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外科的无菌原则
第一章 外科的无菌原则
无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范，对外科而言尤其重要。无菌术内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。
从理论上，所谓灭菌，是指杀灭一切活的微生物；而消毒则是指杀灭病原微生物，并不要求杀灭所有微生物（如芽胞等）。临床上既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别，更需关注其目的和效果。灭菌和消毒都必须杀灭所有病原微生物和其它有害微生物，达到无菌术的要求。
应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，医院内以高温的应用最为普遍。有些化学药品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可杀灭一切微生物。化学方法还用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员手和臂的消毒，病人皮肤消毒及手术室的空气消毒等。
无菌术中的操作规则和管理制度是为了防止已经灭菌和消毒的物品，已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施，任何人都应严格遵守这些规定。
第一节 手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法
一、高压蒸汽法 这种无菌法的应用最普遍，效果亦好，主要用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各类物品的灭菌所需时间不一。但易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用高压蒸汽灭菌法；锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝。
二、煮沸法 有专用的煮沸灭菌器，高压锅或一般的不锈钢锅也可代用。适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等的灭菌。
三、药液浸泡法 锐利器械、内镜等不适于热力无菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用化学灭菌剂和消毒剂有下列几种：
1. 2％中性戊二醛水溶液 浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌时间为10小时，药液宜每周更换一次。
2. 10％甲醛溶液 浸泡时间为20～30分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒。
3. 70％酒精 浸泡30分钟，用途与戊二醛溶液相同。较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。
4. 1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液 浸泡时间30分钟，但效果不及戊二醛溶液。
5. 1：1000氯已定（洗必泰）溶液 浸泡时间为30分钟，抗菌作用较新洁尔灭强。
四、甲醛蒸汽熏蒸法 适用室内空气消毒及不能浸泡且不耐高温的器械和物品的消毒，如精密仪器、纤维内镜，亦常用于消毒丝线、内镜线缆、手术电凝器等，熏蒸1小时，而达消毒目的。
（崔 虎）
第二节 手术室的无菌措施
一、手术室管理制度
1.工作人员进入手术室，应严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不能进入手术室。
2.保持清洁安静，禁止吸烟或大声喧哗，加强工作计划性，减少出入手术室的次数。理想的设计是把手术室分为半限制区及限制区， 手术及手术间为限制区。
3.参观手术人员应穿手术室准备的衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。每间手术室参观人员不超过3人。参观时严格遵守无菌规则，不得随意走动。有条件者尽量安排在观摩间看闭路电视。
4.手术间最好设有自动感应门，直通外界的窗子应关闭，手术中不得使用电风扇，避免灰尘飞扬，空调机风口不得直接对手术台。
5.每次手术完毕后及每天工作结束时都应彻底擦拭地面，清除污液、杂物等，并行空气消毒。接台手术需行紫外线照射30分钟后才可再施手术。每周应彻底大清洁一次。
6.无菌手术间与有菌手术间相对固定，无条件固定者，应先施无菌手术，后施污染或感染手术。
7.HBsAg阳性病人手术通知单上要注明，以便手术室作好隔离准备，术后所有器械均用0.2%二氧化氯溶液浸泡，初步消毒，然后高压蒸汽灭菌，有条件者可用一次性使用无菌巾、单及手术衣，术后集中焚烧处理，手术室地面严格撒布0.1％次氯酸钠水溶液消毒，30分钟后清拭。
二、手术进行中的无菌原则
1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些部位属有菌区；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。
2.手术人员面向消毒的手术区，在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，一人应双手放胸前，先退后一步，然后转身，背对背地到另一位置。
3.不可在手术人员的背后传递手术器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。
4.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套，如前臂或肘部触到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。
5.术中，无菌巾，布单若已被湿透，应加盖干的无菌布单。
6.作皮肤切口以及缝合皮肤前，需用70％酒精再涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。
三、手术人员的分工
手术是集体工作，手术人员有明确的分工，各负其责，互相协作，默契配合，以安全顺利地完成手术，手术人员分工如下：
1.术者（主刀）：手术的主要完成者，负责手术全程的操作，手术方式的选择与决策，协调指挥整个手术组医生完成手术。术者应站在最利于操作的位置（图1-1）。

图1-1 手术人员的位置
（1）术者（主刀） （2）器械护士 （3）第一助手 （4）第二助手 （5）巡回护士 （6）麻醉师
2.第一助手：站在主刀对面配合主刀完成手术。术前应负责摆放体位、皮肤消毒、铺巾，术中帮助暴露、结扎、止血等。
3.第二助手：站在第一助手旁侧，协助术中拉钩、吸引、剪线等操作。
4.器械护士：负责清点和安排好手术器械，术中密切注意手术进程，默契适时地传递手术器械、敷料、结扎线等，需要缝合时则快速地穿针引线。
5.巡回护士：负责准备和供应工作，协助医生摆放体位，协助麻醉师完成静脉输液、输血。打开手术包，准备手套，帮助手术人员穿好手术衣，随时供应手术中需要添加的物品。术前术后协助器械护士清点、记录与核对手术器械、敷料等。
6.麻醉师：负责手术病人的麻醉、监测，协助巡回护士输液，保证手术顺利进行，并负责将病人安全送返病房。
（崔 虎）
第三节 手术病人的准备
一、手术病人的体位
应根据具体手术选择不同体位，如仰卧位，适用于腹部、胃肠道及盆腔手术；侧卧位，适用于胸腔、肾脏及髋关节等手术；俯卧位，适于脊柱及颅后窝手术；截石位适用于肛门及会阴手术（图1-2）。
病人体位摆放应由手术医生、护士与麻醉师共同商定，总的原则如下：
1.手术部位应得到充分暴露，并利于术者操作。
2.患者要安全舒适，骨性突出部位要衬海绵软垫，重要神经不能受压或过度牵拉而损伤，如臂丛神经、腓总神经等。
3.肢体固定时要避免影响动脉供血及静脉回流。
4.要有利于麻醉管理，呼吸道要通畅，呼吸运动不受限。
5.手术中如需调节手术台，要通知麻醉师，巡回护士统一行动。

图1-2 常见的手术体位
（1）平卧位 （2）左侧卧位 （3）脊柱后路手术的俯卧位 （4）会阴部手术的截石位
（5）乳房手术体位 （6）肾脏手术的侧卧位
二、手术区皮肤消毒
入手术室前应剃去手术野皮肤上之毛发，用肥皂及清水清洁皮肤，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。
手术开始前，应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套前进行。
1.常用皮肤消毒液为2.5％碘酊和70％酒精，先涂擦碘酊，待碘酊干后，以70％酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。也可用0.75％PVP-碘等络合碘涂擦二遍。
2.对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位可用刺激性较小的药液，常用的有0.1％新洁尔灭，0.05％洗必泰酒精溶液（70％酒精1000ml中加洗必泰0.5克）及0.1％硫抑汞酊等，涂擦2～3遍。
3.涂擦时注意，应由手术区中心部开始，向周围皮肤无遗漏地涂布。如为感染伤口或肛门、会阴部手术则应由手术区外周涂向感染部或肛门区。已经接触感染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。
4.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。
5.消毒时注意手不要触及病人皮肤。
不同手术部位皮肤消毒范围（图1-3）。

图1-3 不同手术部位的皮肤消毒范围
（1）颅脑手术 （2）颈部手术 （3）胸部手术 （4）腹部手术 （5）腹股沟和阴囊手术
（6）肾脏手术 （7）会阴部手术 （8）四肢手术
三、手术区无菌巾、单的铺放
手术区皮肤消毒后，器械护士协同执行消毒的医师铺巾。
1.在切口四周铺第一层四块无菌手术巾，次序依手术部位而异，一般先足侧后头侧，先对侧后本侧，距切口2～3cm，一经铺下，不要移动。
用巾钳固定手术巾或粘贴覆盖无菌塑料薄膜。
2.第一层铺毕，医生再次消毒手臂，然后穿无菌手术衣，戴手套。
3.第二层：器械护士和手术医生共同铺中单二块，头侧应盖过麻醉面架，足侧盖过手术器械托盘及床尾。
4.最后铺大单，洞口正对切口部位，展开覆盖整个手术床，无菌单应悬至床沿30cm以下（图1-4）。

图1-4 腹部手术的无菌巾单铺放
（1）护士传递第一块消毒巾 （2）第一块消毒巾盖住切口的下方 （3）第二块消毒巾盖住切口的对侧
（4）第三块消毒巾盖住切口的上方 （5）第四块消毒巾盖住切口的助手贴身侧
（6）薄膜手术巾覆盖切口 （7）切口下、上各铺中单一条 8.铺剖腹单
（崔 虎）
第四节 手术人员的准备
一、一般准备
1.严格遵守无菌操作规程，有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术。进入手术室前不应行感染创口的换药操作。
2.剪短指甲，除去甲缘下的积垢，取掉戒指、手链等饰品。
3.进入手术室后，先换穿手术室准备的清洁鞋及洗手衣、裤。然后戴好帽子和口罩，帽子要盖住全部头发，口罩须遮住鼻孔。戴眼镜者要妥当固定好，以免术中掉落。
二、手及手臂皮肤的准备
手及手臂皮肤的准备即洗手法，一般包括两个步骤，即机械刷洗及化学药品浸泡。常用洗手法有以下几种。
（一）肥皂水刷手并乙醇浸泡法：
1.术者先用肥皂作一般洗手，再用无菌毛刷蘸消毒肥皂水刷洗，洗手姿势：两手居胸前、肘处低位，两臂外展45°，不可触碰躯体与其它有菌区。先交替刷双手指尖，然后刷手、腕、前臂、至肘上10cm处，均为两臂交替刷洗，特别注意甲缘下、甲沟、指蹼等处。每刷完一次后用清水将肥皂水冲洗，冲洗时应手指朝上，肘朝下，不可使水返流至腕部（图1-5）。如此刷洗共三遍，需10分钟。

图1-5 洗手
2.用无菌小毛巾沿手指向肘部方向顺序擦干，亦为二手、腕、前臂、肘交替进行，擦过肘部的毛巾不可再回擦手部（图1-6）。

图1-6 擦手
3.将双手臂浸泡在盛有70%乙醇的桶内，浸润范围至肘上6cm，时间为5分钟。
4.手臂浸泡完毕后，双手朝上保持于胸前晾干，准备进入手术间穿手术衣，戴手套。注意手臂不能再接触任何未经消毒的物品。
（二）肥皂水刷手并新洁尔灭浸泡法：
按上述肥皂水刷手法刷洗双手臂，彻底冲净肥皂沫，时间可缩短为5分钟。用无菌小毛巾同上法擦干双手臂。双手臂浸泡于盛有1：1000的新洁尔灭溶液桶中，5分钟，结束后晾干。因新洁尔灭是阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，所以必须将手臂上肥皂冲洗，以免影响新洁尔灭的杀菌效力。新洁尔灭溶液一般在使用30～40人次后即应弃去，重新配制。
（三）碘伏洗手法
先用肥皂清洗双手及手臂，取无菌刷蘸0.5％碘伏溶液，按肥皂水刷手法的相同顺序和范围，刷手、臂3分钟，流水冲净。无菌小毛巾擦干，再用浸有0.5%碘伏的小纱布涂擦双手、手臂二遍。双手保持于胸前、皮肤晾干。
（四）灭菌王洗手法：
与碘伏洗手法基本相同。
（五）连续手术洗手法：
在施行无菌手术后，接连下一台手术时，要更换手术衣、手套并洗手。洗手法按以下步骤：
1.洗去手套上血迹，而后由他人解开手术衣带，将手术衣向前翻转脱下。脱衣袖时顺带将手套腕部外翻。
2.右手指伸入左手套反折内，脱下左手套；左手捏住右手套内面脱去右手套。
3.如手套未破，手未沾染血迹，则再次肥皂水刷手3分钟，消毒液浸泡5分钟，或重涂碘伏、灭菌王溶液、再穿手术衣、戴手套。若手术时手已沾染血迹，或为污染手术，则接连下一台手术时，应彻底重新洗刷手、臂及消毒。
（六）急诊手术洗手法
在十分紧急情况下，最好采用碘伏或灭菌王洗手法，以节约时间，也可用3%～5%碘酒涂擦双手及前臂，再用70%酒精棉球涂擦1～2次，然后先戴无菌手套，再穿手术衣，应将袖口留在手套腕部外面，然后再戴一副手套。
三、穿无菌手术衣和戴无菌手套
手臂消毒后，双手悬抬于胸前，进入手术间应背对门，用背或脚轻巧地推开门，进入手术间后站在不易碰撞的位置。准备穿无菌手术衣。
（一）穿无菌手术衣
1.手臂消毒、晾干后，取过已按规定折叠好并消毒的手术衣，并辨认好衣领位置，双手执衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免碰到周围物品。
2.看准二袖洞位置，将手术衣向上轻抛，乘势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡迴护士从背后协助拉整手术衣，并系好后背衣带。
3.术者上身微前屈，两手交叉取起胸前之腰带（左手执右腰带，右手执左腰带），略向后递，由护士从后接去，打结系牢。注意动作辐度不能太大，以免手部相触碰。
4.双手置胸前、不可上举或下垂，准备带手套（图1-7）。

图1-7 穿无菌手术衣
附：穿包背式无菌手术衣：包背式无菌手术衣穿法基本同上，只是当术者穿上手术衣，戴好无菌手套后，由器械护士将腰带递给术者自己系扎，包背式手术衣的后页盖住术者身后部分，使其背后亦为无菌（图1-8）。

图1-8 穿包背式无菌手术衣
（二）戴无菌手套（图1-9）
注意未戴手套之前，手不能接触手套的外面，可先沾少许无菌滑石粉，敷擦双手以利带手套。
1.打开手套夹，取出手套，使两手套拇指朝前并拢，左手捏住两只手套反折部之内面，右手伸入右手套。
2.带好手套的右手指插入左手套的反折部，帮助左手插入左手套。
3.将两手套的反折部翻回盖住手术衣袖口之上。无菌盐水冲净手套外的滑石粉。

图1-9 戴无菌手套
（1）先将右手插入手套内 （2）已戴好手套的右手指插入左手套的翻折部，帮助左手插入手套内
（3）将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口
（刘瑞林）
第二章 外科手术基本操作
第一节 外科打结法
打结是外科手术操作中十分重要的的技术，是最基本的操作之一，它贯穿在外科基本操作的全程。结扎是否牢固可靠，与打结的方法正确与否有关，牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人的预后，甚至危急病人的生命安全。质量不高的结或不正确的结，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。因此必须正确，熟练地掌握外科打结技术。
一、线结的种类：
手术中常用的为方结、三重结与外科结。
1.方法：又称平结，由方向相反的两个单结相叠而成，其特点是结扎线交错重叠，结扣牢固，不易松脱，是手术中最常用的结，适用于较少的组织，或较小血管以及各种缝合的结扎。
2.三重结：是在方结的基础上再加一个单结，第三个结又与第二个结的方向相反，又称加强结。多用于较重要的血管，张力较大组织的结扎。另外，使用肠线或化学合成线等表面光滑的线，为防止松脱，通常需要作三重或多重结。
3.外科结：在打第一个单结时线重绕两次，以增加线间的摩擦力，在打第二个结时不易滑脱或松动，因而较牢，但由于费时，故仅于结扎大血管和张力缝合后的结扎。

图2-1 结的种类
另外，还有单纯，即仅打一个扣，易于解开，仅用于暂时结扎阻断，手术中很少使用。
打结方法不对，则造成错误的线结，容易出现以下二种：
1.假结：又称顺结，系由同方向的两个单结组成，易于滑脱，应避免使用。
2.滑结：打方结时，由于操作者拉线时二手用力不均，一紧一松，或只拉紧一侧线头而用另一侧线头打结，造成重叠绕在一根直线上的滑结，极易滑脱，术中尤要注意避免（图2-1）。
二、打结方法
1.单手打结法：简便迅速，术中最常用，左、右手均可作结，虽然各人打结的习惯常有不同，但基本动作是一致的。一手持线，配合另一手打结，主要动作为“持线、挑线、钩线”，由拇、食、中三指末节完成（图2-2、3）。

图2-2右手单手打结

图2-3 左手打结法
2.双手打结法：除用于一般结扎外，还用于深部组织张力较大的缝合结扎，双手打结较单手打结法复杂，但更牢固可靠（图2-4）。

图2-4 双手打结法
3.持钳打结法：使用血管钳或持针钳打结，此法适用线头太短，徒手打结有困难或打结空间较小时，有时也为了节省缝线和穿线时间。缺点为有张力时不易扎紧（图2-5）。

图2-5 持钳打结法
三、打结递线
术中打结时递线有两种方法，一为手递线法，即指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕过钳夹组织的血管钳递给另一只手；也有的是留住线头而线卷递给另一只手，适用于表浅部位的结扎（图2-6）。第二种方法为器械递线法，采用血管钳夹住结扎线的一头，绕过钳夹组织的血管钳头，本法适用于深部结扎，手递线操作困难者（图2-7），递线后根据结扎线两端是否交叉，而调整打结的手法，保证线结平顺，避免扭曲交叉。

图2-6 手递线法 图2-7 血管钳递线法
四、打结注意事项
1.无论何种方法打结，相邻二个单结的绕线方向不能相同，否则就成假结，易松脱。
2.两手均匀用力结扎，若是拉紧一端线，易造成滑结，应避免。
3.两手用力点与结扎点三点应在一直线上，力量集中在结扎点，若三点连线成一定的夹角，在拉紧线时，易将线结拉脱或将线折断（图2-8）。

图2-8 两手用力均匀
4.打每一个单结均应将结线摆顺平后再拉紧，如结线扭曲不顺平，则需将线尾方向交换，使其平顺。
5.结扎时，收紧结线时二手用力缓慢均匀，两手着力点不要太远，特别是深部打结时，深部操作的一手指按线结另一侧近处，徐徐拉紧，否则易将线扯断或线结滑脱（图2-9）。

图2-9 深部打结法
6.打第二个结时，动作要快捷、轻巧，不能过度牵拉，以防第一结松脱；若组织张力较大，可在收紧第一结扣后，由助手用无齿镊或钳夹住结扣，防止松脱，待收紧第二结扣时再放松移去。
7.根据结扎的组织不同选用不同粗细的缝线，打结时手的力量也要适当，以免拉断线。单手打结时，打结的手持线应短些，以利操作。
8.钳夹止血结扎时，持钳者和打结者要密切配合，丝线绕过钳尖，第一结打牢后，扶钳者将血管钳轻轻松开抽出，然后再打第二个结（图2-10）。

图2-10 双手递线结扎出血点法
实际手术操作中，打结的动作受手术野大小、位置、深浅、器械方向等限制，需要随时调整动作，但以上基本原则不应忽视，初学者必须严格遵守，勤学苦练，日久即会得心应手。
（刘会春）
第二节 手术缝针和缝线介绍
一、缝合针
手术缝针用于各种组织的缝合，针的前半部分为针头和针体，按其横断面形状分为圆针和三角针。后半部均为扁形，以便于持针钳钳夹。针尾的针眼供引线，针眼多为普通孔；另有一种称弹机孔，即将缝线从针尾压入针眼，因其易损伤缝线，现已少用。目前许多医院采用针线一体的缝合针，无针眼。用特殊工艺生产其针尾即连有相同粗细的缝线，特点是损伤小。缝针还分直针与弯针二类。各种缝针都有粗、细、大、小等型号，依缝合组织需要而选用。
1.弯针：临床应用最广，根据其弧度大小分1/2、3/8弧度等，根据操作要求选用。
2.直针：适用较厚组织的贯穿缝合，亦可用于胃肠道缝合，要求操作空间宽敞。
3.圆针：针尖与针体的截面均为圆形，损伤小，适于所有轻组织的缝合。
4.三角针：针尖呈三菱形，因其刃锋利，能穿透较坚硬的组织，故多用于缝合皮肤、软骨、韧带等组织，但较圆针损伤大。
5.无损伤缝针（线）：因其代价要对较高，故目前主要用于特殊部位的缝合，如血管吻合、神经外膜等纤细组织的吻合（图2-11）。

图2-11缝合针
（1）针孔 （2）圆针 （3）三角针 （4）铲形针 （5）直针
二、缝 线
缝线用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。分为可吸收缝线及不吸收缝线两大类。
1．可吸收缝线类（Absorbable suture）： 主要为羊肠线（Catgut suture）和合成纤维线（Synthetical suture）。
(1)肠线：由绵羊的小肠粘膜下层制成。有普通与铬制两种，普通肠线吸收时间较短(4～5天)，多用于结扎及皮肤缝合。铬制肠线系用铬酸处理过，其吸收时间长(14～21)天，用于缝合深部组织。肠线属异体蛋白质，在吸收过程中，组织反应较重。因此，使用过多，过粗的肠线时，创口炎性反应明显。其优点是可被吸收，不存异物。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。肠线的粗细通过编号来表示，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4/0～2号肠线，直径为0.02～0.6mm，相邻的编号之间直径多相差0.08mm。肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石等；也用于感染的深部创口的缝合。目前肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用1/0～4/0的铬制肠线。此外，较粗的(0～2)号铬制肠线则常用于缝合深部组织或炎症的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不能吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。
使用肠线时，应注意以下问题：①肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，待变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀、易折，影响质量。②不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭曲，以免撕裂易断。③肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三叠结。剪线时线头应留较长，否则线结易松脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反应较严重。④胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰液消化吸收，进而继发出血或吻合口破裂。⑤尽量选用细肠线。⑥肠线价格较丝线稍贵。
(2)合成纤维线：随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分子化合物，其优点有：组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富有弹性，打结时要求以四重结或更多重的打结法作结。品种较多，如Dexon(PGA、聚羟基乙酸)、Maxon(聚甘醇碳酸)、Vicryl(Polyglactin 910、聚乳酸羟基乙酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧杂环已酮)和PVA(聚乙酸维尼纶)。其中以Dexon为主要代表，外观呈绿白相间、多股紧密编织而成的针线一体线。粗细从6/0至2号。抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，容易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，60～90天间完全吸收。3/0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等，1号线适合于缝合腹膜、腱鞘等。Vicryl有保护薇乔和快薇乔两种，保护薇乔特点是通过水解可在56～70天内完全吸收，材质植入很少，缝线周围组织反应极小，无异物残留；体内张力强度高，可支持上伤8～35天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。快薇乔是吸收最快的人工合成缝线。其特点是术后第14天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。
2．不吸收缝线类（Non-absorbable suture）：有丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线编号为12个“0”。以3/0、0、4和7号较常用。
（1）丝线和棉线：为天然纤维纺成，表面涂有蜡或树脂。丝线是目前临床上最常用的手术用线，其优点是组织反应较小，柔韧性高，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道，长时间有线头排出，延迟愈合。胆道、泌尿道缝合可导致结石形成。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同，可根据需要选用。0～3/0为细丝线，适用于一般的结扎与缝合；5/0～7/0为最细丝线，用于血管神经的缝合；1～4号常称中号丝线，多用于皮肤、皮下组织、腹膜、筋膜等的缝合； 4号以上为粗丝线，常用于结扎大血管，减张缝合等。
各种缝合线
缝合线种类
常用的度量
一 般 用 途
特点

丝线
(silk thread)
细
皮肤，皮下，胃肠道及一般缝合
1．组织反应轻。
2．非吸收性，感染伤口易形成窦道。
3．柔软、容易打结。易于采购

中
筋膜，结扎较大血管

粗
结扎大血管

不锈合金钢线
(stainless wire)
35号
切口各层
1．组织反应轻微
2．使用不便

30号
切口支持缝合

肠线
4/0
粘膜，眼科及其它精细手术
1．吸收性(普通五天吸收，铬制线二三星期吸收)
2．组织反应较重
3．可作连续缝合

3/0
胃肠

0
腹膜

合成纤维线
5/0
皮内缝合
1．60～90天吸收
2．组织反应低
3．不易拉断，容易打结
4．有抑菌作用

3/0
胃肠、胆道

1号
腹膜、腱鞘

（2）金属线：为合金制成，有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌简易、刺激较小、抗张力大等优点，但不易打结。常用来缝合骨、肌腱、筋膜、减张缝合或口腔内牙齿固定等。
（3）不吸收合成纤维线：如尼龙、锦纶、涤纶、普罗伦（prolene）等，优点是光滑、不吸收、组织反应小、抗拉力强，可以制成很细的线，多用于微小血管缝合及整形手术。用于微小血管缝合时，常制成无损伤缝合针线。其缺点是质地稍硬，线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。
（刘会春）
第三节 外科手术常用器械及使用方法
一、手术刀
1.组成及作用：常用的是一种可以装卸刀片的手术刀，分刀片和刀柄两部分，用时将刀片安装在刀柄上，常用型号为20～24号大刀片，适用于大创口切割，9～17号属于小刀片，刀片的末端刻有号码，适用于眼科及耳鼻喉科，又根据刀刃的形状分为园刀、弯刀、球头刀及三角刀。刀柄根据长短及大小分型，其末端刻有号码，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片（图2-12及表1-1）。手术时根据实际需要选择合适的刀柄和刀片。刀柄通常与刀片分开存放和消毒。刀片宜用持针钳（或血管钳）夹持安装，避免割伤手指。装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。取下时，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下（图2-13）。

图2-12 手术刀柄及刀片
（1）手术刀柄 （2）手术刀片
表1-1 手术刀型号、刀柄、刀片用途表
型 号
长度
惯 称
安装刀片
用 途
3
4
7
3L *
4L *
125
140
160
200
220
小号刀柄
普通刀柄
细长刀柄
长3号刀柄
长4号刀柄
小刀片(20号以下)
中大号刀片(20号以上)
小刀片
小刀片
小刀片
浅小部割切
浅部割切
深部割切
深部割切
深部割切
* L为Long的首字，意思是长。

图2-13 手术刀片的装卸
（1）刀片的装载 （2）刀片的卸下
手术刀主要用于切割组织，有时也用刀柄尾端钝性分离组织。目前已有同时具止血功能的切开器械。如各种电刀、激光刀、微波刀、等离子手术刀及高压水刀等。但这些刀具多需一套完整的设备及专业人员操作。另外还有一次性使用的手术刀、柄。操作方便，并可防止院内感染。此处以普通手术刀为例说明其使用情况。
2.执刀法：正确执刀方法有以下四种（图2-14）：

图2-14 执刀方式与传递
（1）执弓式 （2）执笔式 （3）握持式 （4）反挑式 （5）递刀法
1）执弓式：是最常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力，动作范围广而灵活。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等。
2）执笔式：用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和主要力量在指部，为短距离精细操作。用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。
3）握持式：全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割范围广、组织坚厚、用力较大的切开，如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。
4）反挑式：是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以防损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于切开脓肿、血管、气管、胆总管或输尿管等空腔脏器，切断钳夹的组织或扩大皮肤切口等。
无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。
3.手术刀的传递
传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指着术者传递，以免造成损伤。
二、手术剪
根据其结构特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为组织剪(Tissue Scissors)、线剪(Stitch Scissors)及拆线剪(Ligature Scissors)（图2-15）。组织剪多为弯剪，其刀刃薄、锐利而精细，主要用于分离、解剖和剪开组织。不应用于剪线或敷料以免变钝。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。线剪刃较钝厚多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于拆除缝线。正确持剪刀法为拇指和无名指分别插入剪刀柄的两环，中指放在无名指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和导向作用，有利操作（2-16）。初学者执剪常犯错误是将中指扣入柄环而这种错误的执剪方法不具有良好的三角形稳定作用，从而直接影响动作的稳定性。剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，有时为了增加稳定，还可采用扶剪法（图2-17）。

图2-15 手术剪
（1）组织剪 （2）线剪

图2-16 执剪姿势

图2-17 其它执剪方法
（1）正剪法 （2）反剪法 （3）扶剪法
三、血管钳
用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳，也可用作组织的钝性分离、牵缝线及把持缝针，常用有以下几种。
1.弯血管钳(Kelly Clamp，large, med., small)：用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长、中、短三种型号（图2-18）。
2.直血管钳(Straight Clamp)：用以夹持浅层组织出血，协助拔针等。
3.有齿血管钳(Kocher’s Clamp)：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用以一般的止血。
4.蚊式血管钳(Mosquito C1amp)：为细小精巧的血管钳，有直、弯(straight, curved)两种，不宜用于大块组织钳夹。
血管钳的正确执法基本同手术剪，有时还可采用掌握法（图2-19），应避免执钳方法错误（图2-20）。关闭血管钳时，两手动作相同，但在开放血管钳时，两手操作则不一致。左手开放时用拇指和示指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下，即可开放（图2-21）。
血管钳的传递：术者掌心向上，拇指外展，其余四指并拢伸直，传递者握血管钳前端，以柄环轻敲术者手掌，传递至术者手中（图2-22）。
要注意：血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。

图2-18 血管钳
（1）直、弯蚊式血管钳 （2）直、弯血管钳 （3）有齿血管钳

图2-19 执钳方法
（1）一般执钳法 （2）掌握法

图2-20 错误执钳法

图2-21 血管钳的开放

图2-22 血管钳的传递
四、手术镊(Forceps)
手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种，还有为专科设计的特殊手术镊（图2-23）。

图2-23 手术镊 图2-24 执镊方式
1.有齿镊(Teeth Forceps)：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧的组织，损伤性较大；细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。
2.无齿镊(SmoothForceps)：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。
正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部，稳而适度地夹住组织（图2-24）。错误持镊既影响操作的灵活性，又不易控制夹持力度大小（图2-25）。

图2-25 错误持镊方法
五、持针钳(Needle Holder)
持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织，有时也用于器械打结。其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部段短，柄长，钳叶内有交叉齿纹（图2-26），使夹持缝针稳定，不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后1／3交界处，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右。

持针钳 传递方法
图2-26 持针钳及传递方法
常执持针钳方法有：
1）掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳（图2-27）。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。
2）指扣法：为传统执法(图2-28)。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。而用中指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法(图2-29)。

图2-27 把抓式

图2-28 指扣式 图2-29 错误执钳法
3）掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢（图2-30）。

图2-30 掌指法
六、其他常用钳类器械
1.海绵钳（Sponge forceps）：也叫持物钳、卵园钳（Ring forceps）。分为有齿纹、无齿纹两种，有齿纹的主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针、敷料、引流管等。也用于钳夹蘸有消毒液的纱布，以消毒手术野的皮肤，或用于手术野深处拭血和协助显露、止血；无齿纹的用于夹持脏器，协助暴露。
2.组织钳：又叫鼠齿钳（Allis），其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好，对组织的压榨较血管钳轻，创伤小，故一般用以夹持软组织，不易滑脱，如皮瓣、筋膜或即将被切除的病变部位，以利于手术进行。
3.布巾钳（Towel clip）：简称巾钳，前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合，主要用于固定铺盖手术切口周围的手术巾。
4.直角钳（Angled clamp）：用于游离和绕过深部主要血管及管道等组织的后壁，