ICU血流动力学监测和PICCO技术.ppt

ICU血流动力学监测(jin c)(jin c)和PICCO技术第一页，共四十三页。ICU患者的输液治疗(zhlio)(zhlio)的决定因素临床经验中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151第二页，共四十三页。ICU患者的输液(shy)(shy)治疗的决定因素临床经验中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151第三页，共四十三页。临床(ln chun)(ln chun)评价 vs.血流动力学目的目的:评价评价(pngji)(pngji)肺动脉导管肺动脉导管(PAC)(PAC)得到的血流动力学指标得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗是否能够改变患者的治疗设计设计:前瞻性观察前瞻性观察患者患者:103:103例留置例留置PACPAC的患者的患者方法方法:插管前插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗诊断及治疗方案进行预测方案进行预测 插管后插管后,复习患者病例复习患者病例,记录插管时及置管记录插管时及置管8 8小时内的血小时内的血流动力学流动力学Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553第四页，共四十三页。临床(ln chun)(ln chun)评价 vs.血流动力学Eisenberg PR,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553第五页，共四十三页。临床(ln chun)(ln chun)判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预计预计(yj)PAWP(mmHg)测定测定(cdng)PAWP(mmHg)Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553No change in planned therapy after catheterizationChange in planned therapy after catheterization第六页，共四十三页。0临床判断(pndun)(pndun)缺乏准确性:CO04.57.0预计预计(yj)CO(L/min)测定测定(cdng)CO(L/min)Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-5534.57.0第七页，共四十三页。临床(ln chun)(ln chun)判断缺乏准确性Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553参数参数参数参数判断正确数目判断正确数目判断正确数目判断正确数目/测定数目测定数目测定数目测定数目正确率正确率正确率正确率(%)(%)PAWPPAWP31/10231/1023030COCO49/9749/975151SVRSVR39/8839/884444RAPRAP54/9854/985555第八页，共四十三页。ICU患者(hunzh)(hunzh)的输液治疗的决定因素临床经验中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J,Lenz M,Kumle B,Papsdorf M.Volume replacement strategies on intensive care units:results from a postal survey.Intensive Care Med 1998;24:147-151第十页，共四十三页。压力(yl)(yl)有时不能代表前负荷左室左室舒张舒张(shzhng)(shzhng)末容积（末容积（LVEDVLVEDV，真实的左室前负荷），真实的左室前负荷）肺动脉阻塞肺动脉阻塞(zs)(zs)压（压（PAOPPAOP）第十一页，共四十三页。CVP/PAWP不能预测扩容(ku rn)(ku rn)反应 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147第十二页，共四十三页。何去何从(h q h cng)(h q h cng)第十三页，共四十三页。PICCO技术(jsh)(jsh)第十四页，共四十三页。Central venous catheterInjectate temperature Injectate temperature sensor housing sensor housing PV4046 PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK-XXX AUX adaptercable PC81200 第十五页，共四十三页。PiCCO的技术(jsh)(jsh)原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用(sh(shyng)yng)肺动脉导管:a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术第十六页，共四十三页。PiCCO容量(rngling)(rngling)参数全心舒张全心舒张(shzhng)(shzhng)末期容积末期容积GEDVGEDV胸腔内血容积胸腔内血容积ITBVITBV血管外肺水血管外肺水EVLWEVLW通过对热稀释曲线的分析通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数可以得到这些容量参数ln c(I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc(I)第十七页，共四十三页。全心舒张(shzhng)(shzhng)末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内(sh ni)(sh ni)的血容量第十八页，共四十三页。胸腔(xingqing)(xingqing)内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液(xuy)(xuy)容量第十九页，共四十三页。血管(xugun)(xugun)外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以(ky(ky)在床旁定量判断肺水肿的程度第二十页，共四十三页。ITBV能够(nnggu)(nnggu)更好地反映前负荷 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147第二十一页，共四十三页。前负荷指标(zhbio)(zhbio)与SV/CI的相关性所有患者所有患者所有患者所有患者单一患者单一患者单一患者单一患者相关系数相关系数相关系数相关系数,r,r SVIartSVIart CIartCIart CIart(CIart(最低值最低值最低值最低值 最高最高最高最高值值值值)CVPCVP-0.09-0.090.000.00-0.01 0.33-0.01 0.33 PAWPPAWP-0.02-0.02-0.01-0.01-0.36 0.03-0.36 0.03 RAEDVIRAEDVI0.280.28-0.11-0.11-0.02 0.37-0.02 0.37 RVEDVIRVEDVI0.030.03-0.02-0.020.02 0.030.02 0.03 ITBVIITBVI0.760.760.830.830.67 0.910.67 0.91 GEDVIGEDVI0.820.820.870.870.70 0.930.70 0.93Goedje et al,Eur J Cardiothorac Surg 1998;13(5):533-539;discussion 539-540第二十二页，共四十三页。PiCCO前负荷指标(zhbio)(zhbio)在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP,也优于右室舒张末期容量(RVEDV)胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够(nnggu)(nnggu)在任何情况下提供前负荷情况的正确信息第二十三页，共四十三页。血管(xugun)(xugun)外肺水血管外肺水血管外肺水(EVLW)(EVLW)通过经肺热稀释法得到通过经肺热稀释法得到,已被染料已被染料稀释法和重量法证实稀释法和重量法证实已证实血管外肺水已证实血管外肺水(EVLW)(EVLW)与与ARDSARDS的严重程度的严重程度,病病人人(bngrn)(bngrn)机械通气的天数机械通气的天数,住住ICUICU的时间及死亡率明的时间及死亡率明确相关确相关,其评估肺水肿远远优于胸部其评估肺水肿远远优于胸部X X线线第二十四页，共四十三页。PiCCO优点(yudin)(yudin)更小的创伤和侵入(qnr)(qnr)性安装操作简便动态、连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水第二十五页，共四十三页。正常值范围(fnwi)(fnwi)ParameterRangeUnit心指数（心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率心率(xn l)（HR）60 901/min舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0第二十六页，共四十三页。病例(bngl)(bngl)分析第二十七页，共四十三页。心源性脑栓塞一例(yl)(yl)55岁，女性(n(nxng)xng)既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显临床表现：活动中突发左侧肢体无力第二十八页，共四十三页。6月8日-6月9日神智清楚楚(qng chu)(qng chu)BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右第二十九页，共四十三页。6 6月月1010日病情加重日病情加重 昏迷、脑疝昏迷、脑疝 气管插管、呼吸机支持气管插管、呼吸机支持,PEEP=3,PEEP=3 BPBP：60-80/40-50mmHg60-80/40-50mmHg 心室心室(xnsh)(xnsh)率率130-140130-140 双肺底湿罗音、四肢不肿双肺底湿罗音、四肢不肿 开始多巴胺开始多巴胺18ug/kg/min18ug/kg/min，氧合正常，氧合正常BPBP：60-80/40-50mmHg60-80/40-50mmHg心室率：心室率：140-160140-160休克原因：休克原因：心衰？心衰？低血容量？低血容量？神经源性休克？神经源性休克？感染性休克？感染性休克？第三十页，共四十三页。PICCO参数(cnsh)(cnsh)6月10日放置(fngzh)(fngzh)PICCO导管补液前补液前补液后补液后11AM11AM1PM1PMCVP(6-12cmH20)CVP(6-12cmH20)12121212CI(3-5)CI(3-5)1.641.642.62.6MAP(70-90)MAP(70-90)39399292EVLWI(10)EVLWI(10)6 68 8HRHR145145101101ITBI(850-1000)ITBI(850-1000)67067010171017SVV(10)(AFSVV(10)(AF患者患者)29292020SVRI(1200-1800)SVRI(1200-1800)76076014001400改用去甲改用去甲第三十一页，共四十三页。CI(l/min/m2)ITBVI(ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly responding)4.5 10 V+!Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010 V+850-100010 V+temporary750-850850850 10 V-temporary750-850 10850EVLWI(ml/kg)V+=volume loading(!=cautiously)V-=volume contractionCat=catecholamines/cardiovascular agentsPiCCO诊断诊断(zhndun)(zhndun)治疗树治疗树第三十二页，共四十三页。PICCO参数(cnsh)(cnsh)6月10日放置(fngzh)(fngzh)PICCO导管补液前补液前补液后补液后11AM11AM1PM1PMCVP(6-12cmH20)CVP(6-12cmH20)12121212CI(3-5)CI(3-5)1.641.642.62.6MAP(70-90)MAP(70-90)39399292EVLWI(10)EVLWI(10)6 68 8HRHR145145101101ITBI(850-1000)ITBI(850-1000)67067010171017SVV(10)(AFSVV(10)(AF患者患者)29292020SVRI(1200-1800)SVRI(1200-1800)76076014001400改用去甲改用去甲第三十三页，共四十三页。病例(bngl)(bngl)分析2 74岁岁女性，女性，发发生生车祸车祸1小小时时后被送入急后被送入急诊诊(jzhn)检查发现检查发现病人有病人有颌颌面部骨折，面部骨折，头头部外部外伤伤，伴有少，伴有少量蛛网膜下腔出血量蛛网膜下腔出血（GCS评评分分3），双），双侧侧胸部挫胸部挫伤伤 腹部超声腹部超声检查检查未未发现积发现积液液第三十四页，共四十三页。血压血压70/45 mmHg70/45 mmHg心率心率56 56 次分次分CVPCVP10 cmH10 cmH2 2OOSaOSaO2 298%98%第三十五页，共四十三页。超声检查=心脏功能良好，左心室舒张(shzhng)末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml血压血压70/45 70/45 mmHgmmHg心率心率56 56 次分次分CVPCVP10 cmH10 cmH2 2OOSaOSaO2 298%98%低血容量(rngling)?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为为什么她会出什么她会出现现(chxin)低血低血压压?第三十六页，共四十三页。由于存在持续性低血压，超声显示有良好的由于存在持续性低血压，超声显示有良好的由于存在持续性低血压，超声显示有良好的由于存在持续性低血压，超声显示有良好的左心室舒张末期容积左心室舒张末期容积(rngj)(rngj)LVEDVLVEDVLVEDVLVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果素，结果素，结果素，结果血压血压131/71 mmHg131/71 mmHg心率心率104 bpm104 bpmCVPCVP10 cmH10 cmH2 2OOSaOSaO2 298%98%第三十七页，共四十三页。心输出量心输出量1.78 l/min1.78 l/min ITBVi ITBVi466 ml/m466 ml/m2 2 SVV SVV26%26%EVLWi EVLWi6.5 ml/kg6.5 ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人(bngrn)已经放置了一条中心静脉导管），结果低低!低低(800-(800-1000)1000)高高(10%)(10%)正常正常(10ml/k(10ml/kg)g)第三十八页，共四十三页。大量大量(dling)给液液CO升高升高(shn o)新新鲜(xn xin)冻血血浆之前之前补液液血代血代Hartmann液液第三十九页，共四十三页。补液后液后 SVV（每搏量（每搏量变异异(biny)）下降）下降第四十页，共四十三页。来自案例#2的经验 病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异(biny)（SVV）可靠地说明前负荷低第四十一页，共四十三页。谢谢(xi xie)(xi xie)第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结ICU血流动力学监测和PICCO技术。ICU患者的输液治疗的决定因素。ICU患者的输液治疗的决定因素。目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗。全心舒张末期容积GEDV。血管外肺水(EVLW)是肺内含有(hn yu)的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度。血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实。Parameter RangeUnit。谢谢第四十三页，共四十三页。