医院感染考核标准.doc

医院感染管理质量考核细则科室 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。5差一项扣1分4.严格执行消毒技术规范，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。7一项做不到扣1分5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。6一项做不到扣5分6.严格执行无菌技术操作规范，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。7发现一次不规范扣1分7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6一项（次）做不到扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6差一项扣1分9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按传染病防治法的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。8差一项扣1分10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8一项不合格扣一分11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一项扣1分12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。5差一项扣0.5分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。6差一项扣0.5分15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。6一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格5一人次不合格扣0.5分检查人 科室 年 月 日临床科室医院感染管理质量考核细则科室： 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。5差一项扣1分3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。5差一项扣0.5分4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。4一次不正确扣1分5.强化无菌观念意识，严格执行无菌技术操作规范。4一次不规范扣1分6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行消毒技术规范凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。7一次不符合要求扣0.5分7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。5一项不合格扣1分8.医院感染率8%，医院感染漏报率为0.4超一例扣2分9.无菌切口感染率0.5%，发生原因与本科室有关者。4一项扣1分10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，类切口预防不超过30%，门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。6一项扣1分11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。4一项扣1分12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。4差一项扣1分13.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。5差一项扣1分14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。5差一项扣0.5分15.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。4发生一例扣0.5分16.本底资料有内容紫外线消毒登记本使用中消毒液监测登记本空气物表体温监测登记本终未消毒登记本医疗废物管理册（卡）登记本职业暴露登记本医院感染病例登记本科内院感知识学习培训、会议记录本考试考核档案10差一本（卡、册、档）扣1分17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。5一次未做到位扣1分18.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。5一人次不合格扣0.5分19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。4差一项扣1分20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核为准。检查人 科室 年 月 日医院感染管理质量考核细则科室：检验科 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。5差一项（处）扣1分3.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。5一项（次）不到位扣1分4.强化无菌观念意识，严格执行无菌技术操作规范，严防自身感染和刺伤。6一次不规范扣1分5.完善科室清洗、消毒、隔离制度，常规器械，医疗用品消毒无菌达100%。8一次不符合要求扣1分6.各室空气物表，医务人员手卫生、消毒液、灭菌剂监测达标。5一项不达标扣1分7.检验报告单经消毒后发出。4发现一次未消毒扣1分8.储血冰箱的清洁消毒符合要求，箱内壁生物监测合格。6不合格扣1分9.认真做好医院感染环境卫生学监测、病原微生物监测和药敏试验工作。10一项不到位扣1分10.发现阳性传染病报告，应及时做好登记和反馈。6一次不记录不反馈扣2分11.对购入消毒用品及一次性医疗用品必须索取合格证和相关证明（三证）。4差一项扣2分12.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。6不规范扣2分13.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。5差一项扣2分14.本底资料有内容：紫外线消毒登记本。消毒液监测登记本。空气物表监测登记本。职业暴露登记本医疗废物登记本（卡）。传染病阳性报告分类登记本。院内感染会议记录本。科内学习培训记录本。考试考核档案。10差一本（卡、档）扣1分15.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。5一次不到位扣1分16.科内人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。5一次不合格扣1分检查人 科室 年 月 日门诊医院感染管理质量考核细则科室：胃镜室 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.内镜室的感染管理制度健全，有措施。10差一项扣1分2.基本设施齐全，“三区”划分清楚，工作流程规范，执行到位。10差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位。10差一项扣1分4.诊疗、清洗、消毒、监测等各种记录完整。6差一项扣1分5.内镜应做到高水平消毒，活检钳直到灭菌。10一次未做扣1分6.酶洗液、消毒剂、灭菌剂、无过期、监测试纸齐全。6发现过期扣1分7.严格按照内镜消毒技术规范进行胃镜的清洗消毒、漂洗、干燥、保养等管理和使用。10一项（次）未做到扣1分8.每次（日）诊疗结束后对消毒槽、吸引器、吸引管清洗消毒。6一次未做到扣1分9.每天监测戊二醛、含氯消毒剂浓度是否合格并登记。6一项不合格扣1分10. 每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物监测。6指能开展时差一项扣1分11.医疗废弃物处理符合规定，如消毒、毁形、分类、包装、交接双签字。5差一项扣1分12.本底资料：紫外线消毒登记本使用中的消毒液监测登记本空气、物表监测记录本医疗废物管理卡院感知识学习培训记录本。10差一项扣2分13.科内工作人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。5一人次不合格扣1分检查人 科室 年 月 日医院感染管理质量考核细则科室：供应室 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施有制度落实。10差一项扣2分2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程正确。进入无菌室前要洗手，戴口罩，更衣换鞋严格无菌操作规程。10差一项扣2分3.一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。10一项不规范扣1分4.高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。10差一项扣2分5.高压灭菌物品，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行并做好记录。12差一项扣1分6.灭菌包外贴信息卡、包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板等应登计产品编号。10一项不符合扣1分7.高压灭菌物品、室内空气，物体表面每月生物监测一次并合格。6差一项扣2分8.保证清洗、消毒、灭菌工作质量，有效提供临床诊疗病人用医疗用品的安全。每天用消毒液擦拭各个工作区内物体表面，地面用消毒液拖地。5感染病例与本室有关者一例扣1分9.认真做好清洗、消毒、隔离工作，严防工作人员自我感染如防刺伤，防溅污，掌握执行标准预防，最大限度降低职业暴露。7未做到位扣0.5分10. 本底资料齐全：紫外线消毒登记本空气物表监测记录本院感知识学习培训、会议记录本院感知识考核档案年工作人员健康体检档案各类监测记录10差一项扣1分11. 掌握相关知识，考核合格。5不合格扣0.5分12.按时完成上级指令性或临时性工作。5未完成扣1分检查人 科室 年 月 日医院感染管理质量考核细则科室：手术室 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣1分2.基础设施到位“三区”划分清楚，各项流程规范准确。10差一项扣1分3.工作人员或临时进入手术室人员，遵守手术室工作制度，达到标准预防。8不规范扣0.5分4.无菌物品专室、专柜（架）存放各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。6差一项扣1分5.严格划分无菌、一般、隔离手术间、分别实行无菌和感染性病人手术。6不规范扣1分6.严格执行无菌操作规范，严防无菌手术病人发生院内感染。8不规范扣1分7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。6不规范扣1分8.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格。6一项不合格扣1分9.感染性医疗废物处理符合标准，认真做好取出植入人体材料的消毒、登记、保管和集中处理。5差一项不标准扣1分10. 常用麻醉器材，如呼吸机、麻醉机的螺纹管、麻醉面罩、氧气湿化瓶、听诊器、血压计、手电筒等消毒符合要求；内镜的灭菌符合要求。10不符合要求扣1分11.各类消毒，监测记录齐全。5不全扣0.5分12.一月一次科内医院感染学习培训会议记录，工作人员业务考核档案，医疗废物管理登记册（卡）。5差一项扣1分13.掌握各类消毒药械的管理和使用，清洁工具专管专用，用后消毒。5一项未做到扣0.5分14.掌握医院感染相关知识，考核合格。5不合格扣0.5分15.按时完成上级指令性或临时性工作任务。5未完成扣1分检查人 科室 年 月 日医院感染管理质量考核细则科室：药械科 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.穿戴工作衣帽整洁，工作前肥皂和流动水洗手。10差一项扣1分2.不许穿工作服进入厕所，便后重新洗手后再工作。10差一项扣1分3.室内清洁卫生，每天擦拭办工设施、调药台、投药窗口、如有污染应用0.5%“84”夜消毒擦拭。10差一项扣1分4.在配制口服药，软膏类时，应保持药品装置容器的清洁。6差一项扣1分5.调剂用具如软膏、量杯、桶、分药勺、捣药碗等应每日用0.5%“84”消毒液浸泡30分钟，洗净晾干备用。6一次未做扣1分6.配方后的药物应独立包装，注明药名、剂量、有效期。10一样（次）不符合扣1分7.发药前必须核对患者姓名、药名、质量、时效、剂量单位、服用方法。10一项（次）未做到扣1分8.如发现药品错误，应立即追回。6一次未做到扣1分9.购入每一批次或不同型号的消毒药械及一次性医疗用品必须索取合格证和有效证件（三证）审验合格证后方可购入。6一项不合格扣1分10. 对购入消毒药械及一次性医疗用品必须进行质量检查，登记。6差一项扣1分11.药物性医疗废物处置符合规定。10差一项扣1分12.抗菌药物使用前五位药品名称，开抗菌药物前五位医生。5差一项扣2分13.规范管理毒、麻、剧、限药品。5一项不规范扣1分 检查人 科室 年 月 日医院感染管理质量考核细则科室：医技科 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.工作人员应做好标准预防，检查治疗病人前穿戴工作衣、帽、口罩，操作前后洗手或手消毒。10差一项扣1分2.检查室、治疗室保持清洁卫生整齐，室内每日用含氯消毒液擦拭桌、椅、门、窗和诊查台，每日拖地，看记录。 10差一项扣1分3.每天室内紫外线照射消毒一次，每次30分钟，看记录。一周一次紫外线灯管酒精擦拭消毒。10差一项扣1分4.感染或传染病患者，尽量安排在每天的最后时间检查治疗。6差一项扣1分5、各检查床的床单每日更换一次。6一次未做扣1分6.传染病人检查前应用一次性床单垫床，用后按医疗废物处理，室内终末消毒，医生应及时做到洗手和手消毒。10一样（次）不符合扣1分7.接触病人皮肤黏膜的医疗用品应达到消毒水平。10一项（次）未做到扣1分8. B超探头一人一用一消毒。6一次未做到扣1分9.对血液、体液污染了的物品和地面应及时消毒处理。6一项不合格扣1分10、心电图等检查仪器使用后要用含氯消毒剂擦拭消毒。6指能开展时差一项扣1分11.掌握医院感染相关知识，考核合格。10差一项扣1分12.规范处理医疗废物，交接双签字。5差一项扣2分13.按时完成指令性或临时性工作任务。5未完成扣1分 检查人 科室 年 月 日医院感染考核标准医院感染管理质量考核细则科室：总务科 年 月份 总分 扣分 实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。5差一项扣1分2.认真学习和贯彻执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理办法等规定，有学习记录。5未学习扣1分，无记录扣0.5分3.对全院所产生的医疗废物必须及时毁形，消毒、盛装在防渗漏、有标识的包装物或容器内。5一项不规范扣0.5分4.对产生的医疗废物分类准确，感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性的废物不能混合收集。5发现一次扣0.5分5.对病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地灭菌或化学消毒后按感染性废物处理。5未灭菌扣5分，不规范扣0.5分6.隔离或疑似传染病人产生的医疗废物，先消毒、双层包装、及时密封收存。差一项扣0.5分7.凡已装入包装物或容器内的感染性、病理性、损伤性医疗废物不得取出。 5如有发现扣0.5分8.特殊病理性废物如肢体、胎盘、死婴、脏器等工作人员送低温储存处，办理交接手续，不能由患者家属交接。5一次未做到扣0.5分9.医疗废物包装物或容器盛装达到3/4时要及时有效封口，达到紧实，不得外漏，严禁买卖，保证安全管理。5一次不规范扣0.5分10.包装物或容器外表被污染处应进行消毒处理或增加一层包装。5不规范扣0.511.医疗废物包装物或容器外表应有警示标志，并系中文标签内容为医疗废物产生单位、产生日期、类别及说明。5不规范一项扣0.5分12.工作人员定时下科室收集医疗废物，不得积压，运送车辆及医疗废物贮存间应每日消毒、有记录。5一项未做到扣0.513.工作人员做好个人防护，工作衣帽整洁，戴手套、口罩，运送医疗废物不得背、扛。5一项未做到扣0.214.医疗废物无害化处理过程，如种类、数量、交接人员、交接时间、运送处置人员签字。资料保存三年。5一项未做到扣0.515.食堂、病灶、库房、手术室、供应室、病房、治疗室、产房、婴儿室的防蚊（蝇）防鼠设备齐全。5一次不全扣0.5分16.各卫生区域使用拖把应有标识，分开使用、消毒、洗净、悬挂、晾干备用。5一次未做到扣0.2分17.消毒设备维修到位，安装和更换紫外线灯管及时，救护车辆每天或随时消毒、有登记。10一次未做到位扣1分18、污水排放达标、及时排除积水死角。环境卫生清洁，定期环境消毒。5一项不合格扣0.5分5不规范扣0.5分检查人 科室 年 月 日四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔七、和你在一起只是我不想给任何人机会。八、一个人总要走陌生的路，看陌生的风景，听陌生的歌，然后在某个不经意的瞬间，你会发现，原本是费尽心机想要忘记的事情真的就那么忘记了。九、无论我们爱过还是就这样错过，我都会感谢你。因为遇见你，我才知道思念一个人的滋味；因为遇见你，我才知道感情真的不能勉强；因为遇见你，我才知道我的心不是真的死了；因为遇见你，我才知道我也能拥有美丽的记忆。所以，无论你怎么对待我，我都会用心去宽恕你的狠，用心去铭记你的好。十、爱情需要的是彼此互相的照顾，当我们心爱的人累了，我们不是坐在一边不理，而是多陪对方谈谈心，对方需要什么的时候，自己尽量的满足对方的需求，至少可以让对方知道，在自己身边的感觉是如此的温暖。十一、自从你出现後，我才知道原来有人爱是那麽的美好十二、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。十三、有一些人，这一辈子都不会在一起，但是有一种感觉却可以藏在心里守一辈子。十四、不要轻易说爱，许下的承诺就是欠下的债！十五、不管你是多么的爱对方，但千万不可当第三者。细想，默然。因为知道，这样的故事一开始便注定了结局，一开始就注定在这个故事里，很多人会受伤。离开的总是要离开，挽留不住，就像彼岸花，穷其一生，花叶仍是生生相错。十六、什么叫快乐？就是掩饰自己的悲伤对每个人微笑。十七、爱情与视力无关，任你看得再怎么清楚，在爱里只有模糊。因为太聪明太理智就没有办法恋爱，爱情根本是盲目的。十八、恋爱就像剪头发，这种事情不到最后是不知道结果的，结果能否令每个人皆大欢喜，无人保障，但是一切都是自己的选择。十九、因为爱过，所以慈悲：因为懂得，所以宽容。二十、那些随风散落的微笑眼神，仿似落寞诗人的爱情诗句，一段一段，错落成行。孤独的钟鸣彻夜悲鸣，那些如花容颜，终不敌过时间切割的颓败，我们忧伤的仰望阳光，看流年未亡，年华尽耗。二十一、一个人一生可以爱上很多的人，等你获得真正属于你的幸福之后，你就会明白一起的伤痛其实是一种财富，它让你学会更好地去把握和珍惜你爱的人。二十二、爱一个人，由天由人却由不得自己。不由自主只因刻骨铭心，不离不弃只因无法代替。总是心有期待，才有灯火阑珊处的望眼等待；总是情怀善待，才有心甘情愿地付出所有，习惯的依赖。也许你的世界一无所有，但在爱你人的心里，你就是全世界。珍惜一个深爱你的人，更要珍藏一颗为你融入生命的心。二十三、就在我以为一切都没有改变只要我高兴就可以重新扎入你的怀抱一辈子不出来的时候，其实一切都已经沧海桑田了，我像是一躲在壳里长眠的鹦鹉螺，等我探出头来打量这个世界的时候，我原先居住的大海已经成为高不可攀的山脉，而我，是一块僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是长生不老，不是大鱼大肉，不是权倾朝野。幸福是每一个微小的生活愿望达成。当你想吃的时候有得吃，想被爱的时候有人来爱你。二十五、有时，爱也是种伤害。残忍的人，选择伤害别人，善良的人，选择伤害自己。二十六、如果，不幸福，如果，不快乐，那就放手吧；如果，舍不得、放不下，那就痛苦吧。二十七、这个世界就这么不完美。你想得到些什么就不得不失去些什么。二十八、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。二十九、无数次在梦的意境，勾勒你的样子，那样的虔诚，和你的心灵一样，一生刻骨。三十、有人背叛你，你却想挽回。有人不爱你，你却讨好他。何必为爱委屈自己。一个人如真心爱你，绝不会对你忽冷忽热；一个人如真心想追你，绝不会跟你玩暧昧。与其卑微的恋爱，不如选择单身。