2021年三级医院评审护理部分.doc

第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审原则
评审要点

5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实行目的管理，协调与贯彻全院各部门对护理工作支持，详细办法贯彻到位。
5．1．1．1
有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实行目的管理。
【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定期专项研究护理管理工作，实行目的管理。
2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设立名录（试行）》原则配备各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
3．依照《安徽省护士定期考核办法》实行护士考核，建立护士执业记录。

1．查阅以来医院文献、办公会记录、院长查房记录等。
2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。
3．查护士定期考核档案。
【Ｂ】符合“C”，并
贯彻岗位职责和管理目的，对各层次护理管理者有考核。
查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。
【Ａ】符合“B”，并
护理管理体系有效运营。
查护理部对护士奖、惩、调、配记录。
5．1．1．2
医院有护理工作中长期规划、年度筹划和年度总结。
【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度筹划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2．有关人员知晓规划、筹划重要内容。
1．查阅医院护理十二五规划和年度筹划内容和方向与护理发展一致限度。
2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划筹划状况。有关内容应传达到全体护士。
【Ｂ】符合“C”，并
有办法保障贯彻护理工作中长期规划，有效执行年度筹划并有总结。
查医院对护理经费支持，年度筹划完毕90%。
【Ａ】符合“B”，并
有对规划和筹划贯彻状况追踪分析，持续改进护理工作。
查规划筹划贯彻100%，工作质量、护士成效有明显变化。
5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐渐建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》规定，实行护理管理工作。
5．1．2．1
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系工作方案，逐渐实行三级（医院-科室-病区）护理管理。
查医院护理管理垂直体系建立文献。
【Ｂ】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运营。
查三级体系职能与运营状况。
【Ａ】符合“B”，并
与有关科室及职能部门有联席会议或其她协调机制。
查联席会议记录
5．1．2．2
按照《护士条例》规定，实行护理管理工作。
【Ｃ】
1．按照《护士条例》规定，制定有关制度，实行护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。
1．依照护士条例查护士权益保障状况。
2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗状况。
【Ｂ】符合“C”，并
主管部门对《护士条例》执行及制度贯彻状况监督检查
护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制贯彻方面等有关资料。
【Ａ】符合“B”，并
对贯彻状况进行追踪与成效评价，有持续改进。
护士待遇逐渐提高。
5．1．3实行护理人员分级管理，贯彻责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程责任制护理办法。
5．1．3．1
实行护理人员分级管理，贯彻岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
【Ｃ】
1．实行护理人员分级管理，制定与贯彻护理岗位职责。
2．护理人员知晓本部门、本岗位职责规定。
3．有统一管理护理人员分级管理档案。
1．查医院依照《安徽省医院护理岗位设立名录（试行）》原则设立各护理岗位状况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文献。
2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位认知。
3．查医院护士定期考核档案。
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理工作规范并有效执行。
2．科室能定期自查、分析、整治。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查成果反馈和整治意见。

1．查4位护士执行规范状况。
2．查科室执行规范检查记录。
3．护理部督查记录及分析整治状况。
【Ａ】符合“B”，并
分级管理贯彻有效，护理工作持续改进有成效。
查2个科室护士分级与病人管理有效结合状况，通过度级管理护理质量、人员素质有提高资料。
5．1．4实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。
5．1．4．1
实行护理目的管理责任制、岗位职责明确。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目的及各项护理原则并实行。
2．有关人员知晓上述内容并履行职责。
1．查评审期内目的及原则制定、传达状况、执行状况。
2．抽查1位管理人员对内容知晓。
【Ｂ】符合“C”，并
1．科护士长负责贯彻本科护理管理目的及并按原则实行护理管理。
2．主管部门对科室护理管理目的、护理质量执行有定期检查、评价、分析、反馈，有整治办法。
1．查科护士长和护理部对目的贯彻检查记录。
2．查护理部目的检查贯彻状况，体现PDCA理念。
【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进。
提供季度、年度对设立管理目的、护理检测指标有评价有改进案例。
5．1．4．2
贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．对护理核心制度（分级护理、核对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3．有关护理人员掌握上述内容并执行。
1．抽查护理部近5年规章制度和规范、原则制修订状况，体现责任制整体护理和《指南》规定。
2．对分级护理、核对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。
3．查4位护士执行或知晓状况。
【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况有自查、分析、反馈及整治。
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进办法。
1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况记录。
2．查护理部督查记录，体现PDCA理念。
【Ａ】符合“B”，并
护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻好，持续改进有成效。
提供改进总结数据，有成效。
5．1．4．3
护理单元有专科护理常规，具备专业性、合用性。

【Ｃ】
1．各护理单元有能体现专业性和合用性专科护理常规。
2．护理人员掌握本专业专科护理常规并执行。
1．查科室专科护理常规内容。
2．查4位护士对常规掌握状况。
【Ｂ】符合“C”，并
在实行专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
查常规补充、修改与完善状况。
【Ａ】符合“B”，并
1．专科护理贯彻好。
2．对开展新项目、新技术有相应专科护理常规补充和完善。
1。依照常规查2位护士贯彻状况，符合规定。
2．依照科室新开展技术、项目有常规完善记录。
5．1．4．4
能提供体现适时修订并有修订标记护理制度，修订某些均遵守有关法律、法规和规章。

【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等有关文献规定与程序。
2．修订后文献，有试行—修改—批准—培训—执行程序。并有修订标记。
1．查规定与程序。
2．查近5年资料修订状况及培训执行状况。
【Ｂ】符合“C”，并
1．有关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2．护理人员知晓修订后有关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序知晓状况。
2．查临床2位护士对新制度掌握状况。
【Ａ】符合“B”，并
对修订后制度执行状况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度执行状况有追踪与评价，有资料显示成效。
5．1．4．5
定期开展护理管理制度培训，有培训记录。

【Ｃ】
1．有护理管理制度培训筹划并贯彻。
2．护理人员掌握有关护理管理制度。
1．查近1年护理管理制度培训筹划及贯彻原始资料。
2．抽查2位护士长对制度掌握。
【达到“B”级】符合“C”，并
主管部门对培训贯彻状况有检查和督促。
查护理部资料。
【Ａ】符合“B”，并
对培训后效果状况，有追踪与评价，有持续改进。
查效果改进资料。
二、护理人力资源管理
评审原则
评审要点
评审办法
5．2．1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则，同工同酬。
5．2．1．1
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作原则，有考核和监督。

【Ｃ】
1．有适合医院实际状况护理人员管理规定、岗位职责和工作原则。
2．有关人员知晓本部门、本岗位人员资质与履职规定。
1．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作原则及与医院适合状况。
2．查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位认知状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各护理岗位人员符合有关岗位职责和工作原则规定。
2．主管部门定期对护理人员工作进行绩效考核，涉及工作数量、工作质量等内容。

1．查制定有关文献。
2．查护理部、科护士长考核记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

对考核记录有追踪评价，体现成效。
5．2．1．2．
对各级护理人员资质进行严格审核。

【Ｃ】
1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2．有关人员知晓资质审核规定与履职规定。
1．查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅规定特殊岗位护士资质管理制度（所需教诲、技能、知识和其她规定）及履行状况。
2．随机抽查各岗位护士知晓及执行状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有关人员符合有关执业资质规定。
2．主管部门监管并执行。
1．抽查护士资质适合管理规定。
2．查护理部监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理人员资质审核管理中存在问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

追踪1%护士每三年再评价状况体现成效。
5．2．1．3
有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定、薪酬有关制度规定和详细执行方案，并有执行记录。

【Ｃ】
1．有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定。
2．有薪酬有关制度、规定和详细执行方案。
3．聘任护理人员知晓本岗位资质与履职规定。
1．查聘任人员资质、岗位技术能力及规定。
2. 查聘任人员薪酬有关制度、规定及医院执行状况。
3．抽查5位聘任人员知晓状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有有关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理用人机制
2．聘任护理人员符合有关聘任规定。

查人事处聘任人员均有与医院统一聘任聘约，医院有管理制度，抽查2位聘任人员聘约。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
聘任护理人员对薪酬制度满意限度较高。
抽查20名聘任护士，采用座谈会或书面调查形式调查聘任护士满意限度。
5．2．1．4
有全院护理人员人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，贯彻同工同酬。

【Ｃ】
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相似福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）制度。
2．护理人员每年离职率≤10%。
1． 查人事部门有关资料。
2．查近3年医院护士离职率。护士每年离职率≤10%
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
贯彻不同用工形式护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金状况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意限度较高。
2．护理人员每年离职率≤5%。
1.抽查20名护士，采用座谈会或书面调查形式调查其满意限度。
2. 查近3年医院护士离职率。护理人员每年离职率≤5%。
5．2．1．5
护理人员可以获得与其从事护理工作相适应卫生防护与医疗保健服务。
【Ｃ】
有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务有关规定。

查护士防护制度及保健服务有关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
保障上述制度和规定得到贯彻。
查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行状况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对上述制度贯彻状况作有追踪和评价，持续改进有成效。
查防保科记录追踪评价状况，对存在问题有持续改进案例。
5．2．2护理人力资源配备与医院功能和任务一致，有护理单元护理人员配备原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案。
5．2．2．1
有护理单元护理人员人力配备根据和原则。
【Ｃ】
1．按照医院规模合理配备护理人员。
2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平
3．每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重限度相符原则。
1．查人事处全院护士、岗位设立及分布。
2．查科室能级管理规定和护士与病人能级相应与否符合。
3．查内科、外科各2个病房排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重限度相符原则。
查近一年来护理人员与病人分派状况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
可以根据护理人员能力、专业特点，合理配备护理人力资源，效果良好。
查近一年来护理人员与病人分派比例、护士能力体现能级相应动态管理状况
5．2．2．2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。

【Ｃ】
1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配规定，有执行方案。
2．有关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定重要内容与流程。
1．查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用状况。
2.查护理部1位管理人员知晓状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊状况下调配使用。
2．对储备人员有培训、考核。
1.查护理人员储备名单，现场模仿。
2.查培训考核有关资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有紧急状况下人力资源调配演习，持续改进。
抽查临床科室演习记录及改进状况
5．2．3以临床护理工作量为基本，依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5．2．3．1
依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，合理配备人力资源。
【Ｃ】
1．护理人员人力资源配备与医院功能、任务及规模一致。
临床一线护理人员占护理人员总数≥95%以上。
病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0．4。
ＩＣＵ床护比≥1∶2．5。
手术室手术间与护理人员比≥1∶3。
2．有护理岗位阐明书，涉及工作任务和任职条件，有实例可查。
3．护理人员专业技术职称聘请符合医院聘请制度规定。
1．查阅护理人力资源配备方案，各科室护士配备和加床时增长护士配备方案；查3个加床最多科室配备状况;查ＩＣＵ、手术室护士配比。
2．查护理岗位阐明书及履行状况。
3．查护士职称聘请有关制度及符合限度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。
2．病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日不大于10天）。
3．基于护理工作量配备护理人员。
查近1年医院实际床位（床位使用率）与病房护士比例。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
可以根据专业特点，合理配备护理人力资源，效果良好。
查医院不同科室护士配比与病情、床位使用率适合状况，
满足病人需求。
5．2．3．2
对护理人力资源实行弹性调配。
【Ｃ】
1．有为实行弹性护理人力资源调配人员储备。
2．有保障实行弹性人力资源调配实行方案和实行效果。
查资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，在某些科室或某些专业实行实行弹性人力资源调配。
查医院有关规定及科室调配记录
【Ａ】符合“Ｂ”，并
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
查护理部调配记录，符合临床护理需要
5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术规定等要素绩效考核制度，并将考核成果与护理人员评优、晋升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5．2．4．1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ｃ】
1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定绩效考核方案。
2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。
1.查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体护理模式规定。
2.询问3位不同级别护士对绩效考核认知与参加状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．绩效考核方案可以通过各种途径以便护理人员查询，知晓率≥80%。
2．绩效考核成果与评优、晋升、薪酬挂钩。
1.通过调查问卷询问护士对绩效考核知晓途径及知晓率
2.查绩效考核成果与评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
绩效考核方案可以体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
通过调查问卷询问护士绩效考核满意限度。
5．2．5有护理人员在职继续教诲筹划、保障办法到位，并有实行记录。
5．2．5．1
有护理人员在职继续教诲培训和考核。

【Ｃ】
1．有护理人员在职继续教诲培训与考核制度
2．有护理人员在职继续教诲筹划，并有专职部门和专人负责贯彻
3．有开展培训经费、设备设施等资源保障。
1．查阅近3年在职培训工作筹划与制度。
2．分管教诲人员职责和实行筹划状况。
3．评审前一年度经费支持记录和设施保障状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2．常规培训经费列入年度预算。
1．培训内容符合分层次需要，查培训内容、花名册、图片与被教诲者相符。
2．查医院年度经费有护理培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
制度完善、内容详实，效果明显。
有培训效果评价，有效果提高数据。
5．2．5．2
贯彻专科护理培训规定，培养专科护理人才。

【Ｃ】
1．依照医院功能及需要，培养临床所需专科护理人员。
2．有开展专科护理人员寻常训练所需师资、设备设施等资源保障。
3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等规定，有本院专科护理人员培训方案和培养筹划。
1．依照安徽省专科护士培训筹划，急诊、ICU、伤口造口、糖尿病、手术室、新生儿重症监护、血液净化均有专科护士并发挥作用。
2．医院有用于培训专门场地及设施，有师资名单负责培训工作。
3．依照医院实际状况，对肿瘤专科护士等有培训方案和筹划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依照临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。
2．有培训效果追踪和评价机制。
对培养专科护士应有使用机制、勉励办法和评价机制，使90%仍在本专业岗位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有省级以上卫生行政部门批准专科护理人员培训基地。
2．依照评价成果，持续改进培训工作，效果良好。
培养专科护士100%仍在本专业岗位。
至少有1个省级专科护士培训基地，基地有不断改进培训内容、培训方式等，培训人员评价满意度高。
5.2.5.3提高护理科研与教学水平

【Ｃ】
1．开展护理新技术项目或市级以上护理科研项目每年至少2项。 2．护理专业学术论文每年CN刊号不少于30篇。 3．每年举办省级集中培训或继教班至少1期。
4．接受下级医院护理进修学习每年不少于30人次。
依照项目核算提供原始材料
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
学术水平较高，参加人员依照筹划来自不同层级和不同地区超过50%。

查花名册
三、临床护理质量管理与改进
评审原则
评审要点

评审办法
5．3．1依照分级护理原则和规定，实行护理办法，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。
5．3．1．1
依照分级护理原则和规定，实行护理办法，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。
【Ｃ】
1．根据《综合医院分级护理指引原则》，制定符合医院实际分级护理制度。
2．护理人员掌握分级护理内容，提供分级护理办法与患者实际状况相符。
3．有护理级别标记，患者护理级别与病情相符。
1．检查医院分级护理制度制定及与否适合科室特点。
2．抽查不同科室4名护士对分级护理内容、原则掌握状况。检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行状况。
3．抽查2位患者护理级别与病情相符状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对分级护理贯彻状况进行定期检查，对存在问题有改进办法。
2．主管部门对分级护理贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整治建议。
科室、护理部对分级护理检查记录，以及对成果整治状况。
【Ａ】符合“Ｂ”，
对分级护理贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进。
有追踪评价，有改进数据。
5．3．2根据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指引原则》、《基本护理服务工作规范》与《惯用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务贯彻到位。
5．3．2．1
优质护理服务贯彻到位。（★重点）

【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目的及实行方案。
2．有推动开展优质护理服务保障制度和办法及考核勉励机制。
3．有优质护理服务目的和内涵，有关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
1．查资料。
2．查文献及现场提供保障办法状况。
3．查科护士长、护士长、临床护士知晓状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依照各专业特点，有细化、量化优质护理服务目的和贯彻办法。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3．考核勉励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分派、晋升、评优等相结合。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1．查内外科各2个病区遵循医院优质护理目的细化量化办法。
2．随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理结识。查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进办法记录、查阅投诉调查解决记录。
3．查考核勉励机制与否体现优酬、多劳多得及与薪酬分派、晋升、评优等相结合状况。
4．提供50%病房名单。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务办法贯彻有效，效果明显。
2．患者与医护人员满意度高。
提供体现优质护理办法贯彻效果数据及医护人员满意度调查。
5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供持续、全程基本护理和专业技术服务。
5．3．3．1
实行“以病人为中心”整体护理，为患者提供适当护理服务。（★重点）
【Ｃ】
1．依照“以病人为中心”整体护理工作模式，制定实行方案，体现护理人员工作中责任制。
2．根据患者需求制定护理筹划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
1．抽查内科、外科各2个病房排班表；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。
2．查16个患者护理筹划制定与否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据患者个性化护理需求制定护理筹划，护理人员掌握有关知识，并结合患者实际状况实行“以病人为中心”护理，并能协助患者及其家属理解患者病情及护理重点内容。
2．科室对贯彻状况进行定期检查，对存在问题有改进办法。
3．主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整治建议。
1．查4个病房8位护士对患者协助状况
2．查科室检查记录。
3．查护理部督导记录及改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室贯彻状况有追踪和成效评价,有持续改进。
提供追踪评价，有改进数据。
5．3．4有危重患者护理常规，密切观测患者生命体征和病情变化，护理办法到位，患者安全办法有效，记录规范。
5．3．4．1
护理人员具备危重患者护理有关知识与操作技能 。
【Ｃ】
1．护理人员具备技术能力涉及：危重患者护理常规及急救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与解决、紧急处置能力等。
2．护理人员通过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3．有针对危重患者病情变化风险评估和安全防范办法。
4．护理人员掌握上述有关理论与技能。
1．查科室资料及护士能力状况。
2．随机抽查4位护理危重患者护士对知识培训和考核状况。
3.查风险评估和护士安全防范办法及执行状况。
4.查4位护士掌握状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．由具备上述技术能力护理人员对危重患者实行护理。
2．主管部门有护理人员培训、训练考核评价机制。
查护理部培训考核状况
【Ａ】符合“Ｂ”，并
依照考核评价状况持续改进危重患者护理工作。
科室依照考核状况有再培训及资质管理规定。
5．3．4．2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范办法。
【Ｃ】
1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2．有危重患者风险评估、安全护理制度和办法。
3．护理人员知晓并掌握有关制度与流程内容。
1. 危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。
2.查危重患者交接、身份辨认、风险评估与告知有关制度与执行状况。
3.随机抽查4位护士对知识掌握状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．密切观测危重患者病情变化，有风险评估和安全防范办法。
2．依照专科特点，使用恰当质量监测指标并实行监测。
3．主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整治建议。
1．查科室风险评估和安全防范贯彻状况。
2．查质量监测指标及改进状况。
3．查护理部对指标监测贯彻状况追踪。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。
提供质量监测指标，体现质量改进。
5．3．5遵循医嘱为围术期患者提供符合规范术前和术后护理。
5．3．5．1
有围手术期护理常规和处置流程，并有效执行。

【Ｃ】
1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2．对患者及家属做好术前、术后解释和教诲工作，有记录。
1．查围手术期护理常规、对大手术患者施行术前评估并有处置流程。
2．现场检查护士执行状况和教诲记录状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进有关工作。
1．现场检查护士执行状况
2．有对围术期护理质量评价和有关改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
贯彻围手术期护理工作，效果良好。
提供质量监测指标，体现质量改进。
5．3．6遵循医嘱为患者提供符合规范治疗、给药等护理服务，及时观测、理解患者用药和治疗反映。
5．3．6．1
执行核对制度，能遵循医嘱对的提供治疗、给药等护理服务，及时观测、理解患者用药及治疗反映。
【Ｃ】
1．有医嘱核对与解决流程。
2．有核对制度并提供符合有关操作规范护理服务，有记录。
3．有观测、理解和处置患者用药与治疗反映制度与流程。
4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程内容。
1．查核对制度与护士处置流程。
2．查2位护士执行状况。
3．查制度与流程。
4．现场抽查2位护士对上述制度与流程掌握状况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对贯彻状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整治建议。
提供护理部督导记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有监督与评价机制，有分析、改进办法，有关记录完整。
有评价机制保证制度流程执行与改进。
5．3．7遵循医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务。
5．3．7．1
遵循医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务。
【Ｃ】
1．在输血前严格执行核对制度，保证精确无误。
2．按照输血技术操作规范进行操作，观测记录输血过程。
3．有输血反映解决预案、报告、解决制度与流程。
现场抽查实行状况或护士对规范掌握状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程。
查制度与流程
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。
查督察记录并体现持续改进
5．3．8保障仪器、设备和急救物品有效使用。
5．3．8．1
有保障惯用仪器、设备和急救物品使用制度与流程。
【Ｃ】
1．有保障惯用仪器、设备和急救物品使用制度与流程。
2．护理人员知晓使用制度与操作规程重要内容。
现场检查制度与流程与人员掌握状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员按照使用制度与操作规程纯熟使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等惯用仪器和急救设备。
2．对使用中也许浮现意外状况有解决预案及办法。
现场抽查5位护士掌握限度
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对各科室贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进。
2．意外状况解决及办法，所有符合解决预案规定。
查护理部督查记录，持续改进
5．3．9为患者提供心理与健康指引服务和出院指引。
5．3．9．1
为患者提供心理与健康指引服务和出院指引。（★重点）
【Ｃ】
1．有符合专业特点心理与健康指引、出院指引、健康增进等资料，以便护理人员使用。
2．护理人员知晓重要内容。
3．通过各种方式将上述内容传提供应患者。
检查内外各2个科室资料及资料传达状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对指引内容及时更新。
2．能依照患者需求提供适当指引内容和方式。
3．对指引效果进行分析评价，有记录。
查资料更新及提供教诲有效性
【Ａ】符合“Ｂ”，并
指引效果良好。
查2位在院、2位出院病人状况
5．3．10有临床途径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。
5．3．10．1有临床途径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。
【Ｃ】
1．有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、小朋友）、脑梗死、髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术临床途径护理文本和单病种质量管理原则。
2．有健康教诲和康复指引内容与时机，并执行。
3．对护士实行“临床途径与单病种质量管理”教诲、培训与考核，涉及患者知情批准。
4．知晓本岗位有关临床途径工作流程。
5．对执行临床途径管理有关医务人员和患者进行满意度调查。
查资料和2名护士知晓状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
及时收集、记录实行中存在问题与缺陷，对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进办法。
查督导护理变异因素记录资料
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对实行过程和效果进行评价分析，质量管理持续改进有成效。
提供检查实行效果，体现不断改进
5．3．11按照《病历书写基本规范》书写护理文献，定期质量评价。
5．3．11．1
按照《病历书写基本规范》书写护理文献，定期质量评价。

【Ｃ】
1．有护理文献书写原则及质量考核原则。
2．护理记录按照关于规定由有关护理人员审核签字。
3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
查阅护理文献书写和管理有关规定；
抽查2份护理记录和2名护士对规范原则掌握状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对运营护理文献进行质量评价，有考核记录。
查看护理部对运营护理质量评价考核状况
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对护理文书质量有追踪评价和持续改进。
护理文书质量有追踪评价和持续改进
5．3．12建立护理查房、护理睬诊、护理病例讨论制度。
5．3．12．1
定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理睬诊。
【Ｃ】
1．有定期护理查房、病例讨论制度。
2．有对疑难护理问题进行护理睬诊工作制度。
查护理查房、病例讨论、疑难护理问题进行护理睬诊制度，至少每季度组织1次
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．贯彻护理查房、病例讨论和护理睬诊，解决患者实际问题。
2．明确护理睬诊人员资质规定。
查近1年资料执行及水平
【Ａ】符合“Ｂ”，并
贯彻有成效，增进护理工作持续改进。
运营有提高护理工作成效案例
四、护理安全管理
评审原则
评审要点
评审办法
5．4．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管办法。
5．4．1．1
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管办法。
【Ｃ】
1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
2．有年度护理质量工作筹划。
查完善组织资料、明确职责和年度筹划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议，。
2．护理质量工作筹划贯彻到位。
3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部明文规定有专职人员负责护理质量考核，定期质量反馈，准时质量督察。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室贯彻成效有评价与再改进详细办法。
对各科室有评价和指引意见，体现持续改进。
5．4．2有积极报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进办法到位。
5．4．2．1
有积极报告护理不良事件制度与勉励办法。

【Ｃ】
1．实行非惩罚性制度，有护理人员积极报告勉励机制。
2．有护理人员积极报告护理安全（不良）事件教诲和培训。
3．有各种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。
查制度及制度贯彻符合限度，对未导致不良后果事件无惩罚，有制度或实例可查
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。
2．护理人员对不良事件报告制度知晓率100%。
查网络建设和4位护理人员知晓，追踪护理部和科室登记一致性
【Ａ】符合“Ｂ”，并
提高安全（不良）事件报告系统敏感性。
各层级按照不良事件报告例数与国家基准差别不大
5．4．3有护理不良事件成因分析及改进机制。
5．4．3．1
有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
【Ｃ】
1．护理不良事件有成因分析和讨论。
2．定期对护理人员进行安全警示教诲。
查分析资料和教诲资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
应用不良事件案例成因分析成果，修订护理工作制度或完善工作流程并贯彻培训。
提供通过不良事件案例成因分析成果对制度流程改进案例。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．修订后工作制度或流程执行状况有督查。
2．对各科室贯彻成效，有评价与持续改进。
对修订后工作制度流程有进一步追踪。
5．4．4 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采用办法防止意外事件发生。
5.4．4.1对患者进行风险评估，积极向高危患者告知跌倒、坠床风险，采用有效办法防止意外事件发生。

【Ｃ】
1．有防范患者跌倒、坠床有关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及依照病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3．积极告知患者跌倒、坠床风险及防范办法并有记录。
4．医院环境有防止跌倒安全办法，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，积极告知跌倒、坠床危险，采用恰当办法防止跌倒、坠床等意外，如警示标记、语言提示、搀扶或请人协助、床挡等。
6．有关人员知晓患者发生坠床或跌倒处置及报告程序。
查资料及2个科室4位患者贯彻状况
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有坠床、跌倒质量监控指标数据收集和分析。
2．高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥90%。
至少每个季度有记录分析资料，评估率符合原则。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%。
高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%。
5.4．4.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
【Ｃ】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告有关制度、处置预案与工作流程。
查资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置