学术讨论—胺碘酮与甲状腺功能异常.ppt

胺碘酮与甲状腺功能(gngnng)异常新华医院(yyun)心内科孙键第一页，共二十五页。胺碘酮的历史(lsh)(一)v1961年合成年合成v六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用v七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用v八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大大(负荷剂量达负荷剂量达37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)，出现严重，出现严重(ynzhng)毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮第二页，共二十五页。胺碘酮的历史(lsh)(二)1989和和1991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST I和和II)的结果表明，的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室室(hu sh)性心律失常作用值得怀疑性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位BASIS,CAMIAT,EMIAT等临床试验充分肯定了胺碘酮的地位等临床试验充分肯定了胺碘酮的地位1990年确立其在心律失常治疗中地位年确立其在心律失常治疗中地位 第三页，共二十五页。电生理电生理(shngl)(shngl)作用作用多因素作用多因素作用III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制(yzh)a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长2相相(平台期平台期)第四页，共二十五页。药代动力学口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷特点：负荷(fh)(fh)期和半衰期长并且因人而异期和半衰期长并且因人而异第五页，共二十五页。适应症广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物房性心律失常房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律)结性心律失常结性心律失常室性心律失常室性心律失常(治疗威胁治疗威胁(wixi)(wixi)生命的室性期前收缩及室速，生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤预防室速及室颤)伴伴-P-P-的心律失常的心律失常可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时静脉用药用于病情严重并要求快速起效或口服不允许的静脉用药用于病情严重并要求快速起效或口服不允许的情况下情况下第六页，共二十五页。T4,T3与胺碘酮的分子结构(fn z ji u)第七页，共二十五页。胺碘酮与碘胺碘酮分子量的37为碘其中(qzhng)10脱碘后成为碘离子每天摄入200600mg的胺碘酮，则每天摄入的碘为75225mg而每天人体通过食物所需的碘为0.20.8mg服用胺碘酮的患者，其血浆及尿液中碘的含量将升高40倍 甲状腺碘的摄入与清除水平(shupng)下降第八页，共二十五页。胺碘酮对甲状腺功能(gngnng)的影响抑制I型5脱碘酶，抑制T4转化(zhunhu)为T3，导致T4升高而T3下降抑制垂体II型5脱碘酶，抑制T4转化为T3，反馈性升高TSH抑制外周组织对T3、T4的利用第九页，共二十五页。胺碘酮对甲状腺功能(gngnng)的影响检验项目13个月3个月T4中度升高中度升高或高于参考值或持续增加超过参考值40T3下降，通常低于参考值范围参考值下限或轻度下降TSH暂时升高（20mU/L）正常，也可轻度低于或高于参考值第十页，共二十五页。胺碘酮所致(su zh)的甲亢与甲减引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的发生率达1418，主要是甲减由胺碘酮引起甲状腺功能亢进，多见于缺碘地区的患者。由胺碘酮引起甲状腺功能减退，多见于富碘地区的患者。甲亢在整个(zhngg)治疗过程中均可发生；但是甲减在18个月之后很少发生。第十一页，共二十五页。胺碘酮致甲亢的临床(ln chun)症状其典型症状表现为体重减轻、畏热、震颤等。注意心绞痛，心律失常(xn l sh chn)：新发：窦速，房速，房颤恶化：心绞痛第十二页，共二十五页。胺碘酮致甲亢的诊断(zhndun)（一）约50服用胺碘酮的患者有甲状腺功能异常(ychng)，主要是T4升高，但其中大部分是甲状腺功能正常的患者，其TSH水平正常或轻度下降。诊断甲亢主要应依据病史。甲状腺功能检测，T4升高、TSH明显降低可确诊。进一步检测T3有助于鉴别药源性和非药源性甲亢，后者T3增高，若是胺碘酮诱发则T3下降。第十三页，共二十五页。胺碘酮致甲亢的诊断(zhndun)（二）两种类型：型：好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过多的碘后增加甲状腺激素的合成所致；型：多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致甲状腺呈现(chngxin)破坏性病变之结果。第十四页，共二十五页。胺碘酮致甲亢的治疗(zhlio)（一）停药：恶性室性心律失常(xn l sh chn)，其他药物有效性即使停药，但药物半衰期长（20100天），停药后恢复期长即使停药，甲亢仍持续一段时间，对心脏仍有作用立即停药后，甲亢与心脏症状恶化第十五页，共二十五页。胺碘酮致甲亢的治疗(zhlio)（二）可以停药：停药，换用其他药物。停药困难：可加用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状腺素的合成(hchng)，也可考虑手术糖皮质激素：主要用于II型第十六页，共二十五页。胺碘酮致甲亢的治疗(zhlio)（三）手术：药物治疗无效胺碘酮停药困难甲亢持续(chx)导致室性心律失常131I无效第十七页，共二十五页。Wolff-Chaikoff效应(xioyng)Wolff-Chaikoff效应：血碘浓度增加时，最初T3与T4的合成有所增加，但碘量超过一定限度后，T4与T3的合成在维持一高水平之后，旋即明显(mngxin)下降，当血碘浓度超过1mmol/L时，甲状腺摄碘能力开始下降，若血碘浓度达到10mmol/L时，甲状腺聚碘作用完全消失，即过量的碘可产生抗甲状腺效应第十八页，共二十五页。胺碘酮致甲减的临床表现疲乏(pf)无力怕冷呆滞皮肤干燥第十九页，共二十五页。胺碘酮致甲减的实验室检查(jinch)总T4和游离T4降低，TSH升高90%的患者甲状腺球蛋白升高大部分患者的总T3和游离T3在正常范围(fnwi)24小时131I吸收增加第二十页，共二十五页。胺碘酮致甲减的治疗(zhlio)停用胺碘酮或减量甲状腺素替代治疗目标：使T4达到参考值的上限或轻度大于参考值，但不强求使TSH达到正常(zhngchng)水平药物：左旋甲状腺素：25-50ug/d，4-6周后加量过氯酸盐：抑制甲状腺I的摄入第二十一页，共二十五页。第二十二页，共二十五页。期望(qwng)决奈达隆（Dronedarone）不含碘亲脂性小第二十三页，共二十五页。谢谢(xi xie)！第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结胺碘酮与甲状腺功能异常。BASIS,CAMIAT,EMIAT等临床试验充分肯定了胺碘酮的地位(dwi)。III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程。钠通道阻滞(轻度)。钙通道阻滞(轻度)。非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体。延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)。房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律)。室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，。谢谢第二十五页，共二十五页。