学术讨论—肝胆管结石诊治.ppt

云南省第一人民云南省第一人民云南省第一人民云南省第一人民(RNMN)(RNMN)医院医院医院医院 李兆连李兆连李兆连李兆连 肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石石石石(jish)(jish)诊诊治治治治第一页，共四十二页。引引引引 言言言言vv肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石病病因、病理石病病因、病理石病病因、病理石病病因、病理vv肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石病的石病的石病的石病的临临床表床表床表床表现现vv肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石病的分型石病的分型石病的分型石病的分型vv肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石病的石病的石病的石病的诊诊断断断断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)、治、治、治、治疗疗vv临临床床床床诊诊治理念和技治理念和技治理念和技治理念和技术术的演的演的演的演变变第二页，共四十二页。概概概概 念念念念vv指始指始指始指始发发于肝内胆管系于肝内胆管系于肝内胆管系于肝内胆管系统统的的的的结结石石石石vv不包括不包括不包括不包括(boku)(boku)(boku)(boku)继发继发性肝胆管性肝胆管性肝胆管性肝胆管结结石石石石vv多属于胆色素性多属于胆色素性多属于胆色素性多属于胆色素性结结石石石石 肝胆肝胆(gndn)(gndn)管结石病管结石病第三页，共四十二页。一、肝胆一、肝胆一、肝胆一、肝胆(gndn)(gndn)(gndn)(gndn)管结石的病因和基本病理改变管结石的病因和基本病理改变管结石的病因和基本病理改变管结石的病因和基本病理改变 肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石的形成与以下因素有关石的形成与以下因素有关石的形成与以下因素有关石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症胆道慢性炎症胆道慢性炎症胆道慢性炎症 细细菌感染菌感染菌感染菌感染 胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)(huchng)(huchng)(huchng)胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞 营营养不良养不良养不良养不良胆管内慢性炎症是胆管内慢性炎症是胆管内慢性炎症是胆管内慢性炎症是结结石形成的重要因素石形成的重要因素石形成的重要因素石形成的重要因素胆汁淤滞是胆汁淤滞是胆汁淤滞是胆汁淤滞是结结石形成的必要条件石形成的必要条件石形成的必要条件石形成的必要条件 第四页，共四十二页。第五页，共四十二页。1.1.1.1.结石结石结石结石(jish)(jish)(jish)(jish)呈肝内节段性分布呈肝内节段性分布呈肝内节段性分布呈肝内节段性分布肝部分肝部分(b fen)(b fen)切除术治疗肝胆管结石的理论依据切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理病理病理病理(bngl)(bngl)特特特特征征征征第六页，共四十二页。2.2.并存并存并存并存(bn cn)(bn cn)肝胆管狭窄肝胆管狭窄肝胆管狭窄肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素结石形成和复发的基本病理因素影响影响(yngxing)(yngxing)手术治疗效果的重要因素手术治疗效果的重要因素病理病理病理病理(bngl)(bngl)特特特特征征征征第七页，共四十二页。右肝萎缩右肝萎缩右肝萎缩右肝萎缩(wi su)(wi su)左肝增生左肝增生左肝增生左肝增生左肝萎缩左肝萎缩左肝萎缩左肝萎缩(wi su)(wi su)右肝增生右肝增生右肝增生右肝增生对正确判断病变部位对正确判断病变部位(bwi)(bwi)具有重要指导意义具有重要指导意义3.3.肝脏萎缩肝脏萎缩肝脏萎缩肝脏萎缩增大复合征增大复合征增大复合征增大复合征病理特征病理特征病理特征病理特征第八页，共四十二页。4.4.继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌 狭窄处胆管不典型增生狭窄处胆管不典型增生狭窄处胆管不典型增生狭窄处胆管不典型增生(zngshng)(zngshng)(zngshng)(zngshng)是胆管癌的癌前病变是胆管癌的癌前病变是胆管癌的癌前病变是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期强化了肝胆管结石早期(zoq)(zoq)治疗的重要性治疗的重要性不不典典型型(d di i n nx x n ng g)增增 生生单单 纯纯 性性增增 生生高高 分分 化化胆胆管管癌癌中中分分化化胆胆管管癌癌低低 分分 化化胆胆管管癌癌病理特征病理特征病理特征病理特征第九页，共四十二页。5.5.肝内毁损肝内毁损肝内毁损肝内毁损(hu sn)(hu sn)性病灶性病灶性病灶性病灶 肝叶或肝段萎缩肝叶或肝段萎缩肝叶或肝段萎缩肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石难以取净的多发性结石难以取净的多发性结石难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)慢性肝脓肿慢性肝脓肿慢性肝脓肿慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌病理病理病理病理(bngl)(bngl)特特特特征征征征第十页，共四十二页。二、肝胆二、肝胆(gndn)(gndn)管结石病的临床表管结石病的临床表现现 静止型：静止型：静止型：静止型：病人无明显症状病人无明显症状病人无明显症状病人无明显症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)或症状或症状或症状或症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)轻微，轻微，轻微，轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：梗阻型：梗阻型：梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸热、黄疸热、黄疸热、黄疸第十一页，共四十二页。根根根根据据据据结结石石石石在在在在肝肝肝肝内内内内的的的的分分分分布布布布、相相相相应应肝肝肝肝管管管管及及及及肝肝肝肝脏脏的的的的病病病病损损程程程程度度度度分分分分为为三三三三型：型：型：型：型：即局限型：即局限型：即局限型：即局限(jxin)(jxin)(jxin)(jxin)型型型型结结石局限于某一肝段或石局限于某一肝段或石局限于某一肝段或石局限于某一肝段或亚亚肝段肝段肝段肝段,受累肝受累肝受累肝受累肝脏脏及胆管病及胆管病及胆管病及胆管病变轻变轻微微微微.临临床表床表床表床表现现多属于静止型多属于静止型多属于静止型多属于静止型三、肝胆三、肝胆(gndn)(gndn)管结石病的分型管结石病的分型第十二页，共四十二页。型型型型：即即即即区区区区域域域域型型型型 结结石石石石沿沿沿沿肝肝肝肝内内内内胆胆胆胆管管管管树树呈呈呈呈区区区区域域域域性性性性分分分分布布布布，充充充充满满一一一一个个个个或或或或几几几几个个个个肝肝肝肝段段段段，常常常常合合合合并并并并病病病病变变区区区区段段段段肝肝肝肝管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄及及及及受受受受累累累累肝肝肝肝段段段段的的的的萎萎萎萎缩缩(wi(wi(wi(wi su)su)su)su)。临临床床床床表表表表现现可可可可为为梗阻型或胆管炎型梗阻型或胆管炎型梗阻型或胆管炎型梗阻型或胆管炎型肝胆肝胆肝胆肝胆(gndn)(gndn)管结石病的管结石病的管结石病的管结石病的分型分型分型分型第十三页，共四十二页。型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型，结结石石石石遍遍遍遍布布布布(bin(bin(bin(bin b)b)b)b)双双双双侧侧肝肝肝肝叶叶叶叶胆胆胆胆管管管管内内内内,根根根根据据据据肝肝肝肝实质实质病病病病变变情况情况情况情况,又分又分又分又分为为三个三个三个三个亚亚型：型：型：型：aaaa型：型：型：型：弥漫型不伴有弥漫型不伴有弥漫型不伴有弥漫型不伴有明显明显明显明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)的肝实质纤的肝实质纤的肝实质纤的肝实质纤维化和萎缩维化和萎缩维化和萎缩维化和萎缩肝胆肝胆肝胆肝胆(gndn)(gndn)管结石病的管结石病的管结石病的管结石病的分型分型分型分型第十四页，共四十二页。肝胆肝胆肝胆肝胆(gndn)(gndn)管结石病的分管结石病的分管结石病的分管结石病的分型型型型bbbb型型型型：弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴区区区区域域域域性性性性肝肝肝肝实实实实质质质质纤纤纤纤维维维维化化化化和和和和萎萎萎萎缩缩缩缩，通通通通常常常常(tngchng)(tngchng)(tngchng)(tngchng)合合合合并并并并萎萎萎萎缩缩缩缩肝肝肝肝脏脏脏脏区区区区段段段段主主主主肝肝肝肝管管管管的狭窄的狭窄的狭窄的狭窄第十五页，共四十二页。肝胆肝胆肝胆肝胆(gndn)(gndn)管结石病的管结石病的管结石病的管结石病的分型分型分型分型cccc型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴肝肝肝肝实实实实质质质质广广广广泛泛泛泛纤纤纤纤维维维维化化化化而而而而形形形形成成成成继继继继发发发发性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化和和和和门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有左左左左右右右右肝肝肝肝管管管管或或或或汇汇汇汇合合合合(huh)(huh)(huh)(huh)部以下胆管的严重狭窄部以下胆管的严重狭窄部以下胆管的严重狭窄部以下胆管的严重狭窄第十六页，共四十二页。四、肝胆四、肝胆(gndn)(gndn)管结石病的诊管结石病的诊断断术前应明确术前应明确术前应明确术前应明确结石分布情况结石分布情况结石分布情况结石分布情况,胆管系统病变胆管系统病变胆管系统病变胆管系统病变,肝实质的病变肝实质的病变肝实质的病变肝实质的病变B B B B超超超超是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为临床诊断的线索临床诊断的线索临床诊断的线索临床诊断的线索，但不能作为外，但不能作为外，但不能作为外，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查CTCTCTCT可全面显示可全面显示可全面显示可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与，与，与，与B B B B超联合超联合超联合超联合(linh)(linh)(linh)(linh)应用，一般提供可靠的依据应用，一般提供可靠的依据应用，一般提供可靠的依据应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCPMRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示可全面显示可全面显示可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张张张张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点的优点的优点的优点第十七页，共四十二页。胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCPERCPERCP、PTCPTCPTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为有创检，为有创检，为有创检，为有创检查，可清晰显示查，可清晰显示查，可清晰显示查，可清晰显示 “胆管树胆管树胆管树胆管树”影像，有诱发急性影像，有诱发急性影像，有诱发急性影像，有诱发急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)胆管炎的危胆管炎的危胆管炎的危胆管炎的危险险险险 当前当前当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT和和和和/或或或或MRCPMRCPMRCPMRCP为主，为主，为主，为主，ERCPERCPERCPERCP和和和和/或或或或PTCPTCPTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须ERCPERCP PTC PTC第十八页，共四十二页。五、肝胆五、肝胆(gndn)(gndn)管结石病的治疗管结石病的治疗外科外科外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)(wik)(wik)治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则去除病灶去除病灶去除病灶去除病灶取尽取尽取尽取尽结结石石石石矫矫正狭窄正狭窄正狭窄正狭窄 通通通通畅畅胆流胆流胆流胆流 防治复防治复防治复防治复发发个体化的治疗个体化的治疗(zhlio)(zhlio)方案方案第十九页，共四十二页。肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)结石病的手术方法结石病的手术方法1.1.1.1.肝胆管切开取石肝胆管切开取石肝胆管切开取石肝胆管切开取石术术2.2.2.2.肝部分肝部分肝部分肝部分(b fen)(b fen)(b fen)(b fen)切除切除切除切除术术3.3.3.3.肝肝肝肝门门部胆管狭窄修复重建部胆管狭窄修复重建部胆管狭窄修复重建部胆管狭窄修复重建术术4.4.4.4.原位肝原位肝原位肝原位肝脏脏移植移植移植移植术术常需多常需多常需多常需多术术式式式式联联用用用用 第二十页，共四十二页。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备术做准备术做准备术做准备只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄残留病灶、胆管无狭窄残留病灶、胆管无狭窄残留病灶、胆管无狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xizhi)的的的的I I I I型病例，单独肝胆管切开取型病例，单独肝胆管切开取型病例，单独肝胆管切开取型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式石有可能作为确定性手术方式石有可能作为确定性手术方式石有可能作为确定性手术方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率除肝管内结石，显著降低结石残留率除肝管内结石，显著降低结石残留率除肝管内结石，显著降低结石残留率 肝胆肝胆(gndn)管切开取管切开取石术石术第二十一页，共四十二页。肝外胆管联合肝外胆管联合肝外胆管联合肝外胆管联合(linh)(linh)(linh)(linh)肝胆管切开取石肝胆管切开取石肝胆管切开取石肝胆管切开取石法法法法 肝胆肝胆(gndn)管切开取管切开取石术石术第二十二页，共四十二页。肝切除肝切除肝切除肝切除(qich)(qich)(qich)(qich)后经肝断面胆管取后经肝断面胆管取后经肝断面胆管取后经肝断面胆管取石法石法石法石法 肝胆肝胆(gndn)管切开取管切开取石术石术第二十三页，共四十二页。经肝实质经肝实质经肝实质经肝实质(shzh)(shzh)(shzh)(shzh)肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法 肝胆肝胆(gndn)管切开取管切开取石术石术第二十四页，共四十二页。切除病变肝段以最大限度地清除含有切除病变肝段以最大限度地清除含有切除病变肝段以最大限度地清除含有切除病变肝段以最大限度地清除含有(hn yu)(hn yu)(hn yu)(hn yu)结石、狭窄及扩张胆管的结石、狭窄及扩张胆管的结石、狭窄及扩张胆管的结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括手术适应证包括手术适应证包括手术适应证包括、及及及及bbbb型肝胆管结石。需切除的区域性毁损型肝胆管结石。需切除的区域性毁损型肝胆管结石。需切除的区域性毁损型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键 肝部分肝部分(b fen)切切除术除术第二十五页，共四十二页。对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除(qich)(qich)(qich)(qich)，不应将只切除，不应将只切除，不应将只切除，不应将只切除(qich)(qich)(qich)(qich)肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式首选术式首选术式首选术式 肝部分肝部分(b fen)切切除术除术第二十六页，共四十二页。右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择位，选择位，选择位，选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)规则性右半肝、右前叶或右后叶切除规则性右半肝、右前叶或右后叶切除规则性右半肝、右前叶或右后叶切除规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分肝部分(b fen)切除术切除术第二十七页，共四十二页。右前叶肝管结石右前叶肝管结石右前叶肝管结石右前叶肝管结石(jish)(jish)并右前叶萎缩并右前叶萎缩并右前叶萎缩并右前叶萎缩右前叶切右前叶切右前叶切右前叶切除除除除 肝部分肝部分(b fen)切切除术除术第二十八页，共四十二页。右后叶结石、右后叶萎缩右后叶结石、右后叶萎缩右后叶结石、右后叶萎缩右后叶结石、右后叶萎缩(wi su)(wi su)并纤维化，右前叶并纤维化，右前叶并纤维化，右前叶并纤维化，右前叶及左内叶球型增生及左内叶球型增生及左内叶球型增生及左内叶球型增生右后叶切除右后叶切除右后叶切除右后叶切除 肝部分肝部分(b fen)切除术切除术第二十九页，共四十二页。对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流(ynli)(ynli)(ynli)(ynli)肝段萎缩的病例，肝段萎缩的病例，肝段萎缩的病例，肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除除除除 肝部分肝部分(b fen)切切除术除术第三十页，共四十二页。适适适适用用用用于于于于肝肝肝肝内内内内病病病病灶灶灶灶(bngzo)(bngzo)(bngzo)(bngzo)和和和和上上上上游游游游肝肝肝肝管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄已已已已去去去去除除除除的的的的肝肝肝肝门门门门部部部部胆胆胆胆管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄病病病病例例例例。对对对对有有有有结结结结石石石石残残残残留留留留或或或或复复复复发发发发可可可可能能能能的的的的病病病病例例例例，可可可可将将将将空空空空肠肠肠肠襻襻襻襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路 胆管狭窄成形胆管狭窄成形胆管狭窄成形胆管狭窄成形(chn xn)(chn xn)(chn xn)(chn xn)、空肠、空肠、空肠、空肠Roux-YRoux-YRoux-YRoux-Y吻合术吻合术吻合术吻合术 肝门部胆管肝门部胆管(dngun)狭窄修复重狭窄修复重建术建术第三十一页，共四十二页。适合于肝脏和胆管适合于肝脏和胆管适合于肝脏和胆管适合于肝脏和胆管(dngun)(dngun)(dngun)(dngun)系统均已发生弥漫性系统均已发生弥漫性系统均已发生弥漫性系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的不可逆损害和功能衰竭的不可逆损害和功能衰竭的不可逆损害和功能衰竭的cccc型肝胆管结石型肝胆管结石型肝胆管结石型肝胆管结石 肝移植术肝移植术第三十二页，共四十二页。术中辅助措施术中辅助措施(cush)的的应用应用术中术中术中术中B B B B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝切除切除切除切除 术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可取活体取活体取活体取活体(hu t)(hu t)组织。在镜下用取石可提高取组织。在镜下用取石可提高取组织。在镜下用取石可提高取组织。在镜下用取石可提高取石效率，降低结石残留率石效率，降低结石残留率石效率，降低结石残留率石效率，降低结石残留率第三十三页，共四十二页。术中胆道造影：对了解胆道系统有无术中胆道造影：对了解胆道系统有无术中胆道造影：对了解胆道系统有无术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管变异、避免发生胆管损伤和防治胆管变异、避免发生胆管损伤和防治胆管变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用内结石残留有重要作用内结石残留有重要作用内结石残留有重要作用物理碎石物理碎石物理碎石物理碎石(su sh)(su sh)术：对于难以直接取术：对于难以直接取术：对于难以直接取术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用液电除的大结石或嵌顿结石，可采用液电除的大结石或嵌顿结石，可采用液电除的大结石或嵌顿结石，可采用液电或激光碎石或激光碎石或激光碎石或激光碎石(su sh)(su sh)术将其击碎后取出术将其击碎后取出术将其击碎后取出术将其击碎后取出术中辅助措施术中辅助措施(cush)的应用的应用第三十四页，共四十二页。术中残留结石可于术后术中残留结石可于术后术中残留结石可于术后术中残留结石可于术后经经经经“T T T T”管窦道管窦道管窦道管窦道(du do)(du do)(du do)(du do)、胆道瘘、胆道瘘、胆道瘘、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置道或胆管空肠吻合的皮下埋置道或胆管空肠吻合的皮下埋置道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残盲襻进入胆管清除肝胆管内残盲襻进入胆管清除肝胆管内残盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石余结石余结石余结石术后残留病变术后残留病变(bngbin)处理及复发病变处理及复发病变(bngbin)的防治的防治 第三十五页，共四十二页。术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多(xdu)(xdu)(xdu)(xdu)复杂的问题复杂的问题复杂的问题复杂的问题,无论其技术难度、手术范围、手术后并无论其技术难度、手术范围、手术后并无论其技术难度、手术范围、手术后并无论其技术难度、手术范围、手术后并发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应积极而稳妥积极而稳妥积极而稳妥积极而稳妥术后残留病变处理术后残留病变处理(chl)及复发病变的防及复发病变的防治治 第三十六页，共四十二页。合并合并(hbng)肝外病变的肝外病变的处理处理 肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜的胆管下端结石。经十二指肠镜的胆管下端结石。经十二指肠镜的胆管下端结石。经十二指肠镜OddiOddiOddiOddi括约肌切开后取石只适用于括约肌切开后取石只适用于括约肌切开后取石只适用于括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，OddiOddiOddiOddi括约肌切开后易发括约肌切开后易发括约肌切开后易发括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌生返流性胆管炎，应视为禁忌生返流性胆管炎，应视为禁忌生返流性胆管炎，应视为禁忌 胆管下端胆管下端胆管下端胆管下端OddiOddiOddiOddi括约肌松弛括约肌松弛括约肌松弛括约肌松弛(sn ch)(sn ch)(sn ch)(sn ch)：合并肝外胆管结石和扩张者多：合并肝外胆管结石和扩张者多：合并肝外胆管结石和扩张者多：合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端伴有胆管下端伴有胆管下端伴有胆管下端OddiOddiOddiOddi括约肌松弛。若括约肌松弛。若括约肌松弛。若括约肌松弛。若OddiOddiOddiOddi括约肌功能丧失，造成返括约肌功能丧失，造成返括约肌功能丧失，造成返括约肌功能丧失，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术 胆管下端胆管下端胆管下端胆管下端OddiOddiOddiOddi括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠RouxRouxRouxRouxY Y Y Y吻吻吻吻合术合术合术合术第三十七页，共四十二页。选择手术方法选择手术方法(fngf)(fngf)应遵循的应遵循的准则准则 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标为主要目标为主要目标为主要目标 对于对于对于对于、型肝胆管结石，应首选规则性病变型肝胆管结石，应首选规则性病变型肝胆管结石，应首选规则性病变型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的肝段切除以达到治愈的目的肝段切除以达到治愈的目的肝段切除以达到治愈的目的 对于对于对于对于aaaa和和和和bbbb型结石常需联合多种术式和辅助型结石常需联合多种术式和辅助型结石常需联合多种术式和辅助型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证(bozhng)(bozhng)(bozhng)(bozhng)联合手术治疗效果的前提条件联合手术治疗效果的前提条件联合手术治疗效果的前提条件联合手术治疗效果的前提条件 第三十八页，共四十二页。选择手术方法应遵循选择手术方法应遵循(zn xn)(zn xn)的准的准则则 对于对于对于对于(duy)(duy)(duy)(duy)合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的cccc型型型型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的cccc型结石肝移植术是唯一有效的型结石肝移植术是唯一有效的型结石肝移植术是唯一有效的型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 胆管空肠胆管空肠胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-YRoux-YRoux-Y吻合术和胆管吻合术和胆管吻合术和胆管吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应游离空肠段吻合术的适应证应游离空肠段吻合术的适应证应游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握严格掌握严格掌握严格掌握第三十九页，共四十二页。残留结石(jish)/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆(gndn)道镜取石型II型III型abc临床(ln chun)观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝肝胆胆管管结结石石病病各各种种类类型型治治疗疗方方法法 第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结云南省第一人民医院 李兆连。胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。b型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段(q dun)主肝管的狭窄。右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除。右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生右后叶切除。适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例第四十二页，共四十二页。