肝性脑病Hepaticencephalopathy-甲肝乙肝丙肝戊肝脂肪肝酒精肝.ppt

肝性脑病 Hepatic Encephalopathy但自力但自力(z l)(z l)第一页，共三十页。讲授目的(md)和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用(zuyng)、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）第二页，共三十页。讲授主要(zhyo)内容定义病因和发病机制(jzh)临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗第三页，共三十页。定 义n肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）。n门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理(xnl)智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病第四页，共三十页。病因(bngyn)和发病机制n各型肝硬化n门体分流手术n暴发性肝衰竭(shuiji)：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病n原发性肝癌和继发性肝癌n妊娠期急性脂肪肝n严重胆系感染 病因第五页，共三十页。诱 因n上消化道出血(ch xi)n大量排钾利尿、放腹水n高蛋白饮食n催眠镇静药、麻醉药n便秘n尿毒症n外科手术n感染第六页，共三十页。n病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流(fn li)存在n氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说发病(f bng)机制第七页，共三十页。氨中毒(zhng d)学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成n胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物(shw)中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解n肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨n骨骼肌和心肌NHNH4 4NHNH3 3H H+OHOH+第八页，共三十页。2、氨的清除n肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素n脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺n肾脏排氨：排尿(pi nio)素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨n肺：血氨过高时，肺部呼出少量 第九页，共三十页。二、肝性脑病时血氨增加的原因n生成过多n清除减少：肝功能衰竭(shuiji)时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环第十页，共三十页。相关诱因对血氨的影响n摄入过多的含氮食物n低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障n低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性n消化道出血：肠腔内血液分解成氨n便秘：有利于毒性产物吸收n感染：增加组织(zzh)分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多n低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加n其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担第十一页，共三十页。三、氨对中枢神经的毒性作用n干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低n抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢nNH3+-酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸+NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿n-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足n谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质(jizh)n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能第十二页，共三十页。-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说(xu shu)GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入(jnr)突触后神经元神经(shnjng)传导抑制第十三页，共三十页。胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性(d xn)作用肝臭长链脂肪(zhfng)蛋氨酸意识(y sh)障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌第十四页，共三十页。假性神经递质学说(xu shu)兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲(q ji)肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羟化酶脱氢酶第十五页，共三十页。氨基酸代谢不平衡(pnghng)学说n芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸n支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸nBCAA/AAA：正常3 HE1n胰岛素肌肉分解BCAAnBCAA与AAA竞争(jngzhng)通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制第十六页，共三十页。临床表现取决于：n原有肝病的性质n肝细胞损害的轻重缓急(qng zhng hun j)n诱因第十七页，共三十页。HE的临床(ln chun)分类n急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状n慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复(fnf)发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因n亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试第十八页，共三十页。HE的临床(ln chun)分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期nI期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常nII（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成(wn chng)简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变第十九页，共三十页。nIII期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动(yndng)常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常nIV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠第二十页，共三十页。n急性(jxng)肝性脑病-急性(jxng)肝功能衰竭表现n慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现(bioxin)第二十一页，共三十页。实验室和其他(qt)检查n血氨：慢性HE多，急性多正常n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大n心理智能测验(cyn)：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 第二十二页，共三十页。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)主要诊断依据n严重肝病和/或广泛门体分流n精神错乱、昏睡或昏迷(hnm)n肝性脑病的诱因n明显的肝功能损害或血氨增高n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别第二十三页，共三十页。治 疗一、消除诱因n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪n及时控制(kngzh)感染及上消化道出血n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n纠正水、电解质和酸碱平衡失调第二十四页，共三十页。二、减少肠内有毒物的生成和吸收n饮食(ynsh)：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选n抑制细菌生长：抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次第二十五页，共三十页。三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/dn支键氨基酸nGABA/BZ复合体受体拮抗(ji kn)药：荷包牡丹碱 氟马西平n人工肝第二十六页，共三十页。四、肝移植五、其他(qt)对症治疗n纠正水、电解质和酸碱平衡失调n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿第二十七页，共三十页。预 后n诱因明确且易消除(xioch)者预后较好n肝功能较好的门体性脑病预后较好n肝功能差者预后较差n暴发性肝功衰所致的HE预后最差第二十八页，共三十页。复习(fx)思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢(zhngsh)的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结肝性脑病。肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨。肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低。胰岛素肌肉分解BCAA。IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现。心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用(yu yn)，常用数字连接试验和符号连接试验。鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别第三十页，共三十页。