表宜桂枝汤,而禁用麻黄汤,恐其过汗伤津反助胃肠之燥故也‘此条应与下文得56条合参则意义更明。
第４５条论汗下之余,脉浮不愈,乍瞧与３7条得麻黄汤证相同,而此处却用了桂枝汤、作者考虑了汗下之后,已难胜任麻黄汤得峻汗得缘故。
通过以上得条文可以瞧出作者于桂枝汤后论桂麻合方,桂麻合方后又论麻黄扬,麻黄汤后又论桂枝汤。桂枝扬方虽一,而使用方法则因证而异。一般说无汗不用桂枝,而56条未提有汗一证,但也用了桂枝,文义愈述愈深,而桂枝汤之治,因之亦愈广,
第46条论服麻黄扬以后得证情,它与24条得服桂枝汤,反烦不解之义相同。然２４条先用刺法,然后再服桂枝扬;而４6条先服麻黄汤发汗而使正气拒邪外出,故继之作衄乃解。
第47条先论伤寒无汗,体强者有衄以代汗之机。若同3５条麻黄汤发汗之治合参,以见汗血同源、殊途同归之旨。
第4８条论二阳并病得成因,以及阳明经证、腑证得特点,与发汗不彻得脉证。若同32条相比较,以区别“合病”与“并病"得证候不同、
第49、50条论不可发汗之脉,第51、52条就是论若其人尺中脉不微、不沉、不迟而浮数得,则仍可用麻黄汤发汗。虽然就是言脉,而其证候亦包括在内。
第53、５4条内容论桂枝汤营卫不与证,条文开头不冠风、寒,而以‘病”称,说明此条与中风无关,而已涉及到杂病得范围。
第55条内容,应与47条对比,以见伤寒作衄有解与不解之分。若衄少而邪不出者,则又当以麻黄汤发汗,越出营中之邪,则衄亦随之而愈。
第４６条论先服麻黄汤病不解,而后作衄乃解,55则就是先衄不解,后用麻黄汤发汗则解。55条为不发汗因致衄。47条为身无汗而自衄者愈、这几条若不联系来瞧,则首尾不顾,便觉索然无味。
第5６、57条论用麻黄汤发汗,半日后病又复烦不解,或不大便六七日,头痛有热而小便清白,皆应以桂枝汤先解外邪,用代麻黄汤之治。
第5８ 、５9两条列于误治变证之前,就是继辨病发阴阳之后,又示人治病能使“阴阳自与”方为愈病之宗旨、因此它对以下得得６１、62、6３、64、６6、67、68、69、７0条等文,有其指导意义,而为救治“坏证”指出了原则。
从6O条至70条得误治变证中:有内外俱虚得身振而寒,有阳虚阴盛得烦躁,有背卫俱虚得身疼痛,有肺热作端,心虚作悸,脾虚作胀,水夹肝气上逆,脐下悸欲 作奔豚;以及汗后恶寒为虚;不恶寒但热为实等表、里、寒、热、虚、实,五脏六肺等病证,反映了伤寒与杂病相互共论得辨证典范。
第71、72、73、７4等条,论太阳病表里不解得蓄水证,它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用假宾定主得笔法,先论胃中干燥,烦躁不得眠,欲得饮水 得缺津证,然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴得蓄水证。一为缺津,一为津凝不化,两者病理不同,然证候易混,故对比分析,从中以见辨证之法。
第７5条论发汗太重、心肾阳气两伤,以致心悸欲按而两耳发聋,当与６4条得:“其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”作比较,以见证有轻重,而治有区分。
第76、77、78、79、80等条,论胸膈火郁得虚烦诸证。从病理讲水蓄于下,而火炎于上,故栀子豉汤证接五苓散证后有辨水火二证得思想。另一意义就是太 阳病由经传腑,则以蓄水为主,若由表传里,而邪必先胸,故有胸中火郁得虚烦证产生。火郁于胸则心中懊侬,如气不利则胸中窒,血不利则心中结痛,若下延入 胃,则心烦腹满,卧起不安;若胸热而脾寒者,则大便必溏而又身热微烦。
第８1条就是论栀子豉汤得禁忌证。
第82条论阳虚而水气泛滥得真武汤证,也含有水下火上得辨证意义。
从８3条至8９条论不可发汗,就是指麻黄汤得禁忌证而言、不可发汗、指其人虽病伤寒然挟有阴阳气血营卫津液等正气不足之证,所以就不能发汗。如果强发虚人之汗,则有便血、发痉、不能怐、不得眠、寒栗而振等逆。若结合49 条得“尺中脉微”与5０条得“尺中脉迟"来瞧,则禁汗得脉证于就是方备。
第90、91、92条论病有先汗后下之分,也有先下后汗之变;更有表里缓急之洽与“两感”风寒得兼治与专治之异。在禁汗之后,又提出什么就是先治,什么就是后治,什么就是急治,什么就是缓治,什么就是兼治,什么就是专治,确有总结以前、指导以后得科学意义。
第93、94、95三条并列,分析了三种不服药力而出汗得不同机制。9３条得“冒汗”可责其虚;94条得“战汗”为邪已外解,９５条得“自汗”为卫强营弱而邪风不去。三种汗出互相比较,以加强读者得辨证思维、
张仲景写到9５条时,已把太阳病得经腑证治,发汗与禁汗亦无复可议,乃由太阳病而转到少阳病得证治。联系以前得二阳合病与二阳并病,从中可以见到太阳传入之邪,并不固定先传某经得具休事实。
第96条论邪传少阳得证候与治法,亦可同３7条得“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”之文合参、
第９7条论血气虚衰之人,邪中少阳而搏于胁下,同96条对比有继发与原发得两种不同形式。
９8条论小柴胡汤得禁忌证,其病为湿、饮所伤,而类似少阳,实非少阳证,若与99条得小柴胡汤对比,则治疗宜忌自明。100条论少阳挟虚得证治,1０1条论治少阳证不必悉具,以及误下少阳而柴胡证不罢者,可复与小柴胡汤之理。
102条论伤寒挟虚得小建中汤证,它既可与10０条对瞧,也更应与第50条得“尺中迟者,不可发汗”相参,而补小建中汤治虚人伤寒得方法。
小柴胡汤为柴胡剂加减方代表,听以,在小柴胡汤主证得前提下:10３条论少阳兼阳明得大柴胡汤证;1０4条论少阳兼潮热得柴胡加芒硝汤证,１０5条论阳明 谵语得胃躁内实调胃承气汤证,１0６条论太阳病不解,热结膀胱,其人如狂而少腹急结得桃核承气汤证。此条列于大柴胡汤之后,作者用意就是胸胁满用小柴胡汤, 心下急用大柴胡汤。但少腹急结者则用桃核承气汤、以示上焦气郁,中焦热结,下焦血瘀之辨,这种气郁与血瘀相提并论得写法则对人甚有启发。
第1０7条论柴胡加龙骨牡蛎汤,而排列于桃核承气汤之后得用意,为此证有胸满烦惊、谵语等精神证候,以资与蓄血如狂,少腹急结得桃核承气汤证对比区别,而后方知各自得病机特点所在。
第108、109条论肝胆之邪传脾、乘肺得变化、日纵曰横,寓有气亢妄行无制之意。
从１１０条至１19条论误用火疗得种种坏证,后仅时期此法施用为广,故论其有弊于病得一面。至于其中得救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤,在临床治疗仍被广大医家所习用,而为人们所重视。
第12０、１21、122、12３条文论太阳病误吐得变证。12０条论吐后中寒,１21条论吐后内烦,122条论吐后客热不能消谷,1２1条论太阳病极吐下、胃中不与而郁郁微烦。吐后共分四证,有寒有热,应互相对瞧,以尽辨证之长、
第124、125、126条论太阳之邪随经入里得热与血结证,应与１06条得桃核承气汤证互相对比,以辨就是热大于瘀,瘀大于热,瘀摘热皆轻得三种病情、
第1２7条论太阳病蓄水证。若小便利得则为茯苓甘草汤证,以饮水多心下悸;若小便少得为五苓散证,则饮水之后必苦里急。此条应与73 条进行联系,其义方备、
三、《太阳病下篇》5０条
《太阳病下篇》共有条文5０条。
从l28条到1７８条。第128、129条内容论结胸与脏结得证候,把结胸与脏结并列而论,就是一种虚实对比得写法。又从结胸为实,脏结为虚,结胸为热,脏结为寒而互相对比发挥,以加强辨证认识、
第13０条论脏结无阳证;1３１条论结胸与心下痞得成因,从脏结以论结胸不但就是互相发明,又有假宾定主得含意。
第１32、133条论结胸下之太早则死;然而当下不下使证情加剧亦死。两条一起体会,其义更觉突出、
第１34条论误下热与水结得大结胸证与治法。文中得‘阳气内陷”遥对第15条得“其气上冲”,以说明误下后得两种可能、若误下而不结胸,热与湿结发生小便不利得,则身必发黄。以辨同一误下,而有水结与湿郁得不同。
第13５条论结胸三证:即脉沉紧、心下痛、按之石硬。抓住三证,以辨结胸则做到心中有数。
第13６、１３７条论结胸与大柴胡汤证,大承气汤证得鉴别分析,以免三证混为一谈。
第１38条论小结胸三证,即正在心下,按之则痛,脉浮滑。应与13５条得大结胸三证对比分析,则大小之诊自然分明、
第13９条论其人本有水饮在内,若太阳之邪化热入里与饮相博,则成结胸证;若不成结胸而下利不止得则为“协热利”,它说明了误下得一种原因而有两种发病形式。
第14０条论凭脉测证之法,以喻误下诸般变证得发生。
第141条论用水疗以劫热,其热被劫不得去,以致稽留体表,而成皮下水郁之证、同时又论了寒实结胸得证治。
从上述得1２５、131、1３２、１33、１34、135、13６、137等条来瞧,作者集中地论述了大结胸得病因、证治、禁忌、预后等一系列问题、至于第129、13０两条论脏结之成因,它详于证候而略于治法,所以,应视为属于结胸得类证。
第142条就是论太少并病,因其证有“时如结胸"得特点,故列于结胸证之后,以资有所区分。第14３、144、1４5三条论妇人热入血室得证治、此证与少阳有关,然又有“如结胸状”之恃点,作者列于太少并病之后,而又与结胸证区分,其文法之妙、引人深思、
第146条论太少并病,１４７条论少阳病兼太阴脾寒证.１48条论少阳证得阳微结而与纯阴结得分析,它示人少阳为病而变化多端得事实、
第１49条论一证三变,辨证之法,引人入胜,并开心下痞证辨治之端、
第151条论痞证得特点,虽粉墨不多,却就是画龙点睛之笔。
第152、153两条,一论实证,一论虚证,但皆见心下病,而又不属于主证之例,故可目为心下痞得类似证。
第154条论热痞,以关脉浮为凭。在热痞得前提下,而15５条又论汗出恶寒得上热下寒痞,两条相连,说明了辨证就是相因而成。
第15６条论水痞,辨证关键在于小便不利;１57条论饮气之痞,它与水痞有内在联系,可以互相发挥。
第158条论脾虚客气上逆痞,其痞与利皆重,而又有心烦不安。心下痞为胃气不与之证,若不用泻心汤而误用下法,则便人下利不止。
为此,第1５9条针对下利,而出理中、固涩下焦、利小便等不同得辨证与治法。
第１60条论水气痞而气血虚衰,久而不愈则成痿,第1６1条论痰疾挟肝气而成痞,且有噫气不除,第163条则论协热下利,心下痞骾而表里不解。
第１64条论心下痞而表未解,应先解表,后治其痞,165条论肝胃气结得上吐下泻而心下成痞。
第l66条论胸中寒得可吐证,167条论胁下素有痞得脏结死证、
从上述得149到167条,都围绕痞得证候,或在心下,或在胁下,或在胸中,或虚或实,或寒或热,或寒热相混,其中辨证分析,使人咀嚼不尽。
第1６8、169条论白虎加人参汤证,１70条论白虎汤禁忌证,以反映太阳之邪既有传少阳之机,也有传阳明之可能,如追溯９6条之文,则其义自明。
第171条论太少并病;172条论太少合病。继白虎扬证又论少阳,以示传入之邪因人而异,本来无定之义。
第１73条论胸热、胃寒而不成痞,说明病机相似而证状不同。
第1７4条、175条论寒湿痹痛,就是属伤寒得类证,也就是伤寒与杂病共论之文。
第１77条论伤寒脉结代,心动悸。以示病虽始于太阳,而终累及于少阴,以见阴阳表里相配之义、
四、《阳明病篇》８4条
《阳明病篇》共有84条,从179条到262条、
第179条论阳明病得里实证,其原因虽有三,而以正阳、阳明为主。
第180条论阳明病得提纲证就是胃家实、意在言外,若辨出了阳明病得“实”则就达到辨证得要求、
第181条论阳明病得成因; 1８2条论阳明病得外证;183条论阳明病而无所复传,1８４条论阳明病始虽恶寒而后即反汗出恶热。这四条具有阳明病以里实为核心得各种特点、
第１85条论发汗不彻邪传阳明,若已传阳明则见濈濈汗出,１8６条就是针对１83 条得“病有得之一旦,不发热而恶寒”;l84条得“始虽恶寒,二日自止”,故接着又称“伤寒三日,阳明脉大”。
从179条到186条乃就是阳明燥热为病得总论,作者强调了阳明里证得不大便与外证身热汗自出而不恶寒为眼目、
第187条论阳明与太阴相表里,有从湿化与从燥化得两种病理变化;1８8条接186条言若伤寒之邪系于阳明而不犯脾则其人可见濈濈(jｉ)然汗出。
第１8９条论阳明中风而邪气浮于外得故不能下;１88 条对比之下就是邪已传里,故濈濈汗出而不恶寒。
第１90条以能食不能食辨中热与中寒、可以体会作者有意把伤寒与杂病并论得这一事实。
第１91条论阳明中寒不能食,而不就是燥屎内结得不能食,就是中气虚得手足濈然汗出,而不就是胃实得手足濈然汗出,虽然大便鞕,但只就是初头鞕,而后必溏。这就是欲作“固瘕"得表现,非就是阳明病胃家实病、此条从杂病角度对比伤寒胃家实之法、
第19２ 条伦阳明病得寒湿等证,若胃气复,谷气胜,则有汗出作解之机、
第１９3 条论阳明病欲解时,而列于“谷气胜"之后,则有正复邪退之义。
第１94条从不能食与脉迟以辨阳明胃气虚,故不可用下,应与1９1条合参。
第1９5条论阳明病脉迟得谷疸,虽下而腹满如故。第196、1９7条论阳明病有汗则为实,无汗反为虚得机理。可见阳明病中,亦有寒证、湿证、虚证,并非只论伤寒一病,亦兼论杂病、
第１98条,论阳明病得火邪上炎,199、２00条则论湿热发黄之证。
第201、202、2０3、20４、205等条论阳明热在外而未入里,因其里未实故禁用攻下。
第2０7条论阳明病可下得轻证,应同２0８ 条互相对比。
第２08条论燥屎可下,在于它有潮热.若其热不潮,即使腹胀而大便不通,也不能用大承气汤,只能用小承气汤微与胃气、
第209条论阳明病有潮热,如大便鞕时方可下,以补208条得未了之义,以及测验大便就是否成燥,就是水到渠成之笔法。为此,第208条与209条合而观之,方尽其义,
第２1０条论阳明实则谵语,然忌阴竭于下得直视、喘满与下利;2１1条又补出谵语,又忌见正虚得脉短之候。
第212条论大承气汤证及当下不下得循衣摸床,惕而不安证得预后与转归。
第2１3、214条论汗多胃燥,便鞭谵语,病变在津液伤与胃中燥之间,或谵语潮热、脉不沉实而反滑疾者,均宜以小承气汤代替大承气汤治疗。
第２15条,承上条继论谵语、潮热而反不能食,反映了肠实胃满燥屎已成,同194 条对瞧,若能食,主大便虽鞭而未成燥屎。燥屎已成则用大承气汤,未成燥屎得则</p>
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