急诊医疗质量安全管理与持续改进方案.doc

急诊医疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考评方法改善方法：（1）急诊专业设急诊内科、急诊外科专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位2%，抢救床位大于核定床位1%，固定人员按核定床位1%设置。（3）依据急诊工作要求，不停优化工作步骤，不停满足急诊病人需要。（4）每半年度召开质量管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不停提升急危重症患者抢救成功率。考评方法：科室质控小组每个月检验急诊医师专业培训统计、资料和急诊技能操作培训统计，查看标准实施情况。改善方法：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度落实，加强急危重病人知情通知制度落实。检验标准3：抢救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用多种抢救设备，熟练掌握心肺复苏抢救技术。考评方法：实地查看抢救设备是否定位放置；查看抢救设备、药品交接班统计；查看维修保养统计及设备调配方案；现场查看多种无菌包及诊疗盘使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和统计。改善方法：（1）急诊抢救设备天天有专员负责，做到定时检验、保养、维修并统计交接班统计，保障设备性能良好，处于应急状态。根据要求建立各类设备应急调配预案，以备应急使用。严格实施抢救药品交接班制度。（2）医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管等，完好率100%。（3）每个月组织医护人员进行抢救技能培训和考评，保障正确使用多种抢救设备，熟练掌握心肺复苏抢救技术，不停提升抢救技能。检验标准4：加强急诊质量全程监控和管理，落实关键制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度落实，急诊服务立即、安全、便捷、有效，提升急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立和医院功效任务相适应关键病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务步骤和规范，保障患者取得连贯医疗服务。考评方法：检验急诊质量全程监控和管理文件；定时抽查急诊抢救5分钟内抢救方法到位情况；查看关键病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务步骤和规范文件建立情况。改善方法：（1）根据要求急诊科设置为独立医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不停完善抢救工作步骤。（2）加强关键制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商处理，科质控小组定时检验实施情况。（3）急诊科天天必需确保三级医师查房，对于新来急危重病人，必需立即请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率80%。（4）建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务步骤和规范，确保急诊抢救工作立即，确保完成5分钟内抢救方法到位、急诊留观时间72小时、院内急会诊到位时间分钟各项质量指标（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超根据要求二十四小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等步骤职责明确，落实规范。检验标准5：加强急诊留观患者管理，提升需要住院诊疗急诊患者住院率，急诊留观时间平均不超出72小时。考评方法：质控小组定时抽查急诊留观病历，进行统计，达成急诊留观时间平均不超出72小时标准，查看质控小组抽查情况统计。改善方法：（1）严格根据标准做好留观病历病程统计，首次统计由首诊医师完成，病志中必需统计生命体征及关键阳性体征，统计每二十四小时不少于2次，急、危、重症随时统计；二十四小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程统计、有具体会诊统计和急诊留观医师实施统计；留观72小时应有病情小结；病人离开时应统计去向；每个月组织疑难病例讨论。检验标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、立即、完整。考评方法：质控小组定时对急诊抢救医疗文书书写是否规范、立即、完整进行抽查，并统计抽查情况。改善方法：（1）常常性开展急诊抢救医疗文书书写规范性、立即性、完整性关键性教育。要求首诊医师对患者要进行全方面检验，立即确诊，合理诊疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检验，并立即请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和相关科室共同给抢救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应汇报医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐相关科室先行诊疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其它医师负责。（2）立即进行充足、有效医患沟通，推行患者知情权、选择权，必需时签字。急诊门诊病人转归要统计到急诊病历上。（3）急诊门诊处方严格根据规范书写：每张处方不能多于5种药品（包含液体）。检验标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应该使用患者及其家眷易于接收方法和了解语言，应该保护尊重和维护患者知情同意权、隐私权、选择权等权利。考评方法和改善方法：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度学习和落实，提升沟通质量。（2）“知情同意”决定要记入患者病历，注明日期，并要通知患者预期效果、潜在不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检验、特殊诊疗、特殊材料及其它高危诊疗和操作前，应推行通知义务。（4）要通知患者她们情况、诊疗计划、诊疗效果（潜在好处）和缺点，恢复期可能产生问题和不诊疗可能结果。