腹腔镜手术志愿同意书.docx

××卫生院腹腔镜手术志愿同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：

2．拟实施医疗方案名称：

3．麻醉方式：

4．拟实施医疗方案的目的及预期效果：

5拟买施医疗方案及其风险和注意事项：
腹腔镜手术虽然是微创伤手术，但如同所有常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
(1)可能发生麻醉意外危及生命；
(2)手术中可能会根据病情变化再确定或变更手术方式，届时医师将征求患者家属意见，如情况危急无法及时征得患者家属意见，医师将按医疗原则从维护患者最大利益角度出发做出决定；
(3)因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等)或者难以预料的病情变化，可危及生命；
(4)可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；
(5)手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；
(6)肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；
(7)手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
(8)手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；
(9)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生，手术需改为剖腹方式进行；
⑽ 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
⑾除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
⑿

⒀
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
口实施该措施的原因、目的、风险；
口并发症及可能处理方式；
口不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式；
口如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者；
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复(如无请填写“无”)：
(1)
(2
医师签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实了介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我 (填志愿或不同意)对我实施该项医疗措施。
患者签名： 日期： 年 月 日
时间： 时 分
患者家属签名： 与患者关系：
日期： 年 月 日
时间： 时 分

内容总结

（1）(8)手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术
（2）本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置